严重肝损伤的术式选择

严重肝损伤的术式选择 严重肝损伤的术式选择 第l9卷第6期 2o07年l1月 肝胆胰外科杂志 JournalofHepatopancreatobiliarySurgery Vo1.19No.6 NOV.2o07 严重肝损伤的术式选择 ? 临床研究? 曹乐平,王准,许红霞,何振飞 (南京医科大学附属常州二院肝胆外科,江苏常州2l3001) 【摘要]目的探讨严重肝损伤的术式选择. 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 总结2001年1月~2006年12月收治的54例严重肝损 伤的临床资料:其中?级29例,IV级15例,V级10例;并肝后静脉损伤5例,全部行开腹手术治疗结果 治愈42例(占78%):死亡12例(占22%);术后并发症29例(占54%)结论正确的术式选择是提高严重肝 损伤治愈率的关键. 【关键词]肝损伤;手术方式;并发症 [中图分类号]R657.3[文献标识码]B【文章编号】l007-1954(2007)06-0394-03 肝损伤在腹部外科中很常见,严重的肝损伤常 伴有重度的失血性休克,如处理不及时或不当,可造 成死亡l】1.现将我院2001年1月,2006年12月收治 的严重肝损伤54例手术方式的选择报告如下. 1临床资料 1,1一般资料本组54例.其中男41例,女13 例:年龄6,73岁,平均年龄为38.5岁.致伤原因:交 通伤28例,刀刺伤9例,坠落伤9例,挤压伤8例. 受伤至入院时间为2O,90min.入院时均处休克状 态.有脑外伤3例.合并肋骨骨折27例,血气胸19 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf l肝损伤分级与手术方式选择 例,脾破裂13例.小肠破裂5例,骨盆骨折7例和其 他骨折5例. 1.2诊断方法右下胸及上腹部外伤史;床边B超 检查提示:肝脏损伤和腹腔积液,行诊断性腹腔穿 刺.均抽到不凝固的血液. 1,3治疗和分级入院后予快速输液和做好术前 准备.送手术室急诊剖腹探查.取右肋缘下切口进 入,根据肝脏损伤程度,进行分类及选择手术方式. 详见表1. 1.4结果本组54例严重肝损伤治愈42例,死亡 12例.详见表2. 注:肝动脉结扎与缝合,纱布填塞并用.有2例单纯缝合行再次手术 表2肝损伤术式与并发症及死亡的情况 手术方式例数 并发症结果 肝脓肿肝内血肿膈下感染术后再出IfIL胆瘘右侧胸腔积液肺部感染治愈死亡 单纯缝合术4 清创加缝合术7 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 性肝切除术l 清创性肝切除3l+2 纱布填塞ll l 2 2(转肝切除术) l 9 注:1例患者有多种并发症. 收稿日期:2007—03—26 作者简介:曹乐平(1962一),男,医学硕士,副主任医师. 4ll4 2讨论 肝脏是腹腔最大实质性器官,组织脆弱,血管丰 富.且双重脉管系统供血,极易损伤而致破裂大出 - 394- Oll55 26O勰6 第19卷曹乐平,等:严重肝损伤的术式选择第6期 血,患者很快因失血性休克而死亡.目前严重的肝外 伤病死率为31%,76%l2I,一部分患者甚至因出血凶 猛来不及救治即死亡.抢救这类患者,除术前快速补 充血容量抗休克及处理其他合并伤外,关键是术中 手术方法的选择,这对降低手术的死亡率.减少术后 并发症有极其重要的意义. 2.1肝脏损伤的分类和主要术式方法按1994年 美国创伤外科学会(AAST)制订的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 将肝脏外伤 分为6级.?,?,V,?为严重肝外伤,临床所见只 有?,?,V三种类型.目前常见的手术方式有以下 几种 ?单纯缝合.明胶海绵填塞止血加缝合,适合于 深度在1,3on的肝实质损伤.且无搏动性出血.但 对严重肝脏损伤患者是不适合的,本组有4例患者 进行此术式,且2例术后m血,行再次手术一清创性 肝切除术,才控制血.