内镜甲状腺切除术的动物实验研究

内镜甲状腺切除术的动物实验研究 上海第二医科大学 硕士学位论文 内镜甲状腺切除术的动物实验研究 姓名:董峰 申请学位级别:硕士 专业:外科学(普外) 指导教师:郑民华 2003.5.1内镜甲状腺切除术的动物实验研究 内镜甲状腺切除术的动物实验研究 中文摘要 【研究目的】: ,观察研究建立手术操作空间时不同的充气压力对实验动 物的生理和病理生理的影响,为选择合适的充气压力提供理论 依据; ,通过动物实验了解内镜甲状腺切除术的基本技术,如操作空 间的建立,甲状腺的切除,标本的取处等,为进一步向临床推广运用 提供借鉴。 【材料和方法】 .选择头中国小型猪为研究对象,平均体重.公斤。头 为预实验。 头随机分为组,建立颈前操作空间时分别采用、 、充气压力进行内镜甲状腺切除术。实验中监测 实验动物心率、呼吸频率、、、、在术前、术中、 和术后的变化。其他的监测指标包括:手术时间、流量、 流速、出血情况术中,术后出血量、皮下气肿范围及消褪时间、实验 动物术后恢复情况、操作空间满意度。应用.软件包进行数据分析,计 量资料用方差分析? 和,计数资料用‖检验,.有 差异,.差异有显著性。 .内镜甲状腺切除术方法:行静脉麻醉,气管插管供氧,维持气道 通畅。仰卧位,头自然后仰,保持颈前皮肤松弛。于一侧第一肋骨中 点下方一横指处作一横行~.切口,钝性分离后放置 套管, 套管荷包缝合固定,防止漏气和套管滑脱。分别以、、 维持皮瓣下压力,置入度腹腔镜,用镜头钝性分离扩大操 作空间。在双侧胸头肌前缘中下/,各放置套管。换用度 内镜甲状腺切除术的动物实验研究 腹腔镜。用分离剪和超声刀分离甲状腺周围疏松间隙并处理血管。标 本切除后经 套管切口处取出,并将标本送病理检查以证实。切 口不放置引流,便在于术后处死实验动物观察统计手术创面的出血 量。 【结果】 .实验中无动物因手术死亡。通过头猪的预实验熟悉了猪的颈部 解剖特点。头猪平均手术时间.士.,组.士., 组.土.,组.:..,有差异。心率变化: 组无明显差异.,、二组心率加快有显著性差异., 组间方差分析比较,术中以后的心率变化差异有显著性,说明 随压力增高,心率加快明显。呼吸频率变化:组无显差异., 、二组呼吸频率加快有差异.,组间方差分析比较,术中 以后的呼吸频率差异有显著性,说明随压力增高,呼吸频率加 快越明显。变化:组无差异.,、组降低差异 有显著性.,组间方差分析比较,术中以后的差异 有显著性,说明随压力增高,下降越明显。变化:组无差 异.,、组降低差异有显著性.,组间方 差分析比较,术中以后的差异有显著性,说明随压力增 高,下降越明显。变化:、二组无差异., ., ,组间方差分析 组升高差异有显著性 比较,术中以后的差异有显著性,说明随压力增高, 上升越明显。变化:组无差异.,.,、 二组负值增大差异有显著性.,组间方差分析比较,术 中以后的差异性,说明随压力增高,负值增大越明显。 .其他监测指标结果 ?平均流量:组.士.,组.:.,组.士. .。?平均流速:组.士./,组.士./, 组.士./.。?皮下气肿范围:组度头,度是镜甲摭艨蠕除幂黔动物蜜验谚究 头,缀度头,度头,组度头,度头‖检验.。 ?皮下气瓣清褪时闻:组.,,、对,缓.。小对,经 .士.小时.。?术中平均出血堂:组.,组., , 组, .。术后手术野积血量:组.雌,组. 缝. 毽芹.。?寒慧恢复绩况:零矮殇恢复正常饮东饮食、活动, 嚎叫正常。?操作空间满意度实骏者主观判定:组,组,组 。 【结论】 内镳甲状腺切除术有良好的发展前景,美容效果十分显著。通过 套耪实验发嚣建立颈前手术撩作空闯时袋瘸较低的充气压力维 持?较为合适和安全,对机体无明显不良影响,搽于 手术操作空间暴露较好,手术操作时间较短,更适宜用以维 持搡俸窆闻。丽拜寸经龟实验对内镜译袄菰切除术的操律方法有了基本 了解,为该技术的临床应用撮供了技术保证和支持。 关键词;肉镜掌状稼切除术微剖舟科猿 堕壁坚望塑堕查塑垫塑壅堕婴壅???? 【】. , .. , , .. ., ... ,,, :,, , , . , ,,, , ?,? , ? . : , ? ,, ?,:? ... , , . , , 一 , .,, , ./ ,? , . . ., 内镜甲状腺切除术的动物实验研究. , . , . .?.. . .. , ., ., . ..? , ,., ? ,. . .?. : .?./; : .?. .?. .?, .?.//;/ .? :/,/,/, .. .? ,: .?., .?.,...? :?..;?. ?.; ?. ?.,护....?:, . : , 抖. ,, . . :? , . , . 内镜甲状腺切除术的动物实验研究 前 言 长期以来,外科手术是治疗甲状腺、甲状旁腺肿块和甲状旁腺 功能亢进的常规及主要方法。其中甲状腺切除术最早可追述到多 和 先后对 年以前。早在世纪初, 甲状腺肿大引起的甲状腺功能亢进进行了报道,当时甲状腺外科手术 仅仅运用于生命垂危的患者。根据早期的文献记载, 世纪上叶甲 状腺手术的死亡率高达%。以至于法国医学会在 年宣布禁止 进行甲状腺手术【引。 世纪后叶外科学和外科手术技术的巨大的变革推动了甲状 腺外科治疗的发展。 世纪年代,成功地进行了首例甲 状腺切除手术。在此以后地年里,泊尔尼大学外科的 ?