roem个案护理

roem个案护理 中华护理学会危重症 护理专科学习班 个案护理 全髋关节置换在ICU护理一例 1 P3 2(病例介绍 P4 3(发病机制及其处理 P6-11 4(解释罗伊适应模式(RAM) P12-17 5. 本个案选择罗伊的适应论(RAM)的原因 P18 6(利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检 P19-22 7(讨论 P22-23 8(总结 P23-24 9(参考资料 P24 2 1)前言 随著医学模式的发展，护理理论体系日趋完善，罗伊适应模式(Roy adaptation model，RAM)，在ICU重症监护中得到广泛应用。对RAM 概念的建立基于Nelson的适应概念及 — talanffy的系统理论【1】 。RAM 是指整体的人由生理、心理、社会所构成的Von Ber 系统，而这个系统与其周围处于变动状态的环境相互作用，相互依赖。如果环境(或刺激)施加及影响于人的时候，人的完整性便会被破坏，健康便会出现问题。在重症护理过程中，护士有意识地操纵各种刺激，使所有的刺激都落在所护理对象的适应区内，改善人的适应方式，促进他们生理、自我概念、角色功能和相互依赖等方面的适应性。同时护理人员应预测到其无效反应的发生，尽早强化其生理调节器、认知调节器和其他的适应机制，防止不良适应的发生【2】 这一例病例研究中，我将应用罗伊的适应模式(RAM)。在此将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，护理活动的目标在于增强病人的适应性，并应用护理诊断(包括目标、护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 及评价)，同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式进行讨论总结。 3 2) 病历简介 患者刘崑，男性，82岁，因摔伤后左髋部疼痛活动受限1天来院就诊。此次住院日期为:2013年11月1日。患者于入院前1天不慎摔倒，左侧肢体着地，当即感左髋部疼痛，疼痛剧烈，呈持续性，左侧髋关节运动明显受限，直立行走较困难。受伤时身体其余部位未受到明显损伤，无胸闷憋气、呼吸困难，心悸等不适 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现。未在现场固定患肢，由急救车送至积水潭医院分院就诊，行体格检查及X线检查后提示:股骨颈骨折(左侧)。为进一步治疗收入骨科。入院时左侧大腿近端较对侧轻度肿胀，左下肢见明显屈髋、屈膝、外旋畸形，约50度。左腹股沟中点压痛(+)，左股骨大粗隆叩击痛(+)，左股骨轴向叩击痛(+)，左大腿滚动实验(+)。左侧髋关节外展、髋部X线:股骨颈骨折(左侧)。完善术前准备，于2013-11-07 在全麻下行“人工股骨头置换术”。 术后返回SICU，全麻未醒，HR 87次/分，窦性心律，血压 178/82mmHg，SpO2 99%。气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸机参数:SIMV:FiO2 0.5，PEEP 6cmH2O，PS 12cmH2O，f 16次/分，Vt 400ml。查血气电解质正常。左下肢伤口引流管通畅，引流液血性，左下肢略肿。于11-08日9:50查血气电解质正常，停用呼吸机，拔出气管插管改面罩吸氧。于11-09日转回骨科继续治疗。初步诊断:股骨颈骨折 腰椎间盘突 4 出症 辅助检查:白蛋白 29.5(g/L)，BNP: 220.70(pg/mL)，白细胞 8.46(*10 /L)，中性粒细胞% 78.6(%)，血红蛋白 111.0(g/L) 既往史: 患者左小腿外侧麻木1年余，诊断为腰椎间盘突出症，未行治疗。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史。 个人史: 生于出生地，久居本地，无疫水，疫源接触史。否认冶游史。否认性病。吸烟60年，平均6支,日，未戒烟。否认嗜酒史。 婚姻史: 适龄结婚，育有3儿2女，体健。 