严重的肝损伤,绝大多数伴 肝内管道撕裂,如不给予结扎,术后易再出血及出现 胆瘘等并发症. ?清创缝合.此术式需切除肝裂ILl两侧的肝组 织,显露创面,有利结扎断裂血管,胆管,避免再出血 和胆瘘.但比较繁琐,适合裂口范围不大的,如?级 肝损伤患者.清创缝合术后易形成死腔,血肿,继发 感染.我们的常规是:在缝合前填入网膜,消除死腔, 本组有7例患者使用此方法.现肝脓肿和膈下感 染各2例.此术式对需保留更多的肝组织的患者也 是非常有效的. ?肝动脉结扎术在肝内创面有多处搏动性出 血或整个肝脏广泛裂伤,致无法控制性的大血时. 实行肝固有动脉结扎术,对减少术中血,降低手术 风险,是非常有效的.我们运用6例,且配合其他术 式,获得满意效果 ?肝切除术.肝切除术包括规则性肝叶切除术 和清创性肝切除术两种术式.规则性肝叶切除,常需 切除一些正常的肝组织;在行规则性肝叶切除术时, 需解剖第一肝门,费时,在严重肝损伤这种危急的情 况下,是不适合的.本组仅1例,当时为了显露肝后 腔静脉,最后死于失血性休克.清创性肝切除是将局 限性一侧肝脏的广泛星芒状损伤,肝实质离断失活 和一侧粉碎性损伤给予切除.本组33例实施此手 术,占整个手术的61%,再血和胆瘘的发生率很 低(见表2).目前对严重的肝损伤,开展此项手术逐 渐增多.此项手术主要特点是:清除失活和游断的肝 组织;彻底结扎肝内三套管道系统.这对减少术后再 次出血,胆瘘等并发症有其重要的意义. ?纱布填塞.此法对肝脏广泛撕裂伤,病情危急 且复杂者,较实用.我们主张用带蒂大网膜或医用止 血胶隔开,外加纱布填塞.运用ll例,于术后5,7d 取l叶J纱布,5例无法控制血死亡,其余6例均治 愈.有5人次出现膈下感染和胆瘘.纱布填塞因术后 并发症多,曾被放弃,但近10年来仍被外科医生运 用,特别是在肝脏大血的情况下,仍不失一种有效 的止血方法.BealpI曾对14例肝静脉损伤和6例肝 后下腔静脉损伤实施肝后填塞止血,患者全部生存, 疗效非常满意.有关肝后静脉损伤问题.因血凶 猛,病情复杂危重,有时修补不易成功,稍不注意易 将裂口撕裂过大,加重血.如术中发现肝后腔静脉 和肝静脉损伤是肝裂伤的延续,裂口较小,静脉两侧 又有肝组织,可用手将两侧的肝组织对拢就能止血. 在清创性肝切除过程中,我们处理3例.2例获得成 功,1例无法控制血死亡.对裂I:I大,血流动力学 不稳定者,如用纱布压迫仍无法控制出血,有条件的 话,可分步行全肝血流阻断下进行修补术.据周日光 等报道II,效果满意. ?1992年Reed报道采用Polyglycolicacid或 Polyglactin制成的可吸收筛网加压包裹肝脏.治疗 14例获得成功I.用筛网包裹处理的肝外伤,患者的 病死率为25%,37%,且易再出血和胆瘘.我们认为: 对肝脏?,?,V级损伤的患者,因有肝实质内比较 大的血管和胆管断裂,用包裹的方法不能很好地处 理断裂的脉管和胆管,容易引起再血和胆瘘,目前 此项技术开展得很少 2.2介入技术在肝外伤的运用国外采用介入治 疗,运用到肝外伤已有30多年的历史.肝动脉栓塞 (transcatheterarterialembolization,TAE1目前已成为 治疗肝脏损伤血的一种有效的治疗方法之一,但 它只适用于血流动力学相对稳定的严重肝脏损伤的 患者161.周内对肝脏损伤出血开展介入T作较少.只有 对肝外伤术后再血进行动脉栓塞治疗的报道I】:且 肝脏是二套脉管系统供血,对创面撕裂大,易合并大 的门静脉分支的损伤,仅依靠肝动脉栓塞还远达不 到止血的目的,术后容易发生再血,感染和胆瘘等 并发症.目前,我们已开展对严重肝损伤引起的大 血行快速介入肝动脉栓塞.暂时控制血后,进行急 诊剖腹探查术的T作.此法预期可明显减少肝脏损 伤的血量,降低手术风险,是治疗严重肝脏损伤的 新的有效方法之一 参考文献: [1J董家鸿.肝外伤治疗现状川.中华创伤杂志,2000,16(2):71— 7, - 395- 第l9卷肝胆胰外科杂志第6期 【2】申耀宗.肝外伤的血管内介入治疗【J1.医师进修杂志,2000,23 (8):3-5. 