教授共做了多例甲状腺切除术,手术死亡率 下降至. %,由此而成为甲状腺外科发展的先驱,奠定了甲状腺外 科治疗的基础获得了 年诺贝尔奖?。 相反,对于甲状旁腺疾病诊疗的研究开展较晚。 年 曲描述了一种特征性的骨骼纤维囊性病变,后来被证实 是由甲状旁腺功能亢进所致。年在研究 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 中首先提 出了此种骨病与甲状旁腺腺瘤有关的假设。于 年阐述了甲状旁腺原发性病变可引起骨骼的继发性病变。年后, 在为一位腿骨骨折的患者切除肿大的甲状旁腺后,证实了上述 的假设。首例甲状旁腺探查术于 年在美国马萨诸塞洲总医院进 行。第~例成功的甲状旁腺切除术于年在圣路易斯安那洲的 医院实行。年第一次为肾性甲状旁腺功能亢进患者进行 了甲状旁腺部分切除术。 充分全面认识甲状腺、甲状旁腺的解剖和病理变化是安全进 行甲状腺、甲状旁腺外科手术的关键。而外科手术技巧和手术器械的 发展也是至关重要的。多年以来,甲状腺、甲状旁腺手术方法变 内镜甲状腺切除术的动物实验研究 化甚小,时代的手术方法延续至今,安全性、有效性毋庸质 疑。然而,由于颈部手术切口位于人体的暴露部位,明显的手术疤痕 严重影响了美观。尤其对于发病率较高的女性患者,这一缺点往往阻 碍了他们正确及时的选择外科治疗。 年法国外科医生在用腹腔镜治疗妇科疾病 的同时给该患者做了病变胆囊切除手术获得成功。年月巴黎 的 在开展猪的腹腔镜胆囊切除手术实验基础上也应用于临床, 其结果在法国首先发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 并在年月美国消化内镜医师协会的年 会上放映了手术录像,一举轰动了世界。它首先震动了美国外科界, 并逐步发展至全世界,兴起了腹腔镜胆囊切除术的热潮。十余年里, 在医学科技飞速进步的推动下,医务工作者们创新、探索的努力下, 腹腔镜手术范围已由当初的在固有腔隙中进行发展到可施行任何人 体部位的手术。微创外科的理念逐步渗透到临床医学的各个领域中, 创伤小,恢复快,住院时间短,手术疤痕细微等优点深受病家的欢迎。 年月曰,美国的【】医生耗时小时成功进 行了首例内镜甲状旁腺切除术。在此之前,报道了通过胸腔镜 进行纵隔内异位甲状旁腺切除术。年报道了首例内镜 甲状腺切除术。目前,世界上己由多个微创外科医学中心开展了内镜 甲状腺、甲状旁腺切除术。内镜甲状腺切除术的手术技术难度比内镜 甲状旁腺手术更高【,这是由于%的甲状旁腺功能亢进是由甲状旁 腺单发的良性腺瘤所引起,只要术前定位准确结合术中动态测定 的下降情况,在内镜手术较小的操作空间中无须进行双侧甲状旁腺的 探查,这样大大降低了手术野出血,喉返神经、喉上神经外侧支损伤 的可能”?。反之,在内镜进行甲状腺腺叶的切除术中,不仅损伤上述 神经的几率大大增高,而且术中手术叶野的出血量较大,有时更因肿 块为多发性或体积较大使手术的难度增大。所以关于内镜甲状旁腺切 除术的文献报道比内镜甲状腺切除术的多,在临床应用中前者的手术 适应证较宽,开展范围较广。 内镜甲状腺、甲状旁腺切除术最早在欧美国家开展起来。根据内镜甲状腺切 除术的动物实验研究”, 等在该手术的诸多方面作了大量 文献报道, 的科研研究。年月新加坡国际内镜外科会议上介绍 了胸壁径路法内镜甲状腺切除术,同年日本学者. 等介绍了 腋窝径路法内镜甲状腺切除术。在亚洲,日本、新加坡、台湾等国家 地区开展此项技术较早,我国在年有文献对此进行了介绍。 年年国内仇明”等开展并发表文献介绍了胸壁径路法内镜甲 状腺切除术。 目前,内镜甲状腺、甲状旁腺切除术作为一项微创外科新技术 已在内分泌外科中确立了重要的地位。但是,针对手术径路的选择、 手术操作空间的建立、充气对机体病理生理的影响、手术适应证 的掌握、术中及术后特异性并发症的有效处理以及手术操作器械的合 理选择的诸多问题,专家学者们亦有不同的见地主张【 。内镜甲欹艨韬豫术 的动躲安赣磷究 内镜甲状骤切除术酶动物实验研究 本实验通避观察研究整立手术操作空间时不间充气对实验 动物的生理和病理生理的影响,为选择合适的充气压力提供理 论依撰:同时透过动锈实验了鼹内镜甲状艨切除本豹基卒技术,舞操 作空阍静建立,甲状腺的饶除,标本的取处等,为避一步商稿床推广 运用提供借鉴。 材料和方法 一.实验对象 。实验动物的选择 本实验选耩中麓小型猪为研究对象。这是由予猪在解帮学帮生理 学方面与人有许多相似之处,比如体重、体温、心率等基本生理指标, 血液生化指标以及脏器大小与人极为相似。以中国小型猪进行肉镜甲 获藤切除零静动秘实验是较含透的。 .实验动物样本数: 该安验共选用头中国小型实验猪,体重在。.公斤之阚, 平驽髂蓬.公厅,罐雄不疆。由上海帘瑞金医院外科实验室撬供。 该实验疯专职人员负责实验动物的饲养,术前准备、麻醉复苏及处死 等工作。为了初步熬悉猪的颈部解剖特点,尤其是猪始甲状腺解溅位 置,髑瀚盘管糖经分布走向,敞预实验选溺头猪遴行内镜甲状躲除 术,以使后续实验中各项实验手术指标及实验效果达到一个较为稳定 的状态。另 头猿鼹敷动物安验研究。 二.实验漫计方寨内镜甲状腺切除术的动物实验研究 内镜甲状腺、甲状旁腺切除术作为一项微创外科的新兴技术是在 长期的常规手术和胸腹腔镜手术的基础上 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 、创新、研究发展而来, 该手术操作过程中诸多问题的解决往往需要借鉴其他微创外科手术, 如建立手术操作空间的方法,合适充气压力的选择,如何安全 有效地切除病灶组织等问题。