病历质量月评价
表
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______月份______科
编号
项目
质量要求
扣分
标准
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住院号
住院号
住院号
住院号
住院号
扣分
扣分
扣分
扣分
扣分
1
基本要求
（10分）
不能摹仿他人、代替他人签名
-10分
不能越级
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
写各种医疗文书
-10分
2
病历书写
（15分）
首次病程记录是否当日当班完成
-10分
入院记录是否在病人入院后24小时内完成
-10分
重要检查结果病程中有记录及分析
-5分
手术、有创诊疗操作和输血应当天有记录
-5分
记录及书写规范
-5分
是否按要求及时打印并签名
-5分
3
三级查房
（10分）
上级医师在48小时内进行查房并有记录，签名及时
-5分
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
-5分
是否书写副主任医师/主任医师/科主任查房记录（≥1次/周）
-5分
4
疑难病例
（10分）
急危重疑难患者应有讨论
-10分
抢救记录6小时内完成
-5分
5
抗生素应用（10分）
分级原则
-5分
合理用药
-5分
6
诊疗技术
（5分）
特殊诊疗技术授权是否符合要求
-5分
7
知情同意
(10分）
记录完整无缺失
-5分
符合
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
-5分
8
手术病历
20
符合医师、手术分级规范
-10分
符合围手术期规范
-5分
术前讨论、术前小结完整
-5分
9
辅助检查
(10分）
检查及时、检查合理
-5分
报告单回收及时、黏贴排序规范
-5分
10
其它情况
11
得分
单项目不得负分，无检查项目不扣分。
丙级病历直接写丙级！！！
质检者签名： （反馈后）科主任签名：
浙公网安备 33021202002483