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胰腺损伤46例分析.doc

胰腺损伤46例分析

李玄明
2019-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《胰腺损伤46例分析doc》,可适用于医药卫生领域

审稿号:胰腺损伤例临床分析新疆博州人民医院外一科()庞东溟新疆维吾尔自治区第一济困医院外科()杜昌辉【摘要】目的探讨胰腺损伤的早期诊断和治疗方法,降低胰腺损伤并发症的发生率和死亡率,以提高胰腺损伤的临床救治水平。方法回顾性总结例胰腺损伤病人的临床资料,分析胰腺损伤的损伤程度、诊断方法、手术方式及治疗效果。结果术前确诊例,其余均在术中确诊。根据胰腺损伤的部位及程度选择相应的手术方式。临床治愈例,死亡例,其中例死于严重合并伤,例死于胰腺损伤后各种并发症。结论胰腺损伤严重程度与预后密切相关。根据胰腺损伤的部位及程度选择合理的手术方式,防止或减少并发症的发生,加强围术期管理,可提高胰腺损伤的救治成功率。【关键词】胰腺损伤诊断治疗并发症胰腺位于上腹部腹膜后,横跨脊柱,位置较深,移动度小,各方向都有其他脏器掩盖,外伤的发生率较低,约占腹部闭合伤的~,但随着现代交通事故的增多,胰腺损伤也呈上升趋势。胰腺损伤常合并有其他脏器损伤,临床症状常被掩盖,病情复杂,易造成漏诊,延误治疗,同时其并发症发生率高,胰腺损伤的病死率为~,若延误治疗可高达。我们对我院年月至年月收治的例胰腺损伤的临床资料、早期诊断、治疗方法、术后并发症及处理方法进行了分析总结,报告如下。资料与方法一般情况本组例,男例,女例,年龄~岁,平均岁。致伤原因:闭合性损伤例(车祸伤例,挤压伤例,钝击伤例,坠落伤例)开放性损伤例(刀刺伤例,枪弹伤例)。伤后就诊时间~h。临床表现本组均有明确上腹部外伤史,,除例合并颅脑损伤、意识不清醒外,其余均有持续性及(或)左上腹疼痛及腹膜炎刺激征象,其中例随时间延长出现全腹膜炎症状和体征,例有不同程度休克表现,例腹腔穿刺抽出不凝血性液或含有胆汁或胃肠液的浑浊液体,腹部叩诊有移动性浊音例。辅助检查例腹腔穿刺液及(或)血淀粉酶测定大于正常值,例行B超检查,例行CT检查,诊断符合率分别为()及()。合并其他脏器损伤例合并其他脏器损伤,其中脾破裂例,肝破裂例,胃挫裂伤例,十二指肠严重挫伤并破裂例,空肠破裂例,横结肠破裂及挫伤例,小肠及横结肠系膜挫裂伤例,肾挫伤例,肋骨骨折伴血气胸例,肱骨骨折及股骨骨折各例。胰腺损伤分级参照美国创伤外科协会(AAST)提出的胰腺损伤分级方法,Ⅰ级损伤例,Ⅱ级损伤例,Ⅲ级损伤例,Ⅳ级损伤例,Ⅴ级损伤例。治疗方法除合并伤处理外,Ⅰ、Ⅱ级损伤例,行清创、止血、引流。Ⅲ级损伤例行远端胰腺切除,胰腺近端关闭例胰腺近端关闭,远端与空肠RouxenY吻合。Ⅳ级损伤例行胰头坏死组织清除引流,胰腺断裂近(头)侧断端缝合,主胰管结扎,远端与空肠RouxenY吻合及幽门暂时的缝合阻断术。Ⅴ级损伤例行急诊胰头十二指肠切除术(Whipple手术)。术后均仔细冲洗腹腔,在胰腺上下缘及盆腔低位各放腹腔引流管,肝脾损伤者分别与肝脏创面下缘及脾窝各放置一引流管,均采用负压吸引。结果本组例中,治愈例,术后死亡例,例为合并多脏器损伤术后死于DIC,例为胰瘘、肠瘘导致酸碱失衡和胰腺内外分泌功能紊乱,例因并发应激性溃疡大出血、肠瘘及二重感染死亡,病死率。发生损伤性胰腺炎例,胰瘘例,消化道出血例,小肠梗阻例,例再次行瘘管空肠植入术而治愈例形成胰腺假性囊肿,均于手术后个月~年形空肠与囊肿吻合术而治愈并发胰周脓肿例,再次手术引流而治愈。