本实验主要进行内镜甲状腺、甲状旁腺 切除术的基础研究,探讨建立内镜颈部手术操作空间的合适充 气压力。 首先,选择充气法建立手术操作空间的理由如下:自腹腔镜 手术技术开展以来,气体充入腹腔建立操作空间可获得良好的视野便 于器械的操作。理想的气体应该是无毒、对人体生理干扰小、在血液 中易溶解、无色、且不易燃。人们曾先后尝试使用空气、氧化亚氨、 氦气、氩气和建立气腹。经大量的实验室、临床研究发现, 是建立和维持操作空间最合适的充气气体。虽然对机体会引起多 种不良反应,但研究证明表明合适的充气压力对机体的病理生 理影响较小。 其次,由于颈部空间狭小不同于胸腹腔,用充气建立操作空 间时并不能采用常规的腹腔镜气腹压力一一 。在进行 首例内镜甲状旁腺切除术时,曾采用 的充气压力,术 后患者出现广泛的皮下气肿和唾液分泌过度等并发症。等在狗 的动物实验中发现,用 以上的充气压力会造成实验动 物心率失常,呼吸急促,氧饱和度下将和广泛的皮下气肿。目前应用 充气法建立颈部操作空间的外科医生大多主张低于 的 充气压力,但实际手术中所应用的具体压力又各不相同见表一宣塑鲨壁塑堕 查壁垫塑壅鉴堑窭?? 内镜甲状腺、甲状旁腺切除术 在低压充气的原则下,不同的压力建立的操作空间情况、对 机体生理的影响有所差别。为了选择较为合适的充气压力,本 实验选取、、种不同的充气压力进行内镜甲状腺切 除术。 头中国小型猪随机分成组,分别采用不同的充气压 力:组、组、组进行内镜甲 , 状腺切除术三组实验猪的平均体重分别为:组. 。三组实验猪的体重无显著性 组.士.,组.士. 差异。将获得的实验监测指标进行统计学比较,分析出合适的 充气压力。设计模式为图: ? 图 为 头实验中国小型猪,表示随机分配入组,表示 压力组,表示压力组,表示压力组,表示手术 过程,表示实验监测指标,为统计学比较。 三.实验地点: 上海市第二医科大学附属瑞金医院外科动物实验室。 四.实验器械 . 内镜手术器械:. 内镜主机:内镜光源: ?? 气腹机: / . 监视器: 内镜甲状腺切除术的动物实验研究 超声切割止血刀由强生国际医疗器械公司提供:和套管, 内镜手术操作器械:包括度和度内镜, 一次性钛夹。 腹腔镜无创伤抓钳、剪刀、分离钳、和 . 其他实验器械和设备: 常规外科手术器械;血气分析仪自动血气分析仪;麻 醉用药、气管插管、呼吸机。 五.实验监测指标: 采用充气法建立操作空间进行内镜甲状腺术可能会造成心肺 功能异常,血液酸碱平衡紊乱等病理生理改变。本实验以此为根据对 下列指标进行监测: .生理指标 充气建立操作空间将增加颈部皮瓣下的压力,极易延皮 瓣下疏松间隙向颈胸部扩散和增加机体吸收从而造成皮下气肿、气 胸、纵隔气肿,甚至气体栓塞。由于这些并发症会导致心肺功能异常。 实验中监测实验动物的心率、呼吸频率变化。 .血液酸碱平衡指标 以作为充气气体建立操作空间会引起高碳酸血症,其主要因 素有:充气压力。麻醉导致的低通气状态。皮下气肿 和气胸。手术时间长短。心肺功能状态。实验中监测动脉血气 分析的改变: 血液酸碱度、动脉血氧化碳分压、动脉 血氧分压、碱剩余;皮下气肿捻发音范围和程度。 .手术创伤监测指标 内镜甲状腺、甲状旁腺切除术和传统的甲状腺、甲状旁腺切除术~ 样会出现出血、喉返神经损伤、喉上神经外侧支损伤、甲状旁腺机能 减退的特异性并发症。本实验通过观察实验动物术后颈部手术野是否 存在肿胀,术后猪的嚎叫情况以及实验动物处死后颈部手术野的积血 量,粗略的对上述并发症进行评估。 . 其他实验监测指标内镜甲状腺切除术的动物实验研究 包括实验手术时间,充气量、流速,在不同充气压 力下建立的手术操作空间满意程度。 实验监测指标表二 衣一 生理和病理生理指标 其他监测指标 心率 流量 呼吸频率 流速/ 酸碱度 手术时间 操作空间满意度 动脉氧分压 动脉二氧化碳分压 出血情况术中,术后出血量 碱剩余 皮下气肿范围及消褪时间 实验动物术后恢复情况 六.统计学处理 应用 .软件包进行数据分析 .计数资料用‖检验。 .计量资料用方差分析? 和。 .‘.认为差异,.认为差异有显著性。 七. 动物实验方法 一术前准备 .术前小时给实验动物禁食、禁水。 .麻醉后给实验动物颈胸部剃毛,手术野皮肤常规消毒 二麻醉方法 由于本实验中各头猪的体重无明显差异,所以实验个体采用相同 的麻醉剂量。首先,经静脉注射阿托品.和氯胺酮.进行诱 导麻醉。然后,静脉注射.%戊巴比妥进行全身麻醉。最后, 辅以号气管插管建立人工气道,并用呼吸机进行辅助呼吸直至手术 结束。 三预实验内镜甲状腺切除术的动物实验研究 在本实验开始阶段,为了使整个实验达到较好的质量控制水平, 选取头中国小型猪进行内镜甲状腺切除术的预实验,熟悉中旧小型 猪的颈部解剖特点和手术操作方法。 猪的甲状腺解剖特点:猪的颈前肌群较薄弱,颈白线间隙大, 内镜手术中较容易分离颈前带状肌群,到达气管前间隙。但猪的胸腺 组织较发达,呈长条状、白色,向上延伸至颈部,覆盖甲状腺。手术 需在胸腺端深面略加分离才能暴露甲状腺。猪的甲状腺直径仅 ~.芹右,中国小型猪的甲状腺重量约为,紫红色,每侧 呈球形。猪的甲状腺后外侧与颈内静脉、颈总动脉、迷走神经链相邻。 甲状腺的血供来缘于周围大血管的细小分支,手术切除过程中需沿甲 状隙包膜切断小血管后即可移除标本。