5 3) 发病机制及其处理 机制 老年人发生骨折有两个基本因素，骨质疏松骨强度下降,加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重2,6倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。 分型: 按骨折线的部位: 1(股骨头下骨折:易发生股骨头坏死。 2(经股骨颈骨折:股骨干发出的滋养动脉升枝受损， 可发生股骨头坏死或骨折不愈合。 3:股骨颈基底骨折:易愈合 按X线表现分类: 6 1(内收骨折: Pauwells角>50?，不稳定性骨折。 2(外展骨折: Pauwells角<30?，稳定性骨折，处理不当可转 变为不稳定性骨折。 常用Pauwells角明确骨折的类型及其稳定性: ?型:<30? ?型:30?,70? ?型:>70? 按移位程度分类(Garden 分类): 1(不完全骨折 2(完全骨折:A无移位的完全骨折 B部分移位的完全骨折 C完全移位的完全骨折 症状: (1)畸形 患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。 (2) 疼痛 髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。 7 (3)肿胀 股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。 (4)功能障碍 移位骨折病人在伤后不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。 (5)患侧大粗隆升高 表现在:?大粗隆在髂-坐骨结节联线之上;?大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。 检查 髋部X线摄片可确定骨折部位、类型及移位方向体征 鉴别诊断: 患者有明确病史，体征及症状典型，已行X线检查，诊断明确 治疗:分为非手术疗法及手术疗法 非手术治疗 (1)牵引复位:可采用穿防旋鞋、持续皮牵引、骨牵引或石膏固定等方法达到复位和固定作用，卧硬板床6~8周。 (2)手法复位:先做皮牵引或骨牵引，并尽早在X线透视下手法复位。 (3)药物治: 手术治疗 1.闭合复位内固定 8 2:切开复位内固定 3:人工关节置换术:单头，全髋 护理要点: 术后一般护理常规 1(妥善安置患者:将患者平稳搬运至床上，搬运时应保护引流管 及输液管。 2(评估术中情况:与麻醉师交接，了解手术名称、麻醉方式和术中输血、输液等情况。 3(体位正确:根据麻醉方法、手术部位和各专科特点给患者采取合适卧位。 专科护理常规 1. 正确体位 术后搬动要小心，保持患肢外展中立位、内旋、伸直位(患肢外展30)，在两腿间安放枕头，必要时可穿丁字鞋固定。为避免长期同一姿势所致不适，可适当仰卧与健侧倾斜卧位交替，注意健侧卧位时两腿间和后背垫软枕以保持患肢中立位。 2. 有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 引流液颜色的改变及引流量。引流管留臵不应超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。 3. 皮肤护理 保持床铺整洁，勤翻身，勤擦洗，动作轻柔，指导病人主动活动健侧肢体。认真观察肢体水肿程度、肤色、温度及感觉的情况，双侧对比，对受压处要仔细检查，发现异 。 9 常及时处理，做好预防工作。为减少骨突处受压，必要时可使用气圈、棉垫。 4. 功能训练 术后麻醉作用消失后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。2,3日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围;术后14日拆线;术后3,4周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。用生物学固定的病人，在术后6周内宜在床上锻炼，以便骨组织长入表面微孔。然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走。总之，节制负重要时刻注意。近几年有人主张在坚强内固定基础上, 循序渐进地早期功能锻炼, 2 周负重站立, 3 周开始扶拐行走, 既不影响内固定的可靠性及股骨头的血运, 而且还能避免了废用性骨质疏松及患肢肌萎缩。