[宝典]痰湿郁闭的临证感悟

[宝典]痰湿郁闭的临证感悟 痰湿郁闭的临证感悟 痰湿郁闭的临证感悟 ;extra=&page=3 最近没有整块的时间,只有抽空一段一段地写.可能前言不达后语,如果前后不太协调,也只有请大家原谅了. (一) 郁证向来有狭义与广义之分,狭义的一般理解为肝气郁积;广义的包括范围就广了,甚至有位老先生晚年的时候说,所有的病,从中医的角度看,都可以理解为郁证.而丹溪的气血痰火食湿六郁,是比较折中的,理论上好理解,临床上也好用.现在有研究丹溪学的,认为丹溪对寒郁也是阐述甚详的,所以一共是七郁.温病多可从"郁"理解和论治,可以说是对郁证理论和临床的大发展. 最近临床对痰郁和湿郁的论治有些粗浅的体会,所以写出来请大家指正. (二) 当年初随老师临床时，见老师很多处方开始就是“苏叶、藿香、荆芥、薄荷”，或者“苏叶、柴胡、荆芥、薄荷”，半年内都很难理解，不知如此有何妙用，心里经常想需要吃那么多解表药吗，但病家服药后都反馈疗效很好，真是搞的我一头雾水。后来半懂不懂地有跟师抄了很长时间处方，慢慢对老师的思想有了些了解，但毕竟自己没有在临床上如此运用过，也谈不上真的理解或认识有多深。 老师一直在学校这边和同仁堂两个地方坐诊，我只去学校这边跟老师上门诊，未去过同仁堂。老师讲过在同仁堂那边治疗过的一个病人，是武汉过来的，主要症状就是胸闷咳嗽，多年医治无效。曾服用西药18个月，因无效转而求助于中医，因家道殷实，遍寻良医，从东南然后沿海北上，最后折向西南。打听到成都前正吃某火神名医的处方，附片从200g用起，最后吃到每天700g，只吃得昏厥过数次，但是并 没有见到“药不瞑眩， 厥疾弗瘳”的效果。反而唾液与痰中皆是血。据后来老师讲，当时追问了一下是怎么发病的，据说病起于夏天感冒后，后虽感冒症状消失，而胸闷咳嗽始终不见缓解，于是才开始全国求医的历程。老师推断可能病起于风寒外束，暑湿内闭，迭经误治，导致外感虽去，而湿邪却愈闭愈紧，所以简单症状始终不能消除。于是以杏苏散为主方，配合清轻宣散之品，症状慢慢缓解，后来合用过千金苇茎汤，前后调治约两月而愈。 后来碰到另外一位老师，与他谈起这个病案，我只讲了大致症状和以前的治疗经过，这位老师笑着说:“呵呵，这个要先宣散。”所以有时候不能不让人感慨中医是很精准的学科，很多时候对成熟的医家来说，某一个具体的病例的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 真是唯一的，当然具体处方可能风格是千差万别的，但用药方向可能是一致的。 很多药5-10g就差不多了,藿香淡豉这些15g左右,连翘常用5,6g.轻清疏透,重了意义也不大.一般认为宣散的药重了,容易多走中焦而少走上焦了. (三) 上面是一个典型痰湿郁闭的医案,初起可能芳香宣透即可愈,不知道西医是如何治疗的.湿邪闭郁于清旷之区,所以胸闷,湿郁于肺,所以咳嗽.湿郁久则化痰,这也是甘露消毒丹中用贝母、菖蒲的道理. "郁者,当发越而后不得发越",语出《金匮钩玄》的这句话提示郁闭,是属于机体不能正常"发越"所导致的证候.机体不能正常"发越",就需要利用治疗手段,使其能正常"发越".而湿邪为主的郁闭,轻宣芳透是重要的手段,"治湿不利小便,非其治也"一句不能看得太死了,用的合适就可以了;以痰为主的郁闭,得以化痰和调理气机为主,是否需要健脾化痰要灵活把握. 