猪的颈部解剖见图 图猪的颈部解剖 四手术过程 通过内镜手术方法切除实验动物的‘侧甲状腺腺叶。 .手术操作空间的建立 本实验采用充气法建立操作空问 实验猪平卧,四肢及头部固定。猪的颈部处于自然伸直的位置。 无须颈部过伸及颈部垫高,因为这样会使皮瓣张力过高,不利于内镜甲状腺 切除术的动物实验研究 究气建立手术操作空间图三。消毒铺巾后,于甲状腺切除侧第一 肋骨其鳃剖位疑相当予人体镶雷中点下方一横撂处馋~横行甥目, 大小.深度达胸壁浅筋膜层,沿此间隙用长血管钳向颈部作钝 ,芟分塞,分离过程中鼹鬻援壹燕拉镑送孳于零控,趱大手术褥暴露范围。 尽可能用此方法向颈前正中区作钝性分离,往往可分离出较深的纵向 手术闯豫至第一髓嚣上方靛躐头瓿前缘。镯口内簸萋套管,予 套管周围作荷包缝合,连同套管加以收紧结扎固定,以防止气 体溢出秘套管滑脱图。按照实验分组簧求,分别以、 、作为维持压力缓慢注入,可见颈蘸区局部皮瓣 隆起。经套管置入 的度腹腔镜,以其前端小心、轻柔地钝性 分离颈闲舰皮瓣与颈裁带状腿之闯的蔬松终织燧。露时觚监褪 器上观察手术野是否有出血及分离层次是否正确。一般通过腹腔镜钝 瞧分离基翡手术空闯建不够黪,所以初步镑淫分离蓐篾哥在蠢镜弓导 下霞入其他操作套管。其位置及套管大小通常根据手术实际部位、范 整丽定。一簸置入个套管,位置遗择在双铡胸头肌萁解割位疆相 当于人体颈部的胸锁乳突肌前缘中下/,各放爨套管。必要 时可在切除侧胸头肌前缘上/再放置一个套管。上述套管用 于露入的怒声刀、分离锩、分舞剪等手术器壤进行操作空阕戆 进一步暴露、分离。换用度腹腔镜。用分离剪继续锐性分离颁阔 腿下阉豫。分离邃层缮织基本不塞盘,暹小斑警哥予宅凝甥断。这样 一个上至第一气管软骨,下至胸骨上凹,两侧至胸头肌前缘的手术操 俸空闽建立完藏。 . 内镜甲状腺切除术的手术方法 建立搽作空阉后,浴颈自线打开颈前带状肌。分离切除侧的带状 肌与甲状腺之阍的巯松闻隙至胸头胍的蘸缘。将舰头腿与带状腿分 离。可横向切断带状肌,将断端向内上方牵引。由于猪的颈前带状肌 较薄弱,搡俸中耱燕分离甄霹发现自色长条状懿鹣艨。在魏骧颈时土 端深面,气管前侧面,找到包膜完熬的甲状腺图。在手术中 往往震毙秘凝或锈除骚艨矮时,才能充分暴瓣擎状豫豫时。猪的牮妖山镜状 腺切除术的动物实验研究 艨每铡躲叶壹径绞.,外观星球形。猪的甲状艨动脉丰要来源予 糠体后外侧的颈总渤脉,静弥潮流入颈总动脉旁的颈内静脉。与主述 血管并行的还有迷走交感神经链。手术中沿甲状腺背侧用超声刀凝固 甲状艨供应血管势甥簸图,至于神经与晕状腺之闻鲍处理则鼹 剪刀避行锐性分离。借助内镜的放大作胡熬够清晰酌瓣明甲状躲髑围 套管切叫处 丰要眦膂和神经,充分的加以保护。标本切除后经 取出,艿将标本送瘾理检查。缝合器切口。手术后均不放置引流,便 在于术后处死实验动物蕊察统计手术剑西的出血量。 图.固定套管图 圈.操作空间建立 图.暴露甲状腺 图.切断衄管 . 动物实验中各颂裣测捂嚣熬采集 .实验动物牛理指标的测定 术前、术中分钟、分钟、手术结束时测定实验动物的心率 、呼啜额搴。内镜甲状腺切除术的动物实验研究 呼吸频率观察 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 胸廓的起伏次数,每次测定分钟,取其 平均值次/分。 心率 用手指扪及股动脉搏动,以此反映心率,每头猪每 次测分钟,取其平均值次/分。 . 实验动物血气分析的测定 实验动物的血气分析采样分为个时间点,分别为术前、术中 分钟、分钟、手术结束时。经猪的股动脉穿刺抽取毫升动脉血 进行分析。经血气分析仪自动血气分析仪测定、、 、。 ..其他检测指标的采集 手术时间 建立手术操作空间起至缝合切口为止,以分钟为计算 单位。 流量 手术结束后腹腔镜气腹机所记录数值的整个手术中 的流量。 流速 记录术中三次开始充入时、术中分钟、切 除标本时的流速/,以其平均值作为手术流速指 标。为了防止过高的流速引起实验动物心肺功能的异常甚至猝 死,实验中气腹机的流速控制在低流速状态气腹机的流速控 制有高、中、低三档。 手术出血量 手术过程中的出血量;术后第三天处死实验 猪后,查看手术创面的积血量。 皮下气肿 观察术后猪的皮下气肿范围,消褪的时间。 实验动物术后恢复情况 麻醉苏醒后实验动物饮食、活动和嚎叫 情况。内镜甲状腺切除术的动物实验研究 结果 一. 一般结果 头预实验的猪在进行内镜甲状腺切除术时,为了在手术中尽可能 的暴露组织,熟悉颈部解剖,所以应用 的压力建立操作空间。 手术操作时间在分钟左右,均顺利切除一侧甲状腺,术中出现颈 胸部的皮下气肿,术后三天消褪。 头实验猪随机分成三组,平均体重分别为:组.士., 组.土.,.士. ,三组实验猪的体重无显著性差 异。实验手术均顺利完成手术,各项实验监测指标采集完整,无一头 实验动物因手术而死亡。整个动物实验手术时间在~之 间,平均时间..。组平均手术时司.士.分钟,组平均 手术时间.士.分钟,组平均手术时间.士.分钟 表三 组 组 组例数头 手术名称 内镜甲状腺切除术充气法 .. ... .?. 平均体重 .. 士. 平均手术时间 .? 三组实验动物体重无显著差异。 “三组手术时间方差.分析:., ,无差异。、 、三组分析:与 .,与 .,与 . 三组采用不同的充气压力,手术时间无差异。实验中随者手 术例数的增多手术时间亦逐步缩短,另外由于操作空间压力的升高, 手术野的暴露相对充分,更便于手术操作,手术时间亦相对缩短, 组平均手术时间比、二组缩短分钟和分钟。