病毒感染性腹泻诊治

缪晓辉教授:病毒感染性腹泻诊治 2008-09-13 00:00来源:第十届全国感染病学术会议组委会作者:缪晓辉 注:文字内容来自会议光盘 第二军医大学长征医院 缪晓辉教授 全球感染性疾病中,感染性腹泻的发病率位居第三。据统计,在不同病因引起的腹泻中,感染性腹泻占60%~90%,且以急性居多。引起感染性腹泻的病原体包括细菌、原虫、病毒和真菌等,但以急性病毒性胃肠炎(又称病毒性腹泻)最为多见。 病毒性胃肠炎(viral gastroenteritis) 又称病毒性腹泻,是一组由多种病毒引起的急性肠道传染病。临床特点为起病急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,排水样便或稀便,也可有发热及全身不适待症状,病程短,病死率不高。各种病毒所致胃肠炎的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现基本类似。 与急性胃肠炎有关的病毒种类较多,其中较为重要的、研究较多的是轮状病毒(rotavirus)、诺如病毒(noruvirus)和星状病毒(astrovirus),此外肠病毒也可引起胃肠炎,最多见的是肠腺病毒(entericadenovirus)。柯萨奇病毒、冠状病毒等亦可引起胃肠炎。 在此必须澄清一个概念,即病毒性肠炎不等于肠病毒感染。前述轮状病毒、诺如病毒和星状病毒在病毒分类学上不属于肠病毒属。肠道病毒(Enterovirus)规类于肠病毒属,微小RNA 病毒科,包括脊髓灰质炎病毒1、2、3 型,柯萨奇病毒,埃柯病毒和新型肠道病毒(现称肠道病毒)68-71 型几类。这些病毒虽名为肠道病毒,传播方式与病毒性胃肠炎相同,粪—口和接触传播均很常见,例如手足口病很多情况下是由于密切接触造成了流行。大多以儿童感染特别是托儿机构集体感染为主,开始致病也在肠道,但病毒可通过血循环到达全身,引起全身症状。而肠道本身,特别是小肠病变不明显,基本不引起腹泻,而是以咽炎,皮疹,手足口病,呼吸道感染,心肌炎,中枢神经系感染等各种各样感染为主。这点与病毒性肠炎有显著不同。如肠道病毒71 型感染表现为手足口病,少数严重者有脑膜脑炎和脑炎、心肌炎等表现,并不出现腹泻。严格地说,这种病应称为肠道病毒71 型感染,手足口病仅是它的一个临床症候群。 一、急性胃肠炎病毒简介 1.轮状病毒 轮状病毒于1973 年最早由Bishop 从澳大利亚腹泻儿童肠活检上皮细胞内发现,形成如轮状,故命为“轮状病毒”。病毒颗粒含双股RNA,直径70nm,也有呈直径为55nm 的缺损病毒。用电泳法分型为7 组,即A~G 组,最近又发现副轮状病毒。首先发现的轮状病毒是A 组,B 组轮状病毒最早在中国发现可致成人腹泻,C 组首先于1988 年在日本发现。A、B、G 三组能引起人畜共患病,其他组主要引起动物腹泻,少数感染人群。 轮状病毒主要经过粪—口途径传播,偶可通过呼吸道感染。该病毒传染性很强,据估计,十个空斑形成单位的病毒就可致腹泻。儿童轮状病毒腹泻有明显的季节性,仍以秋冬季节多见,这也是早期“儿童秋季腹泻”这一名称的来源。儿童在一岁以前可以感染一次以上,而且初次感染往往是比较严重的,以后逐渐减轻。 在胃肠炎病毒中,对该病毒的研究最为详尽,有关病原学、流行病学等在早年就已有大量报道。 2.诺如病毒 诺如是一组形态相似,抗原性略有不同的病毒颗粒。这组病毒的原型毒株是1968 年在美国的诺瓦克市暴发的一次急性胃肠炎的病原体,之后在世界各地陆续发现形态相似,抗原性略异的病毒颗粒,均已分离到病原的地点命名,如:Hawaii Virus、Snow Mountain Virus、Mexico Virus、SouthamptonVirus等,统称为诺瓦克样病毒(Norwalk—like Viruses)。至2002 年8 月第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒(Norovirus),诺瓦克和诺瓦克样病毒的名称不再使用。 诺如病毒的直径约为26~35nm,无包膜,呈二十面体对称。通过负染色电镜照片显示,诺如病毒是具有典型的羽状外缘,表面有凹痕的小圆状结构病毒。诺如病毒有以下共同特征:(1) 直径26~35 nm 的小圆结构病毒,无包膜;(2) 分离自急性胃肠炎病人的粪便;(3) 不能在细胞或组织中培养; (4)基因组为单链正股RNA,全长7642nt,包括3 个开放阅读框;(5)在氯化铯(Cscl)密度梯度中的浮力密度为(1.36~1.41)g/cm;(6) 电镜下缺乏显著形态学特征。 