天津市东丽医院MATCH_
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_1710842032532_0护理计划
高血压、脑出血
患者姓名: 性别: 年龄: 病案号:
日期
护理问题
护理目标
护理措施
评价
□F1意识障碍
住院期间患者意识清楚
□1.密切观察病情变化,包括生命体征、意识、瞳孔等变化。
□2.保持呼吸道通畅,按时雾化吸入,及时口鼻及气管内分泌物。
□3.加强患者安全管理,加床档,给与适当肢体约束,密切观察约束部位皮肤情况。必要时,遵医嘱给与镇静剂。
□4.每天2次口腔护理,保持口腔清洁湿润。
□F2语言障碍
至出院前患者能有效表达基本需求
□1.与患者建立良好的沟通方式(写字、提示卡、唇语、画板、手势),给患者清楚明确的表达。
□2.鼓励患者慢慢的说,重复自己的要求,不要急躁。
□3.为患者提供安静的、轻松的交流环境。
□F3躯体移动障碍
住院期间保持患者肢体功能位,提高躯体运动能力。
□1.Q2h翻身,更换体位,保证患者卧位舒适。
□2.保持肢体轻度的伸展,使关节处于良好的功能位。
□3.给患者进行肢体按摩,防止肌肉萎缩。
□4.给与心理护理,满足患者的基本需求。
□F4 自理缺陷
协助患者在住院期间能完成生活护理
□1.做好病人日常生活护理,如口腔护理每日2次,定时擦浴,定时喂饮食。
□2.Q2h翻身,更换体位,保证患者卧位舒适。
□3.保持床单位清洁干燥,便后及时清理,并保持会阴部清洁。
□4.意识障碍病人使用床档、约束带,必要时专人守护。
□F5 头痛:与血压升高有关。
1.住院期间病人能够说出血压升高引起身体不适的应付机制。
2.病人自述舒适感增加。
□1.给病人创造安静舒适的休养环境,避免环境刺激加重头痛。
□2.指导病人休息和饮食,血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。
□3.协助病人满足生活需要。
□4.改变体位时要缓慢,从卧位至站立前先坐一会儿。
□5.监测血压,发现血压变化,立即同医生联系,及时给予治疗。
□F6 体温过高
1.住院期间患者体温在正常范围
1.病人未发生并发症
□1.密切监测体温变化,出现异常及时
报告
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医生,体温超过38.5℃以上者,应给与物理降温,物理降温半小时,及时测量体温并
记录
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。必要时持续冰毯物理降温。
□2.遵医嘱给与抗生素,并观察记录降温效果。
□3.保持口腔清洁及皮肤清洁,大量出汗时,保持床单位清洁干燥。
□F7知识缺乏
【相关因素】1.认知能力限制。2.缺少信息
3.缺乏指导。
1.病人或家属能说出使血压升高的诱发因素。
2.能叙述保持血压稳定的
方法
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。
3.能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。
□1.鼓励病人对疾病治疗及预后提问,倾听其诉说,确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑。
□2.饮食以低盐、低脂肪为原则。少食含胆固醇高的食物,如动物的内脏、蛋黄等。肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。
□3.指导病人合理用药:
降压药物尽可能口服,逐步降压,以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。
□4.各种抗高血压药物的药物作用不同,用药要因人而异,应在医生指导下服用。必须坚持长期用药.
□5.教会病人自测血压。
告知病人突发血压升高时,应全身放松,静卧休息,立即舌下含服心痛定1片或口服其他降压药物,稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等,均应及时就诊。
□F8潜在并发症——高血压危象
【相关因素】
1.情绪激动、紧张。2.活动/休息不当。
住院期间病人出现高血压危象能被及时发现和处理
□1.绝对卧床休息,减少搬动病人,告知病人缓慢改变体位。
□2.限制探视,减少刺激因素,防止情绪激动或紧张。 持续高流量吸氧。
□3.遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。
□4.告诉病人避免屏气用力。
□F9有再出血的可能
住院期间病人再出血的危险性降低,表现为血压保持在一可接受的水平,神经系统的情况稳定。
□1.严密监测血压的变化,若收缩压<90mmhg或>150mmhg,舒张压<60mmhg或>90mmhg,需及时报告医生。
□2.卧床休息,保持病室环境安静。
□3.遵医嘱给抗高血压药物,保持血压在限定范围内
□F10有感染的危险
住院期间患者无感染发生
□1.严格无菌操作技术,做好口腔及皮肤护理,保持外阴部清洁。
□2.保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15-20分钟,限制探视。
□3.Q2h翻身拍背,保持呼吸道通畅,防止肺部感染。
□4.密切观察生命体征变化及有无感染征象,遵医嘱给予抗生素或抗真菌类药物。
□F11有皮肤完整性受损的危险
住院期间患者表现皮肤完整,没有皮肤破损形成。
□1.每2小时翻身1次,避免局部长期受压。
□2.翻身避免拖、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。
□3.避免局部刺激,保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。
□F12睡眠型态紊乱
【相关因素】1.血压不稳定引起身体不适。
2.紧张情绪。
3.不适应住院环境
1.住院期间病人能进入正常睡眠状态。
2.主诉夜间睡眠时间延长。
□1.消除或减轻情绪紧张的促进因素鼓励病人保持最佳心理状态。
□2.告诉病人睡眠与血压的关系。
□3.晚餐后控制水分摄入,减少夜尿次数。
□4.科学地安排治疗、检查的时间,避免干扰睡眠。
□5.遵医嘱给予安眠药。
□6.指导病人促进睡眠方法,如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志
□F13便秘
住院期间患者正常排便
□1.合理进食,增加粗纤维、水果摄入,补充足够水分。
□2.鼓励病人床上排便,并用隔帘遮挡。
□3.必要时遵医嘱使用润滑剂、缓泻剂。