内镜甲状腺切除术的动物实验研 究 二. 实验动物生理和血气分析指标测定结果 由于整个实验组的手术时间在分钟左右,不超过分钟,所 以实验动物的生理和血液生化指标的测定时间点定为:手术前,术中 、分和手术结束后。将不同充气压力下实验动物的生理和 血气分析变化指标作术前、术中、术后分组方差分析? 和。同一时间,不同压力情况下,各数值进行方差分 析。各项数据的统计见表四~表九 .心率 各组各时间心率平均值次/分钟表四 组术前,术中分钟、分钟,术后方差分析:.?组术前,术中分钟、分钟,术后方 差分析:. ..‘. ’组术前,术中分钟、分钟,术后方差分析: . 组采用充气压力,实验中猪的心率变化无明显差异,而 、二组采用相对较高的充气压力出现心率随着手术时间的延长而 逐步增快,其中组心率的改变最为明显.。 组间方差比较,术中以后的心率变化有显著差异,并随时间 逐渐显著。表现为动物的心率逐渐加快。说明随压力增高,手术中动 物心率加快逐渐明显。 . 呼吸频率 各组各时间呼吸频率平均值次/分表五 值 组 组 时间 组 士. .士. .. 术前 堕堡里鲨壁塑堕查塑垫塑塞墼堑窒?一.? .土 .?. 术中分钟 . .士. .::. ... 术中分钟.士. .士 .. 术后 . 组各时间方差分析: . 组各时间方差分析:忙. 组各时间方差分析:, 从上述分析可见,随着充气压力的升高,手术中猪的呼吸频率逐 渐增快。组的呼吸频率术前、术中、术后无明显改变,、二组 均有改变,其中组呼吸频率的改变具有统计学意义的显著差异。 组间方差比较,术中以后的呼吸频率变化有显著差异,并 随时间逐渐显著。表现为动物的呼吸频率加快。说明随压力增高,手 术中动物呼吸加快逐渐明显。 . 动脉血酸碱度 各组各时间平均值表六 值 组 组; 时间 组 .. . .::. .士. 术前 . .土. .土.? .士. 术中分钟.?. 士. .士. 术中分钟.? .士. .士. 术后 组各时间方差分析:仁. . 组各时间方差分析: . 组各时间方差分析:. ?术中,、二组比较.,?术中,、二 内镜甲状腺切除术的动物实验研究 组比较. 上述分析可发现,随着手术时间的延长,实验猪的值逐渐下 降。三组中除组外,其余二组值的变化差异有显著性.。 、组值虽有下降趋势但尚在正常范围内猪的值正常范围 . ~.;组值在手术中既已下降至.以下,随着时间的 延长酸中毒逐渐加重。 组间方差比较,术中以后的变化有显著差异,并随时间 逐渐显著。表现为动物的随压力而逐渐变化显著,呈下降趋势。 说明随压力增高,手术中动物易出现酸中毒症状 . 动脉血氧分压 各组各时间平均值表七 组各时间方差分析:. . . ”组各时间方差分析: . 组各时间方差分析:. . ?术中,、二组比较. 从上述分析结果可发现:组实验动物在实验中的变化无 统计学差异;、二组的变化差异有显著性。由此可见, 充气压力对实验猪的无影响;在、充气压力 的情况下,随着手术的进行逐步下降,组尚在组成范围。 组中这种改变更明显。说明过高的操作空间压力会引起的下降。 组间方差比较,术中以后的变化有显著差异,并随时 间逐渐显著。表现为动物的随压力而逐渐变化显著,呈下降趋 势。说明随压力增高,手术中动物易出现低氧血症。内镜甲状腺切除术的动 物实验研究 .动脉二氧化碳分压 镑组各时闻平均谴袭八 时间 组 组 组值 .. 术;蓼 。. .圭. . 士. 术中分钟 .士. .土. . ,主. 米中分镑 .?, .士, , 术后 .士. .:, .士.组各时间方差分析:. . ”维各对闻方蒺分据:. . “组备时间方差分析:. . ?术孛,、二缎比较萨. 从上述分析结果可发现,、二组的变化无统计学意义差界。但 孰这二组务对海纛瓣静平殇篷又可发现:绥静变艺程度不大 .,在手术过程中完全处于正常范围;缎的变化程度相对较大 .,在手术中基本处于正常范围。组的变化差舅有显著性,术 中、术后逐步由代偿发展必失代偿,两且变化迅速。 组间方差比较,术中以后的变化差异有显著性。表 现为动貔魄睫压力蠢逐激变化霆著,星上舞憝势。说臻照压力 增高,手术中动物易出现高碳酸血癌。 .动辣盘气碱黧衾 各组各时间/平均值表九 时闯 组‘ 组 组值 术前 一.士. .土. .,士. . 术中分钟 ?. ?.?. ..士. . 术申分镑 ?.圭. :?。 。。主。 . 术后 一,士. ?.士. ..士. 《. 缓荟辩溺方差分辑:. , 组各时间方差分析:扣. . ”绠各对闽方差分析:. 内镜甲状腺切除术的动物实验研究 从上述分析结果可发现,除组外.,、二组变化差异有 显著性.。组充气压力对无明显影响,组 充气压力造成负值的增大,但整个实验过程尚处于正常范围。 组充气压力则造成负值大幅度的下降,:并最终低于正 常值下限,说明实验动物处于酸中毒状态。 组间方差比较,术中以后的变化差异有显著性。随压力 增高,负值有增大趋势。说明随压力过高,手术中动物易出现酸中 毒症状。 通过对不同充气压力情况下实验猪的血气分析结果统计学分 析可以发现,三种充气压力、、对猪的血液酸碱平 衡会产生不同的影响。 组实验猪的术前、术中、术后的血气分析各项指标、、 和无差异,说明充气压力建立颈部操作空间对 实验猪的酸碱平衡无影响。 