有研究表明大于65 岁的老年人, 术后早期负重并不 影响其骨折的愈合及股骨头缺血坏死的发生【3】 5. 严格定期随诊 :每2,3个月1次，以便指导锻炼。定期摄x线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。x线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端内侧骨水泥裂开，骨质吸收等 八、并发症的预防及护理 10 1、预防术后关节脱位 术后搬运患者时应派专人保护髋关节，不 得牵拉肢体;术后平卧时，要维持患肢出于外展位;侧卧时注意保持屈膝和屈髋，避免内旋和盘腿。 2、预防静脉血栓:国内报道深静脉血栓发生率为0(9,,6(9,; 在国外发牛率较高，Patterson等【4】报道为5(98,应密切监测血凝指标，补充血容量，维持水盐电解质平衡;并向患者做好健康教育，鼓励患者做肢体的被动和主动运动，增加床上活动量。 3、预防感染 应严密监测体温变化，换药时严格无菌操作，保持 引流管通畅在位，注意观察引流量和颜色;定期消毒病房，天冷注意保暖。鼓励深呼吸和扩胸等床上运动，训练有效咳嗽，必要时给予雾化吸入;保持会阴清洁干燥，保证 1000ml-1500ml饮水量，术后留置尿管需做好尿道口护理，尽早拔除尿管。 4、便秘:排便困难时，应嘱患者多食纤维素含量高的易消化的 食物。加强营养，定时按摩腹部，以肚脐为中心，顺时针按摩，每次20,30 min ,促进肠蠕动，每日3,4 次。最好养成每天定时排便习惯。如连续三天没排便，为避免过分用力诱发脑血管意外，可给予开塞露或灌肠处理。 5、预防消化道应激性损害 围手术期适当应用质子泵抑制剂控制 胃酸分泌，预防应激性溃疡发生 11 4) 解释罗伊的适应模式 历史背景 美国波士顿大学护理学院的教授和护理理论家卡利斯塔?罗伊(Sister C~llista Roy)创立了适应模式，并于1970年发表文章公布该模式，该模式强调人是一个整体性适应系统，由输入、控制、效应器、输出和反馈5部分组成，输入由刺激和个体的适应水平两部分组成。适应系统的内在控制过程也就是通常所称的应对机制含两个应对机制亚系统——生理和认知调节器，机体在面临刺激时调动两个亚系统进行适应，并通过效应器表现出生理、自我概念、角色功能和相互依赖等方面的适应性反应。在护理过程中，护士可通过并有意识地操纵各种刺激，使所有的刺激都落在护理对象的适应区内，改善护理对象的适应方式，促进他们生理、自我概念、角色功能和相互依赖等方面的适应性反应。同时护理人员应预测到其无效反应的发生，尽早强化其生理调节器、认知调节器和其他的适应机制，防止不良适应的发生该模式是目前各国护理工作者广泛运用的学说。 该模式从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中的各种刺激的整体 适应层面与适应过程。为了增进病人的有效适应，护理需要不失时机地介入这个过程，对病人的适应问题、一起问题产生的各种刺激加以判断，以调整、干预、控制刺激因素，解决适应问题，降低或避免无效适应，促进人在生理、自我概念、角色功能与社会关系方面的整体性、适应性反应。 12 适应模式是人先天所具备的应对机制，它通过神经-化学- 是人后天获得的一种应对机制，它通过大脑复杂的感知和信息过程、学习、判断和情感过程对刺激进行反应。 为了维护人的完整性，以上两个系统常需协调一致，共同发挥作用。为了解适应系统的内部过程，罗伊还进一步提出下面四个适应模式。调节机制和认知机制都作用于这四个方面，与这四方面有关的行为可反映人的应对水平及其对应对机制的适应情况。 生理功能适应模式 此模式包括身体的基本需要和对应对机制的应用。五个基本的生理需要包括:氧合作用、营养、排泄、休息和活动、保护。 13 四个综合的过程是:感觉、体液和电解质、神经功能和内分泌调节。在每一个领域，调节应对机制首先要保证生理的完整性。 自我概念适应模式 此模式指人的精神和心理特征。自我概念包括所有的信仰和感情来自于内部的和其它的指导行为的感知。自我概念被分为躯体自我和人格自我。躯体自我与感情和形象有关;人格自我与自我连续、自我理想及道德-种族-精神的自我有关。 角色功能适应模式 角色功能是指个体对其在社会上所处的地位应尽职责的表现。