【3】BealSL.Fatalhepatichemorrhage:anunresolvedproblemin themanagementofcomplexliverinjuries[J1.Trauma,1986,26: 698—703. 【4】周日光,吕新生,韦杨义.肝外伤伴肝后静脉损伤的处理『J].中华 创伤杂志,2003,19(5):290—292. 【5】黄洁夫.腹部外科学【M】.北京:人民出版社,2001:1085—1090. 【6】NijhofHW,WillemssenFE,JukemaGN.Transcatheterarterial embolizationinahemodynamicallyunstablepatientwithgrade IVbluntliverinjuryisnonsurgicalmanagementanoption[J1. 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(编辑:吴健敏) 肝移植术后胆道并发症的预防和治疗 ? 临床研究? 方哲平,蔡柳新,王爱东,杜学峰,郑树森 (1.浙江省台州医院肝胆外科,浙江临海317000;2.浙江大学医学院附属第一医院肝胆外科,浙江杭州310003) 【摘要】目的探讨肝移植术后胆道并发症预防和治疗.方法回顾性分析我院24例肝移植患者临床资料. 结果3例患者通过MRCP和ERCP确诊为肝移植术后胆道并发症.经内镜微创治疗1例1年后死亡.2例随 访2年仍健康存活.胆道并发症发生率为12.5%,没有与肝动脉相关胆道并发症发生.热缺血时间>5min,冷缺 血时间>12h,胆道并发症发生率呈明显升高倾向.结论保存性损伤和缺血性损伤是肝移植术后胆道并发症 的重要原因.修肝时肝外胆管的血供和警惕变异血管的存在,不放置T管和肝动脉,门静脉同步开放可显着降 低胆道并发症.MRCP,ERCP和肝活检是早期诊断胆道并发症的主要手段,内镜微创和再次肝移植则是主要 治疗措施之一 【关键词】肝移植;胆道并发症;外科手术 [中图分类号]R657.3[文献标识码]B[文章编号】1007—1954(2007)06—0396—02 异体肝脏移植术广泛应用于治疗终末期肝病, 取得了较好的临床效果.但其胆道并发症的发生率 仍徘徊在7%,30%I,如何预防胆道并发症对提高 肝移植的疗效和改善患者的生存质量有重要的临床 意义.笔者对我院24例异体肝移植病例资料进行 总结.探讨肝移植术后胆道并发症的预防和治疗. 1临床资料 1.1一般资料2001年8月至2005年6月间.我 院共进行24例异体肝脏移植术.其中l9例原位肝 移植,5例背驮式肝移植;年龄33,67岁,男性22 例,女性2例.所有病例均为尸体供肝移植,供肝热 缺血时间为3,8min.冷缺血时间为3,15h.24例 均采用胆总管和胆总管端端吻合术,其中3例放置 T管引流,均在术后3月拔除T管. 1.2病例资料根据肝移植术后胆道并发症的诊 断标准.本组3例发生胆道并发症,该3例热缺血时 收稿日期:2006一O1—20 作者简介:方哲平(1963一),男,浙江临海人,主任医师,教授,硕士 生导师 间约为8min.全组有2例有副肝左动脉,经整形吻 合到脾动脉,1例副右肝动脉整形吻合到脾动脉.无 肝动脉狭窄或肝动脉血栓形成.合并巨细胞病毒感 染2例,门静脉血栓形成1例,经溶栓治疗治愈,乙 肝复发2例. 2结果 本组24例,无手术死亡病例.发生胆道并发症3 例.发生率l2.5%,无肝动脉血供的胆道并发症.其 中l例系终末期肝硬化行经典原位肝移植术,供肝 热缺血时间为8min,术后5月出现黄疸,MRCP提 示肝总管,左右肝管弥漫性狭窄,肝穿刺活检排除 "排斥反应".予以ERCP下导管扩张术,黄疸得以缓 解.9月后再次行ERCP治疗,术后13月因肝功能 衰竭并发多脏器功能衰竭而死亡.另外2例1年半 后出现黄疸.经MRCP和肝穿刺确诊胆道吻合口狭 窄,经ERCP气囊扩张l例,放置支架l例,目前健 康存活.本组24例中,以热缺血时间5min,冷缺血 时间12h为界划分为A,B两组,其中A组(热缺血 时间>5min,冷缺血时间<12h)ll例,有3例胆道