讨论胰腺损伤的临床特点胰腺损伤虽不多见,但由于解剖和生理上的特殊性,以下特点值得重视:①合并伤发生率高。胰腺位置相对深在,且周围有肝、脾、胃、肾、肠管等器官毗邻,因此胰腺损伤的同时,往往伴有其他脏器的损伤。Amirata等报告胰腺损伤时多发伤发生率为~,本组例中,均合并其他脏器损伤,多发伤发生率为,与以上报道相似。合并伤的存在,不仅使抢救处理更为复杂、困难,且明显影响预后,本组例死于严重多发伤。因此,及时妥善处理好多发伤,对提高存活率尤为重要。②术前确诊率低。胰腺是腹膜后器官,损伤后早期胰液及积血存于小网膜囊内,其症状及体征不典型,且常被腹内其他脏器合并伤的表现所掩盖,并且目前的辅助检查对胰腺损伤的诊断价值有限,因此造成术前确诊率较低。本组仅例术前确诊,均经CT检查、并结合腹腔穿刺液及血淀粉酶测定获得诊断。Bach认为血淀粉酶测定对于诊断胰腺损伤既缺乏敏感性又缺少特异性,且腹腔穿剌液淀粉酶测定亦易受胰腺周围炎症反应的干扰而影响其结果,故多数胰腺损伤经手术探查后确诊。③术后并发症发生率高。胰腺损伤后可溢出大量的胰液,严重腐蚀组织,加之胰腺组织比较脆弱,不易缝扎,因此损伤术后胰腺伤口或吻合口不易愈合,胰瘘的发生率较高,约~。本组共发生并发症例,并发症发生率为。④发病率低,常易漏诊延误治疗。此类伤者多在基层医院就诊,如认识不足及诊治这类伤的经验不足,处理不及时易造成严重后果。胰腺损伤的分型和分级胰腺闭合伤均系外力所致,外力的大小、方向不同,胰腺损伤的部位、程度、类型也不同,目前对胰腺外伤的分级国际上有多种方法,国内安东均等提出胰腺损伤的分型为:Ⅰ型:胰腺轻度挫裂伤,包括被膜下小血肿、胰腺实质小面积表浅挫裂伤,无主胰管损伤Ⅱ型:胰腺重度挫裂伤,包括胰腺实质较深的挫裂伤或大面积表浅挫裂伤,可疑主胰管损伤Ⅲ型:主胰管损伤Ⅳ型:胰头、十二指肠合并伤。美国创伤外科学会(AAST)胰腺损伤OIS分级法为:Ⅰ级:小血肿、浅表裂伤,无大胰管损伤Ⅱ级:较大血肿、较深裂伤,无大胰管损伤Ⅲ级:胰腺远侧断裂伤,有大胰管损伤Ⅳ级:胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部,有大胰管损伤Ⅴ级:胰头严重损毁,有大胰管损伤。在现有的各种胰腺损伤分级方法中,以美国创伤外科学会(AAST)提出的脏器损伤分级(OIS)标准应用最为普遍。了解胰腺损伤的分型及分级有助于选择合理的治疗方案和对预后的判断。胰腺损伤的诊断胰腺损伤由于损伤原因复杂,并发伤的发生率高,特别当出现创伤性休克合并脏器严重损伤时,往往被其他脏器的症状和体征所掩盖,导致术前确诊率低,延误治疗。结合病史、体征、生化检查、影像学检查等,可对胰腺损伤尽早做出诊断怀疑有胰腺损伤的患者应该尽早行剖腹探查。我们体会以下几点有助于对本病的诊断:①详尽询问病史、细致的体格检查。充分了解受伤机制,仔细判断受伤部位,对于上腹部撞击伤尤其应高度警惕胰腺损伤的发生。随着病程的进展,腹膜剌激征逐步明显、腹胀进行性加重,低血容量性休克渐进明显。进行性腹胀和腰背部疼痛是胰腺损伤较有意义的症状,应予以足够重视。②血清淀粉酶测定。对于上腹部外伤的患者,应当常规进行此项检查,若有明显升高,或在伤后连续反复测定过程中呈逐渐上升的趋势,应作为胰腺损伤的重要依据。若同时伴有明显的胰腺损伤的症状和体征,常可确立诊断。但若腹部症状不明显,单纯血清淀粉酶水平升高不能肯定胰腺损伤的诊断,应结合其他影像学检查进行综合判断。若仍不能明确诊断也不能轻易否定,而应当密切观察病情变化。