下载

1下载券

加入VIP
  • 专属下载特权
  • 现金文档折扣购买
  • VIP免费专区
  • 千万文档免费下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 护理计划书

护理计划书.doc

护理计划书

布丁张慧婷
2018-11-24 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《护理计划书doc》,可适用于医药卫生领域

护理计划评分标准学校名称:XX电大直属学院学号:姓名:题目:肺炎患者的护理计划评分项目要求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣分分二、病人健康状况和问题(一)入院原因和经过(二)现在身体状况(三)既往身体状况(四)心理社会状况叙述完整条理清楚用词恰当叙述全面内容完整真实可行能反映病人真实状况分分分分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全书写规范分四、体格检查(主要阳性体征)内容详实陈述规范分五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语分六、护理计划单命名准确排序合理措施得当叙述规范分七、护理记录反映病情的进展与转归分八、出院指导内容具体条理清楚分九、病历书写语言简练字迹清楚项目齐全记录完整分 总分 指导老师评语计划书写项目齐全格式规范。但要注意护理计划单中的护理诊断应该有相应的相关因素以解释该诊断发生的原因此外护理评价应该是经过护理后患者问题的解决情况而不是评价的方面。指导教师签名:总分:日期:     科别:呼吸科病室:床号:病案号:入院时间:年月日一一般资料姓名:马虎 性别:男 年龄:岁 民族:汉族  籍  贯:青海婚姻:已婚 职业:农民 信仰:无 文化程度:初中 资料来源:青海省第一人民医院  入院方式:自来   可靠程度:可靠  病例记录日期:年月日入院诊断:肺炎二病人健康状况和问题(一)入院原因和经过主诉:胸痛咳嗽周加重天。现病史:患者自述周前因受凉出现咳嗽咳痰痰呈白色泡沫样物伴胸闷、胸痛咽喉肿痛无寒战高热、黄疸无头痛头晕、心悸气短无返酸嗳气、呕血及黑便无尿频、尿急、尿痛排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后(具体不详)症状未见缓解。县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”患者未予以重视近日出现发热测体温为:℃恶心未吐。全身肌肉疼痛上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。(二)现在身体状况饮食情况:少量进食。饮水情况:少量进水。大便情况:未解大便。小便情况:小便一次。睡眠情况:差自理程度:完全自理。(三)既往身体状况既往史:否认有肝炎、结核等病史否认有外伤及手术史无药品及其他物品过敏史。预防接种史不详。、家族史:父母亲均已故死因不详。弟兄人弟弟体健否认家族遗传性疾病及传染病。、过敏史:无食物及药物过敏史。、婚育史:已婚已育妻子及子女均身体健康。、个人史:生居本地无外地长期居住史无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。无大量农药密切接触史有牛羊犬密切接触史。、嗜好:吸烟余无特殊(四)心理社会状况人格类型:(请在相应的选项上划“√”)独立√依赖   紧张√松弛  主动被动√  内向√外向精神情绪状态:神志清楚精神可。对疾病和健康的认识:尚可。医疗费用支付形式:市医保。适应能力(病人角色):可。住院顾虑:希望能够痊愈主要药物治疗(原则与药物名称):()阿奇霉素片:抗感染()氨溴索注射液:止咳化痰()大株红景天注射液:改善微循环()喜炎平注射液:抗病毒退热三体格检查(主要阳性体征)T:℃   P:次分   R:次分  BP:mmHg专科情况:无寒战、高热病史。无咳血无午后低热盗汗痰中带血丝呼吸困难急促口唇紫绀。胸阔无畸形触诊语颤无异常双侧呼吸动度一致叩诊呈清音可闻及湿性罗音。四.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查、)痰细菌培养)支原体抗体测定)血清冷凝集实验、心电图:未见明显异常、胸部x线片:以肺泡浸润为主、血常规:WBC:X^、血象:血红蛋白:gL 红细胞:×L 血细胞计数×/L 中性粒细胞×/L 淋巴细胞:×/L 空腹血糖:molL五目前主要治疗及护理治疗:给予阿奇霉素片抗感染氨溴索注射液止咳化痰喜炎平注射液:抗病毒退热大株红景天注射液:改善微循环。护理:遵医嘱给予用药观察病情给予病人降温护理和合理的饮食护理并给予心里护理消除紧张情绪。防止休克营养支持。六护理计划单日期护理问题诊断依据护理目标护理措施评价签名一、清理呼吸道无效:与呼吸道炎症导致分泌物增加有关二、疼痛:与炎症波及胸膜有关三:体温过高:与呼吸道的炎症有关四:潜在并发症感染性休克喉头痰鸣咳嗽但是咳出的痰液少或粘稠病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛痛苦面容强迫体位。病人体温高于正常围病人皮肤潮红呼吸、脉搏增快病人主诉发热、不适。表情淡漠血压下降四肢厥冷多汗尿量<mlh皮肤粘膜紫绀高热或体温不升。病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳呼吸道通畅病人掌握有效的排痰技巧。