湿邪为病,脉无定体,湿邪郁闭,也不一定脉沉,一般认为火郁者,脉沉而躁数,而湿邪郁闭,是可以见浮脉的.比如前段时间,小孩多见疱疹性咽峡炎发烧,动则到四十度或以上,脉可见浮滑而数,而全身肌肤干燥,无汗.舌苔多白腻,乏津液.我认为是湿邪闭郁于内,不能发越而发 热,治以甘露消毒丹合蝉衣、僵蚕、姜黄、杏仁,一般四十度或以上的,两三剂可退烧,三十九度的,一剂能退烧.一般要退烧时,会全身微微出汗,然后体温降至正常,即所谓"正汗". 其他人的经验,也有用白虎加苍术汤的,应该疗效也很好,可惜我没试过. (四) 湿郁和痰郁常相兼为患,所以合并在一块来说,在一些内伤杂病里表现特别明显.最近一直在治疗一例类风关患者,女,35岁,病史有八年,其治疗过程极为曲折.八年前刚发病时,某医生以大剂附子温阳治疗,症状逐渐缓解,后因考虑生小孩,转至另一医生,以补肝肾通络为主治疗,后来症状基本消失,生小孩后,调摄失当,又开始出现晨僵、疼痛、肿胀症状,服用补肝肾通络为治的处方效果不显,又请另外一位医生治疗,该医治以化痰为主,佐以活血健脾,症状逐步缓解.后地震,在外边住帐篷数日,症状急剧加重,不得已,开始吃激素,服用强的松一年余,配合中药,今年夏天逐渐将激素撤完.症见:大渴,大汗出,小关节疼痛肿胀,大便稀,小便每次量少,月经延后,每次月经量少,行经一般两天,舌淡苔腻,中后尤甚,舌尖红,六脉几无.常规治疗方法,包括别人用过的,我用过的,这个的经验那个的经验基本也试遍了,仍然看不到明显效果.最后只剩一条道了,就是自己来认真思索,仔细辨证,以图一效.大热大渴象阳明经证,舌腻可加苍术,舌淡久病可加人参,舌尖红考虑用连翘轻宣上焦郁热,再稍加桂枝温通,且走四肢.两剂后口干渴大减,疼痛肿胀缓解不著,而增胸闷的症状.考虑虽是久病,有肝肾亏虚或脾肾阳虚之证,但在虚证上面,必有极重之痰湿郁闭和瘀血阻滞,当先去其郁,后再图其本,以三仁汤去滑石加连翘、丝瓜络、芦根、白芥子、僵蚕、制南星、丹参、鸡血藤等,一周后疼痛肿胀大减,胸闷消失,小便量可,大便不稀但仍不成型,最可喜者,脉已出,是滑脉,中取可得,沉取无力.乃转为二术二陈汤加连翘、丝瓜络、芦根、白芥子、僵蚕、制南星、丹参、鸡血藤等,数剂后口干又增加,乃仍用回三仁汤加味,其间偶尔合过指迷茯苓丸.后来基本就是三仁汤吃四五剂,二术二陈汤吃两三剂,一个多月以后,症状去除很多,原来上班从家到 办公室需走半小时,现在只需十五分钟,原来不能拧开矿泉水瓶,现在已能拧开,月经变为四天,每天的量都比以前的多.治疗基本已入坦途,后面随证治疗应该就可以了. 此例患者的治疗让我感悟甚多:一、有郁闭者必先开其郁闭,否则其他治疗基本都是雪上加霜;二、开郁应选轻清疏透的方药;三、自己独立思考,仔细辨证很重要;四、别人的经验没掌握和使用出自己的体会前,还是别人的东西,不能盲从;五、最后也是最废话的一句,中医的疗效还是来自于辨证. (五) 说一点题外话,个人觉得激素的副作用,除了传统的伤阴说外,还有使郁闭加重的副作用,上例服用激素一年后,脉几乎摸不到,后开其痰湿之郁,而脉乃出.而执于伤阴之说,鲜不误事.所以判定激素的副作用,还是应以辨证的眼光来看待.四川地势卑下,夹湿是最常见的,而激素服用日久,湿气闭郁是存在的.近日家父回老家办事归来,告之一邻居哮喘发作,仆地后家属急送医院,很快即过世.该邻居女性,四十余,二十岁出头因淋雨后发烧,咳喘,后烧退,咳减,而哮喘始终不愈,共吃激素二十余年.