③腹腔穿刺液淀粉酶检查。诊断性腹腔穿剌液和诊断性腹腔灌洗液淀粉酶检测有利于胰腺损伤。腹腔穿剌液淀粉酶测定亦易受胰腺周围炎症反应的干扰而影响其结果。因此,动态观察淀粉酶的变化对确诊胰腺损伤更有价值。④各种影像学检查对于胰腺损伤的早期诊断有一定的价值,对于胰腺损伤后出现的并发症的诊断亦有一定的帮助。超声检查简单易行,无创并可重复进行,但易受胃肠内气体的干扰而影响诊断,术中超声的应用对判定主胰管及周围血管的损伤有一定的诊断价值CT具有无创性及快速性,显示胰腺实质不受肠道气体的干扰,是判断胰腺损伤最有价值的检查方法。本组资料显示,CT的检查阳性率达,但CT检查对胰腺损伤的诊断符合率偏低,仅。此外,CT虽能显示胰腺损伤部位,但难以明确有无主胰管损伤,其对损伤的分类也不可靠,影响临床应用价值如病情许可或有条件的医院,尚可行MRCP或ERCP检查,对诊断胰管损伤的准确率和特异性很高,但由于多数患者入院时病情较重,不允许行MRCP或ERCP检查及治疗,故目前应用较少,本组病例均未作此检查当伤情不允许作更多检查时,特别对于严重损伤者,因病情危重早期就出现重度休克,就不必拘泥于术前的确切诊断,剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤的最可靠方法,剖腹探查时一定要仔细全面,不能漏掉已经发生的胰腺损伤。胰腺损伤的治疗胰腺损伤一经诊断,宜早期治疗。根据胰腺损伤的部位、程度以及合并伤的严重程度合理选择治疗方法,但力求简单有效,应首先处理致命的大出血,并处理空腔脏器损伤,以防污染,最后处理胰腺。非手术治疗:胰腺损伤非手术治疗目前尚有争议,在儿童这方面的报道较多。但随着CT、MRCP、ERCP检查方法的使用及抑肽酶的使用,非手术的治疗方法有一定的发展,但仍局限于单纯的无主胰管损伤及合并伤的Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤。本组无一例保守治疗。除常规治疗外,早期使用生长抑素和乌司他丁等抑制胰液及其他消化液的分泌,减少胰漏的发生。保守过程中除严密观察患者生命体征的变化外,要定期行B超、CT随访,如有胰腺肿胀及胰周积液,可予手术引流必要时行剖腹探查。手术治疗:胰腺损伤的类型较多,目前大多根据AAST分型标准,按损伤分级进行相应处理。其治疗原则为:控制出血切除失活的胰腺组织保留较多的胰腺内、外分泌功能正确处理合并损伤充分有效地进行胰周引流。①Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤处理:主要采取清创止血,裂伤缝合后置引流管即可。如胰腺裂伤较深,应先清除血肿和失活的胰组织,若无胰管损伤,以细丝线缝合止血,然后再对拢缝合胰腺裂伤创面,裂伤处置引流管引流。②Ⅲ级胰腺损伤处理:对肠系膜血管左侧的横断伤,通常行胰腺近侧端清创缝合封闭、远侧端胰腺切除术,若胰腺损伤不涉及脾脏及血管可保留脾脏。手术操作简单,并发症发生率远少于单纯外引流,术后很少会引起内分泌不足或消化不良。文献报道,切除以内的胰腺,一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不全。③Ⅳ级胰腺损伤处理:对肠系膜血管右侧的横断伤,一是胰腺断裂近(头)侧断端缝合,主胰管结扎,胰腺断裂远(尾)侧断端空肠对端RouxenY吻合,以利于保留胰腺功能。若断端近侧有足够胰腺组织可供保留,亦可采用远侧胰腺切除术二是胰腺断裂近侧端和远侧端分别与同一RouxenY空肠袢侧壁吻合,从而防止术后发生胰漏。