在世界范围内,60~80%人类胃肠炎爆发与诺如病毒有关。该病毒感染呈全年流行,没有明显的地域差别,主要传播途径是“粪一口”传播。“人~人”接触传播、空气传播也是传播途径。其流行范围主要分布在饭店、学校、医院、幼儿园、旅游区、军队等。人群对诺如病毒普遍易感。由于机体针对病毒产生的抗体没有明显的保护作用,因此可以多次感染,但是感染后症状比轮状病毒感染轻。 3.星状病毒 星状病毒是在1975 年通过电子显微镜从轻度腹泻的婴儿的腹泻物中检出,血清学调查结果表明,5 岁儿童星状病毒感染率大于70%。该病毒可以在医院、日托中心、幼儿园、中学和军队造成爆发流行。 星状病毒属于一个新的病毒家族即星状病毒科(astroviridae), 星状病毒属(astrovirus)。星状病毒是无衣壳的单股正链RNA 病毒,病毒基因组长度6.8kb,包括一个5′非编码区(5′non-coding region,NCR),三个开放读码框架。病毒颗粒直径28nm,部分病毒颗粒有特征性的5~6 个角(point),外观呈星形,故此而得名。最近对星状病毒结构的研究表明细胞培养获得的病毒颗粒具有10nm 的刺突(spike)。 星状病毒感染可以散发,也可以引起暴发流行。星状病毒广泛分布于世界各地,各血清型流行情况因地区和流行年份不同而有所不同,其中多以血清型1 型为主。与轮状病毒感染相似,星状病毒感染多发生在2 岁以内尤其是1 岁以内的小婴幼儿。此外,老年人和免疫缺陷病人也是星状病毒感染的高危人群,人类免疫缺陷病毒感染患者、接受骨髓移植及联合免疫缺陷患者发生星状病毒感染均已有报道。星状病毒亦是健康成年人发生急性胃肠炎的病因之一。 4.腺病毒(肠腺病毒) 60 年代在腺病毒呼吸道感染流行时已注意到发生胃肠炎的情况,至1976 年正式明确腺病毒是人类胃肠炎的病原之一。 腺病毒含双股DNA,直径平均70nm,目前已知41 个血清型,此外还有某些未能分型的腺病毒。一般腺病毒能在普通培养细胞上生长,粪便中腺病毒仅在选择性细胞上生长,故称之为肠腺病毒。用限制性内切酶分析肠腺病毒,发现其有两种不同电泳图谱,名Ad40 及Ad41。在病毒性胃腺炎中肠腺病毒检出率约为5%~14%。腺病毒胃肠炎广泛分布于世界各地,特别在小儿,发病情况仅次于轮状病毒性肠炎。发病年龄以5 岁以下为多,尤其3 岁以下,可占85%。最小发病年龄为1 个月。腺病毒胃肠炎一般呈散发,在难民营、托幼机构及住院儿科病房中可引起暴发流行。全年发病,以夏季及冬末略多。70%由Ad40 及Ad41 型肠腺病毒引起,其他型如1、2、4 型亦有报道,但不同国家、地区,病毒血清型可能不同。 二、病毒性胃肠炎的诊断 尽管有多种病毒可以引起急性胃肠炎,但是临床表现,包括潜伏期都十分相似(十数小时至数天不等)。急性起病,腹泻常为首发或主要症状,可有腹痛。婴儿或儿童多伴有发热、呕吐等,拒绝哺乳、哭闹,严重腹泻又未经及时补液可以有明显的脱水征,这也是非发达地区儿童病毒性胃肠炎致死的直接原因。在临床诊断方面有三点值得一提:第一,尽管病毒性腹泻多表现为水样便,但是由于胃肠病毒同样可以产生肠毒素,感染后可以表现为血便,因此不能完全根据是否有脓血做为鉴别病毒性胃肠炎和非病毒性胃肠炎的依据;第二,病毒性胃肠炎的传播主要亦是粪—口传播途径,水源污染和食物(尤其是海产品)污染等可引起暴发流行,因此要克服可能存在的一种误区,认为“食物中毒”即细菌及其毒素所为,忽略了病毒导致的“胃肠中毒”;第三,所谓“胃肠型感冒”主要是指肠病毒感染以后可同时出现全身中毒表现(出现发热、乏力、头痛等症状)和腹泻,在临床症状上有一定特点,但差异不明显,不能提供重要的鉴别诊断依据。 近年来由于血清学、电子显微镜观察技术、基因诊断技术等的普遍应用,病毒性胃肠炎的诊断已经从临床诊断、经验诊断或排除诊断法,逐步走向实验室诊断,这不仅使得治疗的特异性和针对性得到极大的增强,而且加深了对病毒性胃肠炎的认识。据统计,根据经验诊断,临床上有40%以上的急性腹泻病例不能得到确切的诊断,而在“腹泻即是炎症,炎症就要消炎,消炎就要使用抗生素”的错误认识指导下,大量的病毒性腹泻病例因为随意诊断而滥用抗生素。 电子显微镜技术尚不能普及,多用于研究和流行病学调查,但是如果从粪便或呕吐物中检出病毒,可以确诊。血清学和基因诊断技术最为常用。