其间也曾吃过中药,均为治喘套方,两年前也曾找我看过,舌脉现在没多少印象了,给开的健脾化痰佐以定喘的处方,初服有小效,三五付药后即看不到效果,后来虽然调整过几次处方,仍然是似效非效,最后就仍然去吃激素去了.此邻居有口干多饮多汗的症状,下雨前发作加重,下雨时症状平稳,雨欲停时又有加重.平时走近即可闻其痰鸣音.现在想来,此患者肺胃上可能痰湿也闭得很紧,可能需要先宣开中上焦后再健脾补肾化痰,或可有治.而人已逝,法无可施,医生的学识与临床水平不迅速提高,就会留下很多无法弥补的遗憾. (六) 还治疗过一个类风关,丁XX,女,73岁,是亲戚的朋友的母亲,每次亲戚开车从外地带这位老太太来我家里看病.头晕,纳差,呕恶感,晨僵,小关节痛,解大便感觉困难,乏力,不耐多行路.检查结果是类风关,头 部神经细胞还有点什么病变(具体记不太清了),检查的医生认为头晕,呕恶与此病变有关系.患者体丰,舌除了稍微有点胖其他无明显异常,脉大而弦劲.第一次来要求先解决吃饮食和呕恶感的问题,就我治疗而言,也考虑先从调脾胃开始治疗.以小柴胡合黄连温胆汤加减,不数剂即纳增,呕恶感消失,头晕减.后治疗类风关症状,以补肝肾之方予之,不数剂即烦躁,纳差,头晕又起,疼痛亦加重.乃知道此病刚开始绝无补益之道理.首方有效是照顾到了痰郁这一病理基础,而次方补肝肾则加重了痰郁,除痰郁这一主要矛盾外,还要考虑夹湿夹瘀,而大便困难,可以考虑釜底抽薪,其脉大,攻伐数剂才能真正实现邪去正安,于是以指迷茯苓丸为主方,合以丹溪之上中下通用痛风方.数剂后其子女即来电话告之,疼痛大减,其他症状也缓解.后又来看过一次,右寸脉已收敛,其余脉也减小,但仍比正常脉大,乃小芒硝、胆草之量继续服用.最近又来电话,云症状又减,问如何调整处方,考虑上次右寸已趋向正常,又多吃了这么多剂,而疲乏的感觉无缓解,嘱加黄芪30g进去继续服用.并叮嘱如条件 许可 商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可 ,可再来看一次,然后等国庆放假我回去再换一次处方. 最近经常碰到一些老年人而脉大或弦滑有力的,除了极少数确实需要补益的,大多需要从实证论治,而所谓的实证,大多都是痰、湿或瘀,郁久而有化热的趋势,如不祛除其病理产物而想当然的认为高年之体需补益,迅速就会加重病情. 赵绍琴老治疗类风湿关节炎也是从痰论治，方用五子涤痰汤加减。 我认为对于痰湿郁闭一证以小柴胡 二陈汤三仁汤三方化裁效果很好。本人素脾虚痰盛前段时间因长时间下雨而引发感冒。以此三方化裁具体方剂为:太子参15、柴胡20、藿香15、佩兰15、香薷10、大败毒15、扁豆20、白蔻6、杏仁10、生玉米20、半夏12、陈皮10、川朴10、黄芩10、甘草6结果服一煎即愈。其实这种痰湿郁闭证现在是一种普遍现象。现在的人大部分认为西医治病比中医快。感冒后首选西医，先是自己服一些感冒药若不愈再请医生挂吊瓶，折腾 三四天后，感冒症状基本消除，但咳嗽痰多的症状消除不了。再问医生回答是肺部炎症没有完全消除继续服消炎药。结果越服越严重。这是为什么呢,原来大量的抗菌消炎药不仅杀灭了感冒病毒同时也损伤了人体的正气，使人体正常的津液运行不畅形成痰湿阻滞肺窍，从而出现咳嗽痰多的症状。尤其是小儿长期这样下去往往会发展成哮喘。对于这种病的治疗用中药理气化痰，燥湿键脾才是正治。此三方化裁不仅能有效的消除病理产物，还能大大地提高人体的免疫能力。这是中医的优势，我们应该消除偏见重视中医中药，让中医为人类的健康发挥其应有的作用。 