累及壶腹部的损伤,应按Ⅴ型损伤处理。有作者报道胰体横断后行一期修复胰管和胰腺实质,术后年内胰管造影未见狭窄,但此类手术需高超的吻合技巧,若修复失败则后果严重。本组例在肠系膜上静脉右侧胰腺颈部断裂,将远端胰腺切除,结果术后出现较为严重胰腺内外分泌功能不足。我们体会在进行胰腺损伤手术时,应注意胰腺功能的保留,这样做更符合外科治疗原则,并且可避免无辜的脏器切除。④Ⅴ级胰腺损伤处理:可根据具体情况采用十二指肠损伤修复和胰腺裂伤缝合引流术、十二指肠憩室化手术或胰头十二指肠切除术(Whipple手术)。十二指肠损伤修复和胰腺裂伤缝合引流术适用于十二指肠创伤合并胰腺血肿或未伤及主胰管的胰腺浅表裂伤,其十二指肠的修复方式需根据伤情而定,胰腺的裂伤行止血清创缝合,胰腺的血肿一般不予处理。十二指肠憩室化手术适用于较严重的胰、十二指肠联合伤,病情不允许作Whipple手术,且无主胰管损伤者。胰头十二指肠切除术(Whipple手术),手术创伤大,手术死亡率高,应从严掌握手术指征。胰、十二指肠切除术的适应证为:更为严重的胰、十二指肠创伤,广泛的胰头部撕裂伤或断裂伤,伴有十二指肠壁坏死,供血不良者胰头部出血:通过缝合止血无效者,或胰后门静脉破裂,无法直接止血,只有行本术式才能控制出血者胰腺、胆总管、十二指肠完全撕脱胰头部主胰管严重损坏胰、十二指肠联合伤其中之一不能保留者。胰腺损伤术后并发症的防治胰腺损伤手术后并发症的发生率较高,约为~左右,胰腺损伤程度越重,并发症发生率越高,预后越差。主要的并发症有:①胰漏②胰腺假性囊肿③胰腺及胰周脓肿④创伤性胰腺炎⑤胰腺功能不全⑥腹腔内出血等。术中彻底清除坏死胰腺组织,严密止血,彻底冲洗,通畅引流是预防术后并发症的主要措施。术后应常规使用生长抑素,可以显著减少胰液分泌,有助于减低术后胰漏的发生以及发生胰漏后缩短胰漏的治疗病程加强营养支持,进行肠外或肠内营养可减少消化液分泌,防止细菌易位,减少内源性感染及各种并发症的发生,从而促进创伤的恢复。此外,应用广谱抗生素预防感染,维持水、电解质平衡,处理好并发损伤等对预防或减少并发症都是非常重要的。目前,对胰腺损伤的研究热点主要集中在其手术指征上,国外有学者研究认为,胰腺创伤的非手术治疗失败率为,损伤严重度评分可作为失败的预测指标,创伤程度~级的患者需要手术治疗。也有研究报道,胰腺损伤急性期宜保守治疗,急性期后用高分辨率CT和ERCP后再决定是否需要手术治疗。健全急诊抢救机制、遵循检查程序、最大限度减少误诊或漏诊,确立正确手术时机及方法,可提高胰腺外伤的整体诊治水平。参考文献ScollayJM,YipVS,GardeOJ,etalApopulationbasedstudyofpancreatictraumainScotlandJWorldJSurg,,():吴在德外科学版北京:人民卫生出版社,:AmirataE,LivingstonDHOctreotideacetatedecreasespancreaticcomphcationafterpancreatictraumaJAmJSurg,,():覃双金,黎有典,张克兰,等胰腺损伤诊断与外科治疗临床研究J中国现代医学杂志,,():EdwardL,PeterRDiagnosisandinitialmanagementofbluntpancreatictraumaJAnnSurg,,():田雨霖胰腺外科手术学M沈阳:沈阳出版社,:继续阅读

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