通过检测血清中特异性IgM抗体可以得到病毒感染的证据,甚至可以进行血清分型。但是,由于胃肠炎病毒是自限性疾病,病程较短,因此血清检测往往不具有早期诊断的意义。有鉴于此,从患者的腹泻物中提取病毒核酸,再进行体外基因扩增(主要是PCR 技术),是最便捷、特异和敏感的检测手段。前述最为常见的胃肠炎病毒均为RNA 病毒,因此在扩增程序中需要增加反转录过程。 目前国内外均有轮状病毒血清学诊断试剂盒,但是由于种种原因,尤其是不重视急性腹泻病因诊断的原因,购买和使用的单位不多,也就大大降低了包括轮状病毒性胃肠炎的确诊率。PCR 诊断试剂盒的研制要落后于血清学诊断试剂盒,但是在流行病学调查方面却普遍使用到PCR 检测技术。在基因分型研究方面的应用也十分广泛。今后我国应致力于开发胃肠炎病毒基因诊断技术。 三、病毒性胃肠炎的治疗 国家技术监督局和国家卫生部1997 年10 月出台了《感染性腹泻的诊断标准及处理原则》,对包括病毒性胃肠炎在内的各种感染性腹泻的预防和诊治等做了 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 。2007 年1 月15 日,国家卫生部针对诺如病毒暴发流行可能带来的严重公共卫生问题,下发了《诺瓦克病毒感染性腹泻防治 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 (试行)》,这是继SARS 和禽流感之后,针对某一种疾病下发的又一个专门文件,表明政府对危害范围广泛的病毒性胃肠炎的高度重视。这些诊治方案是我国相关学科的专家共同参与制定的,具有很强的可操作性。感染科医生应该将这些文件作为继续教育的重要内容,认真学习,提高诊治水平。以下简要介绍病毒性胃肠炎的治疗原则和注意事项。 病毒性胃肠炎是自限性疾病,一般能在1 周到10 天左右或者更短时间内自愈。有报告在少数低体重儿和早产儿感染Aichi 病毒(爱之病毒)后发展为慢性胃肠炎,但可能是感染后的胃肠功能紊乱,因此不要实施抗病毒治疗。少数研究报告认为,使用抗病毒药物治疗后可以缩短病程或减轻症状,但没有得到普遍认可。 对症和支持治疗是病毒性胃肠炎的重点治疗方法。严重脱水以及由此产生的严重水电解质紊乱是导致婴幼儿死亡的首要因素,因此,纠正水电失衡是降低病死率的主要措施。需要消除几个认识上的不足:第一,禁止口服补液。由于病毒性腹泻患者(尤其是儿童)不仅伴有呕吐,而且发病后食欲明显减退,因此常常忽略了口服补液的作用。虽然病毒感染后肠上皮细胞有不同程度的损害,但是无论是实验研究结果还是临床实践均证明,口服补充的液体在小肠大部分被吸收。第二,严格禁食。研究表明,病毒性胃肠炎患者的胃肠功能仍然具有消化和吸收功能,不需要胃肠道严格“休息”,这与渗透性和吸收不良性腹泻不同,除有严重呕吐外,无需禁食,应该进食易消化的流质饮食。第三,关于止泻药物。从病理生理和发病机制上看,病毒性胃肠炎属于分泌性和渗出性腹泻,因此不宜使用强烈的抑制胃肠蠕动的药物。但是与细菌性胃肠炎有所不同,病毒性胃肠炎的致病性不是以毒素作用为主,因此,对大量水样便的患者可以适当使用抑 制肠蠕动的药物。第四,关于肠黏膜保护剂。病毒性胃肠炎是使用肠黏膜保护剂的适应证。常用的思密达含双八面体蒙脱石微粉。具有层状结构及非均匀性电荷分布,对肠道内病毒和毒素有一定固定和抑制作用,并通过与粘液糖蛋白相互结合,提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能和黏膜修复能力。微生态制剂亦有一定保护作用。第五,关于抗分泌治疗。理论上,由于病毒性腹泻大多伴肠分泌功能亢进,抗分泌治疗是有益的。最新研制的消旋卡多曲是脑啡肽酶抑制剂,有较强的抑制肠分泌功能,可以明显减少急性腹泻的排便量,是可选用的药物,但对该药的临床研究有待深入。第六,关于肾上腺糖皮质激素。严格地讲,病毒感染性腹泻没有使用糖皮质激素的指征。但是如果患儿伴有高热和其他严重全身中毒症状可以短期甚至仅使用一次至数次,不可滥用。 关于使用抗生素的问题。我国各级医务人员对腹泻病人使用抗生素治疗的现象普遍存在,是滥用抗生素的一个疾病领域。据统计,在治疗腹泻症过程中,滥用抗生素的比例超过90%!这是一个非常惊人的数字。对于明确为病毒感染者使用抗生素,不仅无益,反而有害,因为抗生素可以破坏肠道微生态平衡,有可能加重病情。另外,病毒性胃肠炎也是一类常见的医院感染,部分属于抗生素相关性腹泻范畴。可见抗生素滥用的危害性。 参考文献略。