郁证在古代谓之:郁:,其涵义主要有以下几种,(1)《说文解字》解释为::木丛生者:;(2)《周礼》注为::声不舒扬:;(3)《左传》注为::郁滞也.:《诗经?秦风》传曰::郁积也:,疏为::郁积而茂盛.:《书经》疏为::愤结积聚之意:;(4)王冰将:郁:注为::奔迫也:;(5)在《备急千金要方》治:郁肉湿脯毒:方引张文仲之语云::肉闭在密器中经宿者为郁肉.: 由此可见郁是有边际的,郁有受遏制的意思. (七) 口腔异味是一个常见的症状，包括自觉症状与他觉症状，历代医家和近现代名家论之甚详，具体可参看张声生先生所编《专科专病名医临证经验丛书?脾胃病》，恕不一一赘述。在此只谈一下我临床常见的情况，一种是实证，湿热郁于肺胃，而无脾虚症状，可见舌淡红或红，苔多见薄白腻或薄黄腻，脉偏数，这种情况宣散为主即可，亦可稍佐清利。若专事清利，也能很快见效，但是可能出现冰伏上焦湿热的问题，也有药过病所的问题，还有就是将简单问题复杂化了，与“治上焦如羽，非轻不举”之旨相悖。还有一种情况，是有明显脾虚症状，如舌淡苔白腻或舌苔黄白相兼而腻，脉细缓或细数，或浮细而软即濡脉，大便稀或不成型，或一日数次大便，而见口腔异味。这是典型的脾虚夹有湿邪郁闭，且湿邪郁闭有化热趋势。这种情况治以清利显然是不对的，如为去掉口腔异味这点小症状而伤中焦脾阳，是不对的。 可以以砂半理中汤或六君子汤基础上加宣散之品，如在苏叶、藿香、佩兰、柴胡、荆芥、薄荷、淡豉、连翘中选数味即可。如大便解来不爽快，可稍佐香连丸，黄连用3、4g足矣。 口腔明显感觉有辛、甘、酸、苦、咸味道的，前人结合脏腑辨证的经验是很对的，可以参考。但是如果辨证兼有湿郁于中上二焦，宣散芳透始终是需要考虑的重要方法。 (八) 最近治疗一例带状疱疹后遗神经痛患者姜XX，女，55岁，平素低血压，体质差，数月前行胆结石手术，术后不久左脸、颈处发带状疱疹，经输液带状疱疹消失，遗留黑色色素沉着，原长疱疹处痛痒，触之益甚，近日精神压力大增，头昏头痛，晚上因疼痛而失眠，口苦，乏力，大便一日两次，不太成型。其子女学中医，告我脉两手均弦滑数，左大于右，舌暗苔薄白腻，求我能短信传方给予治疗。因未见患者本人，只能按常规给予活血通络治疗。数日后告诉我疼痛有加重趋势，头晕也更明显，但是色素沉着处似乎颜色变浅。我急告之，需当面诊断方可。9月15日患者到我处治疗，舌淡白，暗不明显，苔白腻中后尤甚，脉弦滑数，右大于左，考虑痰湿饮郁闭于内，有化热化风趋势，就素体和大便情况而言，有脾阳虚的症状，以小柴胡汤、理中汤、泽泻汤、黄连温胆汤合方化裁，兼以平肝，药用柴胡10g、黄芩6g、黄连4g、陈皮10g、法夏12g、茯苓15g、枳实10g、竹茹10g、白参10g、白术15g、干姜5g、泽泻30g、钩藤15g、刺力15g、丹参20g.3剂后电话告我疼痛大减，头昏也大减，口苦亦减，大便成型，一日一解，精神可，睡眠佳。昨日复诊，脉弦滑数象均减，左偏弦细，舌腻稍减，痒减的程度没有疼痛头昏缓解的程度大，从脉象 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，患者有血虚的情况存在，思之再三，原方加胆星、天竺黄各10g，蝉衣6g，再服用3剂后在化痰热健脾基础上仿当归饮子方意加味。 此例患者素体脾虚痰郁，胆结石术后和患带状疱疹后，痰郁化热化风，首次误治，导致痰热化风趋势更明显，虽活血通络是此类患者的常规治法，但因本人经验不够丰富，险些铸成大错。