心内科护理病历

心内科护理病历 护理病历 一( 一般资料 科别:心血管内科 床号:12床 姓名:李金凤 性别:女 年龄:65岁 职业:农民 文化程度:初中 民族:汉 信仰:无 婚姻状况:已婚 入院方式: 急诊平车 入院日期:2013-1-18 收集资料日期:2013-1-18 入院医疗诊断:冠心病 常驻地址:云南省 二:现在健康状况 (一)主诉:发作性胸痛6小时 (二)现病史:患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞 窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不 缓解，就诊于当地医院行心电图示“?、?、aVF、V7-V9导联ST段斜 行抬高0.01-0.02mV;V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌 酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等 药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我 院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大 便干燥，小便正常，体重无明显改变。 (三)入院查体 T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。 (四)辅助检查 辅助检查及化验结果: 心电图示:?、?、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV;V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。 影像诊断:双肺未见明显异常，心脏增大。 心动超声:左室下壁节段运动减低 左室整体收缩功能正常低限 左室大 心肌酶谱(五项)示:均明显升高 血、尿、粪常规示:无阳性结果 三:既往健康状况 1(既往病史:即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 2(个人史:生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3(家族史:父母去世，身体好，育二女体健。 4(月经史: 无。 5(过敏史:无药物、食物、及花粉过敏史。 6(嗜好:无烟酒嗜好。 四:心理社会状况 1(精神状态:情绪不平稳，表情痛苦 2(对疾病健康的认识和理解:能正确对待自身疾病，对治疗很有信心。缺 乏冠心病的预防保健知识。 3(对学习、工作、生活等心理应激反应:此次住院对日常生活无太多影 响，能积极配合治疗。 4(人格类型: 独立?/依赖 紧张/松弛? 主动?/被动 内向/外向? 5(医疗费用支付形式:家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合 疗。 二( 目前主要治疗 冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护 药物治疗:给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。 二:护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 病人姓名:李金凤 床号: 48 病案号:156054 护理诊断及诊断依护理目标 护理措施 护理评价 据 疼痛:胸痛 与心肌主诉2日内1. 评估心前区不适的程目标完全实现。 缺血坏死有关。 胸痛明显缓度与性质。 患者胸痛、憋气 解。 2. 每15-30分钟巡视病不适感消失。 房，观察生命体征，尤 其注意心率、心律、血 压变化及患者主诉。 3. 嘱患者卧床休息。给 予吸氧2L/分。 4. 给予清谈食，避免进 食过饱。 5.定期复查心电图及心 肌酶变化。 6.遵医嘱给予扩冠、抗 凝、等药物治疗，并监 测其效果及副作用。 活动无耐力 与心肌 能主动参与 1.评估进行康复训练的 氧的的供需失调有制定活动计 适应证。 关。 划并按要求 2.解的释合理活动的重 进行活动。 要性。 主诉1周后 3.制定个体化运动方 活动耐力增 案:急性期24小时内 强，活动后 绝对卧床休息，病情稳 无不适反 定后逐渐增加活动量。 应。 4.做好活动时的病情监 测。 1.急性期严密心电监测，及 时发现心率和心律的变 化，如有异常及时通知医 生，协助处理。 住院期间未 2.监测电解质和酸碱平衡状 潜在并发症:心律发生心律失 况，避免诱发心律失常。 失常、心力衰竭。 常和心力衰 3.严密观察病人有无呼吸困 竭，或心律难、咳嗽、咳痰、少尿、 失常、心力颈静脉怒张、低血压、心 率加快，听诊肺部有无湿衰竭得到及 罗音等心衰的征兆，以及 时发现和处 早处理。 理。患者能 4.告知病人避免情绪激 自觉避免心 动、饱餐、用力排便等力衰竭的诱 可加重心脏负担的因 发因素。 素。 目标完全实现。 1.遵医嘱给予对症治 主诉能正确认疗，给予疾病相关知识 恐惧、焦虑 与剧烈入院后患者识、乐观对待该指导。 疼痛、担心疾病预能正确乐观疾病。 2.告知患者不良情绪对 后有关。 对待所患疾 疾病恢复的不良影响; 病，积极主 指导病人保持乐观平和 动配合治的心情。 疗。 3.为患者创造良好的身 心修养环境。 患者一周内 1.评估患者的有关疾病知识缺乏 缺乏冠心 能复述冠心 知识了解的情况。 病的预防保健知识 病的预防保 2.指导患者心血管病方 健知识 面的保健知识，避免诱 发因素。 3.对患者的健康指导进 行评价，使患者及家属 能正确理解及掌握。 4.建立良好生活方式的 重要性。 目标完全实现。 5.每日进行适量运动。 6.按时服药，不擅自停 药、改药，要在医生指 导下调增药物，并定期 监测效果及副作用。 三:病程记录 • 1月18日患者心率100次|分，血压120|70mmhg,，心前区剧烈疼痛，巴掌 大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐。继续给予 扩血管，补钾，利尿，营养心肌，抗感染对症治疗，复查血常规，电解质及 胸片 • 1月19患者夜间胸闷，不能平卧，活动后胸闷较明显，与心功能不全有 关，心率96次|分，血压120|80mmhg无双下肢浮肿，电解质回报白蛋白 25.1g|L总蛋白59.9g|L低于正常，嘱患者限制水的摄入，并间断给与利尿， 减轻心脏负荷。 • 1月22日患者自诉胸闷，气短乏力较前好转，经扩血管，利尿强心对症治 疗，症状好转，多次复查血常规正常，症状已控制，病情平稳，停病重。 三( 小结:通过本次查房计划制定，我对冠心病的知识有了全面的了解，针对患 者的病情制定了合理的护理计划，并通过该计划对冠心病患者实施了有效的护 理，帮助其恢复健康。其次在此次查房过程中我们更强调对病人及其家属的健 康教育和指导，以更好地恢复患者的健康。在查房的过程中，通过集体讨论， 拓宽了护理人员的思路，互相学习，交流经验，集思广益，解决疑难病例提出 的护理问题。 四( 出院指导 1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。 2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。 3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。 4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。 5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒;阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用;服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。 6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。 7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。 8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。 9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。 10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。