一个人进行角色扮演的方式取决于其在特定情形下与其它人进行交流的方式。一个人扮演的角色可以分为三个层次:主要角色，由一个人的年龄、性别和发展阶段决定的角色，如青春少女等;次要角色，是个体完成与发展阶段和第一角色有关的任务时所必须承担的角色，如母亲、教师等;最次要角色，是个体为完成某些与目前发展任务有关的次要角色，如一定时期内的网球爱好者、委员会主席等，病人属于特殊的最次要角色。 相互依赖适应模式 包括一个人与重要关系人和支持系统的关系。个体可以通过满足养育和情感方面的需要保持精神的完整性。 健康 罗伊将健康定义为“称为一个完整的和全面的人的状态和过程”(引自Chris et al,1995,P101)。所以失去完整性就意味 14 着失去健康。而人的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的目的。罗伊认为健康和疾病是人生命过程中的两个必然方面，当个体应对机制无效时，就会产生疾病;当其能够不断适应时，就会保持健康。所以，罗伊认为健康是适应的一种反映。 环境 罗伊将环境定义为“所有围绕并影响个人或群体发展与行为的情况、事件及影响因素”(引自Chris, McQuiston & Adele,1995,P102)。它是人作为一个适应系统的输入(刺激因素)。环境因素包括内环境和外环境。环境因素可大可小，同时可以积极也可以消极。任何环境变 化都需要个体付出更多的能量去适应。影响人的环境因素也被划分为三类:主要刺激、相关刺激和固有刺激。 1.主要刺激:是个体当前面临的、必须对其产生适应性反应的内部或外部的刺激。即促使行为发生的、通常引起人体最大程度变化的刺激。 2.相关刺激:是所有与主要刺激所执行为有关的其它刺激，即所有内在或外界对当时情景有影响的刺激，他们都是可观察、可测量、或可由本人主观述说的。 3.固有刺激:是原有的、构成本人特性的刺激，这些刺激可能对当前行为有影响，但其影响作用不确切，且不易被观察到和客观测量到。 护理目标 15 罗伊认为护理目标是通过护理程序促进人在健康和疾病状态下四个方面的适应性反映。适应性反应是对健康有利的反应，而人对变化的适应情况取决于输入的刺激和人的适应水平，即人在应对时所处的状况。 护理活动 护士可以采取各种护理措施控制各种刺激，使其全部作用于人的适应范围之内;或通过扩展人的适应范围，增强个体对刺激的耐受能力，以促进适应性反应的发生。 护理活动即包括六个进行中的、动态的步骤的护理程序: 1.行为评估(一级评估) 行为评估是指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面有关的行为,从这些方面对个体评估可以系统而全面的收集其健康资料。护士应根据这些资料 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 这些行为能否促进其完整性,确定无效反应和需护士帮助的有效反应。 2(刺激评估(二级评估) 刺激评估是对影响行为三种刺激资料的收集和分析，以识别造成无效反应的刺激因素。资料的收集可来自患者、亲人、朋友及医务工作者。 3(护理诊断 护理诊断是对适应状态的陈述或诊断。将以上资料进行分析以后可列出护理诊断。因为护理判断会认为刺激是威胁或促进适应，因此，护士受教育的状况及经验对做出专业的判断是重要意义的。 16 4(制定目标 目标是对护理干预后病人最后应达到的行为结果的陈述。包括长期目标和短期目标。结果应反映单一的适应性行为，真实并且是可量度的。 5(干预 干预是护理措施的制定和落实。 6(评价 在评价过程中，将干预后病人的最终行为与目标行为相比，可决定护理目标是否达到，然后根据评价结果作出再调整，并采取进一步的措施。 17 5) 本个案选择罗伊的适应论(RAM)的原因 Mckenna 认为在选择护理模式时，应该选择一个与病人种类及病种性质相配合的模式。在ICU中应用RAM的危重症护理上，RAM的护理模式中的几个适应模式的分类都很清楚。特别是生理功能、心理安慰方面，RAM提供了一个有系统的评估方式来引导ICU护士如何有效地全面评估一个整体的病者。它提供了一个独特的概念框架引导护士在临来护理工作中进行健康评估、问题确定、目标建立、 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、干预及评价。