组实验猪的术前、术中、术后的血气分析各项指标中:值维 持在正常范围内,但的变化差异有显著性,随着手术时间的延长 逐渐下降并有部分实验猪在手术后期低于正常值;随着 时间而逐步下降,统计学比较差异有显著性,但尚在组成范围; 随着时间而逐步上升但始终处代偿范围,统计学比较无差异;负 值变化处于正常范围,但随着时间亦逐步增大,变化差异有显著性。 由此可见,充气压力可能会影响猪的酸碱平衡,但由于机体 的代偿能力,血气分析各项指标尚处于正常范围。 组实验猪的术前、术中、术后的血气分析各项指标中:随时 间而降低至正常值以下,变化差异有显著性,手术中酸中毒明显; 随着时间而下降较迅速,变化差异有显著性,大部分实验猪在 手术后期出现低氧血症;随着时间而逐步上升,手术后期出现 失代偿,变化差异有显著性;负值变化统计学比较有显著差异, 随着时间而逐步增大超过正常范围,表明实验猪出现酸中毒。由此可 见,充气压力将会对实验猪的酸碱平衡产生严重的负面影内镜甲状腺切除术 的动物实验研究 响,机体容易出现失代偿性酸中毒。 三. 其他监测指标结果见表十 表十 ’. ’... ?皮下气肿范围及程度分析另见表十~ .流量及流速 在种不同的充气压力下,的流量和流速均有明显差异。以 压力建立的操作空间所需的流量和流速最低,因而可能对实验 动物的生理和生化状况影响最小。反之,压力所产生的高流量和高 流速势必更易造成较多的病理生理改变。 .皮下气肿情况 根据皮下气肿范围和捻发音程度分为度和度。度,皮下气肿仅位于颈 部;度皮下气肿除颈部有皮下气肿外,还出现胸部皮下气肿和明显的捻发音。 组:发现皮下气肿度头,度有头。本实验组动物的皮下气肿均在 术后小时内消褪。 组:发现皮下气肿度头,度有头。皮下气肿在术后~小时内 消褪。 组:发现皮下气肿度头,度有头。头猪的皮下气肿在术后。 小时内消褪。内镜甲状腺切除术的动物实验研究 皮下气肿矛检验表 由此可见,随着压力的增高皮下气肿逐渐加重 整个实验组动物未出现气胸、气体栓塞和纵隔气肿。 .皮下气肿消褪时间:组 ..小时,组.士.小时, 组.士.小时.。 .实验动物术后恢复情况 头实验猪术后均恢复正常饮水饮食、活动,嚎叫正常。 .手术出血情况 术中平均出血量:组为土.,组为士. ,组为士. 。 统计学分析.,说明三组术中出血量基本相等。 术后手术野积血量:术后第三天将实验动物处死,解剖猪的颈胸部后发现: 组为士. ,组为士. ,组为士. 。统计学分析 .。说明三组术后刨面积血情况无明显差异。 .内镜甲状腺手术切除操作空间满意度实验者主观判定 以充气建立的手术操作空间比采用、 充气建立的空间更满意。而采用和充气建立的操 作空间则基本相同。内镜甲状腺切除术的动物实验研究 讨论 自年法国医生报道了首例腹腔镜胆囊切除术至今的 十余年里,腹腔镜手术范围当初局限于胸腹腔固有空间内作发展到可 进行全身各个部位、各个组织间隙内。腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜食 道裂孔疝修补加胃底折叠术术、腹腔镜肾上腺切除术等已 取代传统开放式手术成为外科的金标准手术。微刨外科的发展,无不 是与现代医学科学技术的发展而趋成熟,而微创外科的发展又推动着 相关医疗科技的日趋完善。它们之间的这种互助作用,为世纪微 创外科日新月异的发展提供了广阔空间。正如研究者们开展内镜甲状 腺、甲状旁腺切除术的目的是希望给患者带来更小的创伤,更好的美 容效果那样,此项技术的出现是必然的。 甲状腺疾病是临床常见病多发病,以中青年女性多见,甲状腺肿 瘤的女男性发病率比为:。甲状腺肿瘤切除术是普通外科的传统 手术,已有多年历史。常规的手术需要在患者颈前正中区作 一低领的弧行切口,术后切口疤痕影响颈部的美容和美观,尤其是年 轻女性或演员等特殊职业者。此外部分病人术后还会产生切口周边皮 肤麻木、刺痛和感觉异常,以及切口下组织粘连,使患者吞咽时有牵 拉感,影响进食。为了避免上述不利因素对患者的影响,国际上自 世纪年代起有学者开始尝试运用胸腔镜技术切除纵隔内异位甲 状腺、甲状旁腺【。年月日美国医生耗时小时 为一位原发性甲状旁腺功能亢进的男性患者进行了首例甲状旁腺切 除术,他采用传统的腹腔镜手术器械,并用 压力建立操 作空间,成功切除了该患者双侧 /甲状旁腺,术后该患者曾出现 广泛的全身性皮下气肿和唾液分泌过多症状,但天后好转。 年报道了首例内镜甲状腺切除术,取得令人满意的美容效 果。成功进行内镜甲状腺、甲状旁腺切除术的前提是对高级内镜手术 技术的熟练掌握和灵活运用,以及对不同角度内镜下组织解剖关系的 准确辨认。由于常规甲状腺、甲状旁腺切除术的切口位于颈前正蠹镜学技腺 协黠寒翁动装赛骏辑究 中区的暴露位置,手术后皮肤切口疤痕多盟而易见,尤其对于发病率 较高抟女健患者译状藤鼹瘦浆,本磊联謦茛疤痰严重影端冀美容, 给生活工作带来诸多不便。幽予颈都器官解剐精密、复杂,甲状琢、 甲状旁腺与周围麓要神经、篱有密切联系,且被备层筋膜包裹限制 在一狭小熬嚣壤蠹,不其餐象避嚣蕊整镜、疆韪镜手术黠黧撵有较大 韵操作空间,因黼在此部位避行内镜微创手术其有相当难度。多 年的甲状腺、甲状旁腺传统手术的经验积累,使之成为劳发症几乎为 零的安全、毒效手术。正是蠹镶蘸蘸手术戆暖雩天之处:其显著黪美 容效袋和微小韵筑织创伤,激励着医学领域的开拓者们开展起此项新 的治疗方法。 譬鹈头矮努辩专家在运耀徽簧舞辩技术送行譬获辣、警援磐骤谗 除术时丕存在着下述问题:?