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运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究.doc

运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究

年少的爱与时光无关_
2017-10-20 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究doc》,可适用于高等教育领域

运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究摘要,目的通过查找、发现病历书写一系列的问题的进行干预,全面改进我院病历质量,提高医生病历书写水平,并推广相应成功经验。方法运用PDCA管理基本理论,制定流程图等管理工具,对病历质量存在的问题、影响因素、干预措施及效果评估等进行全方位分析,将病历质量做统计图分析。结果实施干预措施后我院病历质量得到明显改善,甲级病案率明显提高。结论PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用,医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系,病历质量持续改进效果明显关键词,PDCA循环法,病历,书写质量,效果研究病历书写质量是反映医师治疗思路,是医师医疗水平的书面体现,是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平,具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足,导致病历质量偏低收集资料F阶段查找、发现问题收集我科年月、月、月三个月运行病历及归档病历,抽查率,甲级病案率仅,,见图O阶段成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析C阶段明确现行流程和规范,查找最新知识和信息工作流程现行病历书写住院医师采集病史患者入院后由住院医师核对患者基本信息,详细询问病史,做出初步诊断,鉴别诊断,初步制定诊疗方案了解患者基本情况,比如,姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话,与患者沟通,了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况,对自身疾病的了解情况归纳、整理思路,住院医师开始书写病历根据采集的病史,整理思路,理清顺序,对已有的检查、检验,缺哪些检查,对目前的诊断还需哪些进一步检查外院的检查、检验时间、是否为个月内,如超过时间或病情发展快的需重新检查病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检,检查部位是否恰当,是否满足要求上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史,争取获得更多有价值的线索,以简化诊疗程序,减少病人经济负担,并能更早确诊及治疗对住院医师的诊疗思路进行分析判断,指出一些遗漏的问题,治疗的方向,修正一些错误。通过调查了解到在病历书写流程中存在以下一些影响因素,患者周转快,主要为复查患者较多导致,,电子病历系统不完善,手术医师,开晨会、学习传达文件、病例讨论、,大,查房、新入院患者处置、接诊门诊患者、换药、示教等,签字单据太多,流程太多,太繁琐,优化流程,住院医师太少,经管患者数太多,医师管的具体事务太多,如新农合、医保都要医师开好落实,本来可以由出入院处完成,。甚至主治医师副主任医师都做住院医师用,仍在书写病历。问病史不够耐心、不仔细上级医师对病历中存在的没及时指出。上下级医师配合默契度不够。上下级医师在对一些具体问题的理解存在差异,难以统一思想患者主诉表达不清,文化水平低,未记得带或不知要带已有的检查片袋或报告单,部分医师听不懂患者当地方言,可能误解等设备打印机及医用电脑故障、电子病历信息系统不好使用及故障等环节住院医师写好后需待上级医生审核,上级医生把关不严,医疗文书越来越繁琐,工作量较以往明显增加方法,监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等年轻住院医师病历问题较多,入院记录、首次病程记录、日常病程记录、知情同意书问题较突出U阶段问题的根本原因分析找出导致问题的根本原因是电子病历系统不完善,住院医师太少,经管病人数太多,住院医师写好后需待上级医生审核,上级医生把关不严,医疗文书越来越繁琐,工作量较以往明显增加,监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等各种原因进行分析S阶段选择流程改进的方案通过头脑风暴法,拟定并选择改进方案,科室全体医师开协调会,医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》,科室制定书写时间规定及上级医师审核时间规定多和患者交流沟通,尤其非本地医师应多掌握当地方言,准确把握患者提供的信息,建立完善的绩效考核机制,各级医师加强技能培训,医务科加强监管力度,医院加大引进医务人员,优化人员配置运用PDCA管理基本理论PDCA,是英语单词Plan计划、Do执行、Check检查和Action处理的第一个字母,PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理,并且循环不止地进行科学程序,管理方法的特点进行全面的分析研究,探讨该管理方法在提高病历书写质量不断提高应用中的意义P阶段计划阶段,F发现问题,月,月份。O、月份组织人员,工作分工,制订计划阶段,C、月份确定流程,调研现状,U、月份绘制鱼骨图,找出根本原因,S、月份选择最佳方案,月,月,P改进计划D实施改进方案C检验效果A流程标准化,持续改进,D阶段实施阶段,召集全体医师召开协调会,加强上下级医师配合,改变观念,制度、流程模式的修订,如医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》,抽出固定时间学习《病历书写管理规定》,规定,上下级医师有意见分歧时无条件遵守上级医师意见,绩效考评内容加入病历书写质量进行考评C阶段检查阶段,前期医务科派专人不定时到科室或病案室抽查,后期,t务科可根据科室病历书写质量评定扣除绩效工资,评分高的可适当激励,见图A阶段处理阶段,经过PDCA循环,甲级病案率逐步提高,明显提高了病历书写质量,提高了工作效率,在整个改进过程中,我们也发现上下级医师之间的协调配合仍需加强,人员不足和熟练医师不足存在于整个流程的始终结论医院日常管理中,运行病历的监控是提高医疗质量,确保医疗安全的重要举措,实施干预措施后我院病历质量得到明显改善,甲级病案率明显提高,PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用,医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系,病历质量持续改进效果明显参考文献,余力,余敏PDCA循环管理法应用于护理质量持续改进实践效果研究J吉林医学,,,,曹天理,李萍,苏治玮,等PDCA循环理论在运行病历质量管理中应用J实用临床医药杂志,,,研究专辑,,编辑孙杰

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