痰湿郁闭，必以化痰 去湿为主，不消除病因，其他治法再怎么高妙，也是不解决问题的。所谓“必伏其所主，而先其所因”就是这个道理吧。 郁证范围是很广，很多病常规方法都用尽了，还没有看到明显效果，多半没有最初就开透郁闭。陈修园医案中很多都是失治误治案，陈氏多半接手就以开透郁结为治。 董红昌 实在不错，很久没有看到过像样的帖子了。 痰湿为病，病在痰湿不能经由三焦，化水而去。故其治也不离三焦，上则芳香宣化，中则苦辛燥通行，下则淡渗利湿，兼以导滞通府。 其涉及的病症很多，如在上的眼睛昏蒙，鼻渊，口疮、口臭，在外的痤疮，黄疸等等，都可从痰湿论治。年初我曾治疗一例肾病综合征的患者，其历经两年，中西医求治不敢稍停，西医不必说，所遇中医中不乏声名显赫之辈，然皆越治越重。我见之时，正医院拒收，依床待命，其治无非轻清宣上，肺气平则水道自通，次则凉血解郁，肝肾无热，自复其固摄之能，最后行以补法收功。服药两旬证以全消，然尿蛋白不减，补药渐投，现几已痊也。 (九) 最近重新翻阅以前跟老师抄方的笔记,现摘录数案,供朋友们参考,作为本文的结尾. (1) 钟X,女,22岁,月经最近数月2--3月方来一次,舌红,尖甚,苔白腻,脉细缓. 桂枝15 茯苓10 猪苓10 泽泻10 苍术15 厚朴5 青皮5 藿香15 小茴10 干姜5 苏叶10 荆芥5 柴胡5 薄荷5 桔梗10 (2) 徐XX,女,23, 习惯性便秘,舌淡红略胖,苔薄白腻,脉细缓. 柴胡10 法夏15 白参5 小茴10 青皮5 白术15 苏叶10 川芎5 桔梗10 杏仁15 (3) 魏XX,女,56,服前方肾气丸加减尿频量少,脉细数,舌可. 柴胡10 苏叶10 荆芥5 薄荷5 桔梗10 杏仁15 白参10 白术15 干姜10 藿香15 厚朴5 肉桂2 (4) 吴X,女,28,大便4天一行,耳鸣,腰痛,舌中苔略黄,脉滑数 苏叶10 荆芥5 薄荷5 桔梗10 杏仁15 大力15 苡仁15 佩兰15 藿香15 白蔻15 淡豉15 川芎5 (5) 陈XX,女,3,尿频尿少,指纹紫,抵气关.肺热郁闭. 柴胡5 苏叶5 荆芥5 薄荷5 桔梗10 鱼腥草10 瞿麦5 台乌5 茯苓15 冬瓜仁10 (6) 陈X,男,37, 小腹间歇性痛,肚脐上下隐痛如堵,舌红苔厚腻,脉弦数.肠道气滞. 连翘10 藿香15 佩兰15 白蔻15 苏叶10 柴胡10 荆芥10 茵陈15 石菖蒲5 桔梗10 杏仁15 厚朴5 (7) 钟XX,男,25,舌淡胖暗苔水滑,头皮上长疹子,头皮热,便可. 羌活5 防风5 荆芥10 川芎5 厚朴10 茯苓15 僵蚕10 蝉衣5 桂枝10 猪苓15 白术15 干姜5 (8) 赵X,女,25,满脸痤痱,咳嗽,上次处方柴平汤加减,舌淡红,苔中 后腻,黄白相兼略干,脉细略紧. 苏叶10 前胡10 荆芥10 薄荷10 桔梗10 杏仁15 藿香15 白蔻15 白参5 生白术15 干姜5 肉桂1 淡豉15 蝉衣5 厚朴5 肺脏之病,见脉滑口干,老师一般会考虑合用千金苇茎汤.对肺脏久病,如支扩,肺癌,肺上陈旧性感染灶,见脉滑口干,老师使用更频繁.记得有位师妹,肺上有一陈旧性感染灶(具体原因记不得了),经常咯血,一直以补土生金法合千金苇茎汤,如铁杵磨针般的慢慢服药,现在状况很好. 本文来自: 华夏中医论坛() 详细文章参考:;extra=&page=4