【5】 选择RAM模式的原因是它不但在生理功能评估方面的描述很全面，亦有引导护士去评估病者之心理方面之问题，(例:自我概念、角色功能及相互依赖)。病者在ICU时，其心理方面之问题不会因为处于一个强调高科技环境中而被忽略。这样会使ICU的护士学会更有效地向其病者施行全人护理。其模式适应病情稳定病者的全方面的护理。 当某种环境受到刺激从而影响个体的完整性，病患(例:脓胸)便加重，病者因此便会出现很多生理功能方面的不适应(例:呼吸困难、喘憋等)及心理方面之不适应(例:焦虑) 。RAM的护理目标是要帮助病者达到正面适应(例:改善呼吸困难，提高血氧)这个模式的理论与ICU护理目标相配合。有专家认为危重病护理的目标是要提供高度个人化护理以提高ICU病者(及其家属)之适应度;因此，危重病者才能够在ICU适应其生理失调及心理上之焦虑。 以上就是我选择RAM作为此个案研究的理由。 18 6)利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检 经过评估(体检)后，患者被诊断出以下6个问题: 19 1. 清理呼吸道无效 2、潜在并发症:脑血管意外 3、疼痛 4、躯体活动障碍 5、有皮肤完整性受损的危险 6、焦虑、 护 理 计 划 20 21 7)讨论 Mckenna认为在选择护理模式时，应该选择一个与病者种类及病房性质相配合的模式。【6】罗伊适应模式的概念建立基于Nelson的适应概念及Von Bertalanfy的系统理论。【7】罗伊适应模式提供一个有系统的评估方式引导护士如何全面评估患者的生理功能及心理功能。脓胸患者因为呼吸困难，喘憋，心情焦虑，说明患者除了身体的疾病还有心理疾病。应用罗伊适应模式对患者施行全面的健康评估及建立护理计划，发现对于此病理，除了疾病的护理:呼吸机辅助呼吸，腹腔引流等，还要注意病人的心 22 理问题。 在临床护理中，我们往往只重视病人的省理功能，而忽视病人的心理问题，很难达到“全人护理”。通过使用罗伊模式护理患者，护士能懂得向患者施行全面健康评估，达到 “全人护理”的目的。护士成为一名懂得独立评估患者情况及认知问题解决方式处事。促进了护理专业的发展，并能增进护士之间的相互沟通交流，，增强护理专业的自主性。 8) 总 结 在ICU中应用护理模式能够帮助护士提供一个清晰的方向，让护士知道如何系统地对患者施行全面的健康评估，以及在一个强调高科技的ICU环境中，如何为患者提供一个科技与关怀兼备的高质量护理，以促进患者康复。 RAM是围绕着刺激以及人对环境中的应激原进行适应的过程 。病人由于病情危重入住ICU，无论对患者或其家属都是一个极大的应激源。护士对护理对象，首先应了解其面对的各种刺激，客观分析存在的问题，选择有利于自我心理平衡的适应性反应行为;识别病人的各种需要及其对需要的适应，帮助和支持病人创造性运用自身的适应机制，是ICU护士的 责任。 护士应较好地应用RAM，必须对相关的医学基础知识、基础护理、专科护理知识等有全面的了解与掌握。 23 护理模式的多样性，不同的护理模式，侧重点有所不同，不同的患者也有不同的需求。ICU病人病情复杂多变，应用RAM对患者进行一个全面、完整的健康评估受到时间及很多突发因素的限制，在临床护理应用上存在一定的局限性。如应用RAM耗时较多，对于危重症抢救时显示出我们的护理人力资紧缺，而无法广泛开展。但在病情稳定后，该模式适应患者的全方位的整体人的护理。 9)参考资料 【1】 Roy C，Andrews HA( The Roy adaptation model，2nd ed( Stamford:Appleton & Lange(1998(1-492( 【2】 Kate Meyers(The personal biography , professional biosketch of Sr Callista Roy[EB ,OL]([2008.O1.29](http:,,www2(be(edu,一myca,htm,biography(htm( 【3】Parker MJ, Tagg CE.Internal fixation of intracapsular fractures UK. 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