内镜甲状腺、甲状旁腺切除术的实施者 必须嶷铸头颈外科手术的专业知识和娴熟的内镜手术或腹腔镜手术 技本,否嚣燕以灵活运焉建技术。?术中溪在皮瓣下竞入气俸 建立手术操作空间,容易引起高碳酸血癌、呼吸性酸中毒、室上性心 动过迭、静脉气体检塞和广泛的皮下气肿阱】。选择合适的充气 压力十分重要。淹遴一多减小颈帮手术瘩痰,蠹镱零状骧、掣状旁 腺切除术的手术径路由开始的赢接颈部小切口径路蕊展到选择胸蹙、腋窝隐 蔽部位的径路方法‘ 。针对不同的患者如何选择手术 径貉?塞于颈部精缀薛群戳器求痨镜手术器壤更魏精密、纾缨、短 小,丽目前实际操作中多采用腹腔镜手术器械。?术中需使用特殊而 昂贵的微创手术器械,如超声刀,医疗费阁较高。 一, 肉镜译凌骧穗豫末戆瘸瓒生理 作为一名合格拘酱外科医生都应熟悉颧部器官的解剖:既糟细又 复杂,与周围血管、神经关系密切,各层畿膜和肌尚将甲状腺、峄状 旁藤惫囊在羲蓑嚣狭枣酶空闽瘫。手拳中充分暴露组织,绥致轻柔操 作,是手术成败的漱键。颈部内颈手术并不存在同胸、腹腔~样的操 作空间,微创外科医生必须在潜在的间隙中创建出一定范围的可搽作 空滔,因藏雨溪有磷究者翻摄怠不霹瓣方法驻获褥瀵爨懿手术暴露显内镜甲 状腺切除术的动物实验研究 对患者生理影响较小。如同腹腔镜手术一样,操作空间的建立方法主 要分为充气法和免充气法,目前较多手术者采用充气法。而免 充气法的运用是为了防止充气造成多种并发症的发生,“、 等采用颈部皮瓣提起法建立操作空间。【】则提出颈 部小切口内镜辅助的甲状腺、甲状旁腺切除术。 .充气法对心肺系统和酸碱平衡的影响 由于能被机体迅速吸收和排除,在血液中的溶解度高,不易 发生气体栓塞,通常能为机体耐受,因而成为目前微创手术建 立操作空间最常用的充气气体。但对机体的作用较复杂,过高 的充气压力会造成高碳酸血症、心动过速、增加儿茶酚胺释放、 呼吸频率增快,导致心肺功能障碍及酸碱平衡紊乱。尤其在内镜甲状 腺、甲状旁腺手术中,充气增加颈部狭小空间的内部压力,对心 肺功能障碍及酸碱平衡、颈动静脉血流动力血的影响更明显。了解 充气下内镜甲状腺、甲状旁腺切除术的病理生理改变,对于安全 进行手术具有十分重要的意义。 通过内镜甲状腺切除术的动物实验发现:?应用充气 压力建立操作空间,实验动物的呼吸频率、心率、血气分析各项指标 、、和在手术过程中无明显变化心率., , 呼吸频率., ., . ., .,无统计学意义的差异,说明充气压力建立颈部操 作空间对实验猪的酸碱平衡无负面影响,在此情况下进行手术是十分 安全的。?应用充气压力建立手术操作空间,实验动物 心率加快.,呼吸频率变化无差异. ,血气分析的 各项指标比较发现,此压力将会影响实验猪的酸碱平衡,但由于机体 的代偿能力,血气分析各项指标尚处于正常范围。?应用 充气压力建立操作空间,实验动物的呼吸频率、心率、血气分析各项 指标、、和有统计学显著差异性., 说明实验动物极易出现病理生理紊乱改变。不适宜应用此压力建立操 作空间。因此,建议采用低压、低流量~/、内镜甲状腺切除术的动物实验研 究 限制充气时间或颈部皮瓣提起法建立操作空间。 .充气压力对脑循环的影响 颈静脉正常的生理压力为,因此当颈部皮瓣下压力超过 时,可能会影响颈静脉回流,导致颅内压增高;另 外,过高的充气压力造成高碳酸血症,可能会使颅内血管扩张, 亦使颅内压增高。颅内压升高从而影响脑组织血液供应。,. 通过动物模型进行颈部充气对颅内压和脑循环影响的研究,发 现:低压充气以下对颅内压及脑循环无明显不利影响。 当颈部气体充气压力超过 时,会导致颅内压明显升高,脑动 脉血流量减少。 .其他病理生理影响 皮下气肿是内镜甲状腺切除术可能的并发症。在本实验中,不同 的充气压力引起的皮下气肿范围不同,随着压力的升高,皮下 气肿的范围增大,程度加重检验.。.在动物实验 中发现,当颈部皮瓣下压力为 ~时,个别动物出现纵隔气 肿的体症。为了减少气体沿皮下疏松组织间隙扩散,.在 动物实验中,直接作切分离至代状肌下,然后在此解剖层面建立操 作空间,希望以此加厚解剖屏障,减少皮下吸收。另外,他还 提出在建立操作空间的过程中,尽可能采用锐性分离的方法,不要过 多的撕破肌膜,因为当这些自然解剖屏障消失,组织面粗糙时, 更容易吸收,加重高碳酸血症和呼吸性酸中毒的发生。 综上所述,为了防止充气所造成的复杂病理生理改变, 压力应限制在。或者在开始建立操作空间时,一过性的采 用压力~,一旦建立成功则采用低压维持。如果手 术时间较长,则应该采用更低的充气压力~。 二.内镜甲状腺切除术的径路比较 当初,和报道首例内镜甲状腺、甲状旁腺切除术 时,他们采用颈部锁骨上径路法进行手术,仍然在患者的颈部留 下小切口,尚难以令人满意。对此,等作了手术径路的改进,内镜甲状腺切除 术的动物实验研究 采用胸壁乳房径路进行内镜甲状腺切除术,获得了满意的美容效果。 国内,仇明等报道了经胸前壁内镜甲状腺切除术,术中采用 等采用腋窝径路法进行内 的压力建立操作空间,效果满意。 镜,采用充气压力。还有学者采用颈部小切口内镜辅助 进行甲状腺和甲状旁腺切除术。各种手术径路比较见表十二 各种手术径路比较表十二 切口位置 切口大小 充气压力 】 径路方法 美容效果 ~. 无 【内镜辅助小切口 颈部正中 .~ ~ 锁骨上径路 颈部正中 ? . 胸壁乳房径路 胸壁 ~ .~. 腋窝径路 腋窝 美容效果:表示好,表示很好,表示非常好 三.