病人主诉疼痛减轻舒适感增强。病人体温不超过℃。病人不发生感染性休克病人发生了感染性休克能被及时发现并处理。、观察病人咳嗽的性质痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。、指导并鼓励病人有效地咯痰具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位先进行几次深呼吸然后再深吸气后保持张口用力进行两次短促的咳嗽将痰从深部咳出。必要时吸痰。年老体弱者给予翻身、拍背、保持病室空气清新避免烟雾及灰尘的刺激吸烟者劝其戒烟。、缺氧明显者给予吸氧。、痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。、遵医嘱给药并观察药物疗效。、对于频繁的干咳可遵医嘱适当使用药物镇咳。、全身肌肉疼痛者可给予按摩。、必要时遵医嘱给予止痛药并观察止痛效果。、维持舒适的体位如胸痛时可取健侧卧位。、高热期卧床休息。、保持室内空气新鲜每日通风次每次min冬天注意保暖。、保持室温在℃湿度。、鼓励病人多饮水每日升。、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质和维生素的流质或半流质食物。、协助口腔护理鼓励多漱口口唇干燥时可涂护唇油。、体温超过℃时给予物理降温物理降温后h测量体温并记录于体温单上。、遵医嘱给抗生素、退热剂并观察记录降温效果出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。、密切观察病情变化定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。、嘱病人绝对卧床休息协助做好生活护理。、观察面色、神志、肢体末端温度等及时发现休克先兆。、遵医嘱吸氧保持呼吸道通畅。、遵医嘱使用抗生素积极控制感染。、监测动脉血气分析、血电解质变化等。、保输液通畅防止药物外渗。、准确记录h出入水量必要时加测每小时尿量和尿比重。、准备好抢救药物及设备。病人能否有效地将痰咳出保持呼吸道通畅病人是否掌握了有效的排痰巧。病人疼痛是否缓解。病人体温波动情况。病人的生命体征尿量、尿比重病人肢端温度皮肤颜色。马丹丹马丹丹马丹丹马丹丹       七护理记录日期护理记录签名::::首次护理记录患者马虎男性岁患者自述周前因受凉出现咳嗽咳痰痰呈白色泡沫样物伴胸闷、胸痛咽喉肿痛无寒战高热、黄疸无头痛头晕、心悸气短无返酸嗳气、呕血及黑便无尿频、尿急、尿痛排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后(具体不详)症状未见缓解。县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”患者未予以重视近日出现发热测体温为:℃恶心未吐。全身肌肉疼痛上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。入院查体T:℃P:次分R:次分BP:mmHg发育正常营养中等神志清语言流利自动体位查体合作对答切题。患者入院第二天T℃P次分R次分BPmmHg病情平稳患者自诉咳嗽咳痰有所缓解痰呈白色泡末样物仍感胸闷胸痛。无咳血无午后低热盗汗痰中带血丝无呼吸困难心悸气促双下肢水肿。静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性胸阔对称无畸形双侧呼吸动度一致,触诊语颤一致叩诊呈清音,可闻及干湿性罗音,心律整齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继遵医嘱。患者入院第三天T℃P次分R次分BPmmHg患者体温高于正常围病人皮肤潮红呼吸、脉搏增快病人主诉发热、不适。遵医嘱给抗生素、退热剂并观察记录降温效果出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。患者自诉咳嗽咳痰有所缓解痰呈白色泡末样物稍感胸闷无胸痛。无咳血无午后低热盗汗乏力消瘦及痰中带血丝无呼吸困难心悸气促双下肢水肿。静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性胸阔对称无畸形双侧呼吸动度一致叩诊呈清音,可闻及少量干湿性罗音,心率次分,节律整齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继遵医嘱。复查血常规:WBC:X^。要求出院遵医嘱办理出院。马丹丹马丹丹马丹丹马丹丹   八出院指导病因诱因轻度上呼吸道病毒感染着凉抽烟临床表现咳嗽咳痰痰呈白色泡沫样物伴胸闷、胸痛呼吸困难高热。主要治疗抗感染化痰退热。健康指导保持心情舒畅通过适当的体育锻炼恢复体能。饮食指导忌暴饮暴食饮食宜清淡易消化忌煎炸油腻及刺激性食物。告知病人禁烟功能锻炼出院后周避免进行重的体力劳动及过度疲劳休闲指导避免进行重的体力劳动及过度疲劳。注意休息避免过度疲劳、吸烟、醉酒。避免着凉风寒保持良好精神。自我调节注意休息避免进行重的体力劳动及过度疲劳。免情绪激动保持良好精神。低脂饮食继续抗炎、支持、对症治疗指导患者尽早防治上呼吸道感染嘱咐出现任何感染征象时及时就医。       

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

评分:

/10

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利