内镜甲状腺、甲状旁腺切除术的评价 近十年以来,随着微创外科技术水平的不断提高,经验丰富的微 创外科医生己能进行多种复杂的腹腔镜手术,并有逐步取代传统开放 性手术成为金标准手术的趋势。近几年,随着微创手术设备技术的发 展,如超声刀、微型手术器械、各种免气腹牵引装置等的应用,使微 创外科的手术领域进一步扩大。正如研究者们发展内镜甲状腺、甲状 旁腺切除术的目的是希望将来能在人体密闭的软组织腔隙内进行各 类微创外科手术,如进行腋窝,腹股沟区的淋巴结切除术等。 传统的甲状腺、甲状旁腺开放手术是非常安全和有效的。经验丰 富的外科医生进行此类手术的并发症几乎为零‘引,而患者术后最早 小时即可出院,周后恢复正常的体力活动。即使是这样,内镜甲 状腺、甲状旁腺切除术仍有明显的优点。内镜甲状腺、甲状旁腺切除 术的手术疤痕小而隐蔽,其美容效果显而易见,尤其在应用针式内镜 器械后手术疤痕更微小。术后患者疼痛轻微,无需给予镇痛剂。在手 术中,通过内镜的放大效果.倍放大,可以清晰的分辨出器官 周围的神经和血管,从而避免重要结构的损伤。内镜甲状腺切除术的动物实 验研究 目前国际上关于内镜甲状旁腺手术的研究报道较甲状腺为多,主 要是由于:?%~%的原发性甲状旁腺功能亢进病例由单发的甲状 旁腺腺瘤所致。术前通过。扫描,颈部增强扫描,高清晰度 超可对腺瘤进行准确定位,术中动态检测血钙及下降情况判 明切除是否彻底。文献报道,此手术成功率为%~% 】;?甲状 旁腺腺瘤一般多为良性,从而没有恶性肿瘤细胞在穿刺孔种植的危 险;?由于术前病灶定位明确,可以采用针式内镜和 器械,手术戳口很小,美容效果更明显;?内镜的放大作用可 帮助外科医生发现甲状旁腺血管蒂,从而进行适当处理。反之,内镜 甲状腺手术研究报道及病例之所以少的原因主要是:?甲状腺病变复 杂多样,术前影像学检查定位不够明确全面;?甲状腺血供丰富,术 中止血不当容易出血;?手术者特别需要防止喉返神经、喉上神经、 甲状旁腺的损伤。因而手术技术要求更高。 内镜颈部手术较传统常规手术还有一些缺点:?内镜手术中,手 术者无法通过触摸发现藏于腺体内的病灶,无法通过腺体质地的变化 判定其正常与否【;?目前,不同研究者报道了多种颈部手术腔隙 建立的方法,主要有充气法和免气牵引法‘ 。无论何种方法, 建立的手术腔隙仍十分狭小。针对不同临床病例需选择不同的手术径 路。因此要求手术医生具有娴熟的内镜和颈部手术技术。另外,采用 充气法易并发呼吸性酸中毒,皮下气肿和纵隔气肿。而运用免气 牵引法则增加了颈部手术疤痕;?在开展颈部内镜手术初期,手术时 间通常较长。文献报道 ,手术时间在?之间。 内镜甲状腺、甲状旁腺切除术中超声刀的应用是至关重要的。由 于内镜颈部手术操作空间狭小,如果运用单、双极电刀会造成热传导 损伤,蛋白高温凝固下产生的大量烟雾会干扰手术视野增加手术损伤 的危险性。超声刀在凝固血管切割组织时克服了传统电刀的缺点,即 无热损伤亦无烟雾影响手术操作。而且更重要的作用在于用超声刀切 割甲状腺、甲状旁腺组织止血彻底,术后无需放置引流。但由于超声 刀价格昂贵势必增加了手术的费用。内镜甲状腺切除术的动物实验研究 由于内镜甲状腺、甲状旁腺手术尚处于起步阶段,许多研究者们 正通过动物实验及临床研究探讨手术中存在的诸多问题。作为微创外 科手术中一项新兴的技术,更需要通过大量的临床应用验证其安全性 和有效性。而严格的系统评价和分析及卫生经济学评价对该技 术的推广是必须的。内镜甲状腺切除术的动物实验研究 结论 本实验在建立内镜甲状腺切除术的手术操作空间时使用不同的 充气压力,对实验动物的各项生理、病理生理和手术相关指标进 行监测研究后发现,建立内镜甲状腺切除术操作空间时合适充 气压力为~,此压力范围对机体无明显不良影响,在此情况 下进行该项手术是安全的。鉴于 充气压力所维持的手术 操作空间暴露较好,从而手术操作时间较短,更适宜使用此压力维持 操作空间。同时经此实验,对内镜甲状腺切除术的操作方法有了基本 了解,为该技术的临床应用提供了技术保证和支持内镜甲状腺切除术的动物 实验研究 参考文献 . 主编。《克氏外科学》第版,人卫出版社,; . , , , . : ,,,?.. ..: .. . , , , . . : . . , , , . : , . . , , , . ?. : .:, , , ..:? , . , , , . ? : . . : . , , , .. .: ? . . , , , : . ,:? . , , . , : . 宣堡坚壁塑堕苎塑垫塑壅整里窒 : , ., . , , :?, . 一一 .仇明,丁尔迅,江道振等,胸前壁内镜甲状腺手术例报告,年全国 微创外科进展学术研讨会论文汇编, . , . , , . ? .: , . , , ,,:? . , . , , , , ? . : ? .: , , , , . ’, . . :? . .....,., ?? ?? .:? . . , , , ’ ,:? . .... , . ,..,, ,,,.内镜甲状腺切除术的动物实验研究 : . .,:? . , , , . : . ,:? . , , , . . :? . , ,: ., , , .. ,: . , , ,.。。. ,:? . , , . . ,::? .,..,,..,,... :, . , , ,.? . ,:? . , , , . . ?. , :?, , , . :. ,:? 内镜甲状腺切除术的动物实验研究 致 谢 首先衷心感谢我