皮肤压疮
报告
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表
一、患者一般资料
性 别:□男 □女 年龄: 住院号:
科 室: 入院日期: 年 月 日
诊 断: 护理级别:□特级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级
自理能力:□自理 □部分依赖 □完全依赖
2、压疮发生情况
压疮来源:□院外带入 □ 科带入 □科内发生(难免□ 非难免□)
压疮发生时间: 年 月 日 压疮发现时间: 年 月 日
压疮上报时间: 年 月 日 是否进行压疮危险因素评估:□是 □否
本次入院前是否曾经发生过压疮(目前已经愈合的)
□有 部位: □无
3、压疮发生部位、面积及分期
压疮部位
压疮面积(长×宽)cm
压疮分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不可
分期
深部组织损伤
□枕骨处
□肩胛骨处(□左 □右)
□肘部(□左 □右)
□骶尾椎骨处
□坐骨处(□左 □右)
□股骨粗隆处(□左 □右)
□膝部(□左 □右)
□足踝处(□左 □右)
□足跟骨处(□左 □右)
□其他部位
四、压疮发生前是否实施预防措施(可多选)
□有
□1-2h翻身 □使用气垫床 □使用水垫
□使用翻身枕/软枕 □避免皮肤刺激
□保持皮肤清洁干爽 □增加营养 □悬空受压部位
□局部使用新型敷料 □其他措施
□无
五、压疮发生原因(可多选)
患者因素:□卧床 □制动 □强迫体位 □肥胖 □消瘦 □大小便失禁
□浮肿 □其他
病情因素:□低蛋白血症 □贫血 □昏迷 □感觉受损 □强迫体位/被动卧位
□其他
护理人员因素:□未按时翻身 □未及时清洁、擦洗皮肤 □床单位潮湿、不洁、褶皱
□管路较长时间受压 □管路固定不当 □护理操作不当
□护理人员评估不当 □器具使用不当 □其他
其他因素:□护理人员配备不足 □其他
六、压疮已采取处理措施(可多选)
□使用预防压疮的护理用具:□翻身枕 □气垫床 □压疮贴 □局部软垫 □其他
□床头挂皮肤护理标识 □严格交接班
制度
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,每班进行皮肤评估 □加强全身营养
□保持皮肤清洁、床单位干燥平整 □伤口换药 □手术 □辅助药物
□其他
七、压疮转归
□完全愈合 □面积缩小 □无变化 □较前加重 □出院 □死亡 □转科
八、医院信息
医院名称:
等级:□三级甲等 □三级乙等 □三级丙等 □二级甲等 □二级乙等 □二级丙等
联系电话:
九、未尽事宜补充(可附页)
备注:
1期:指压不变白红斑,皮肤完整
局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化,因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
2期:部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力,以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤,比如失禁性皮炎,皱褶处皮炎,以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤,烧伤,擦伤)。
3期:全层皮肤缺失
全层皮肤缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异;脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜,肌肉,肌腱,韧带,软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压力性损伤。
4期:全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷,窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压力性损伤。
不可分期:全层皮肤和组织缺失,损伤程度被掩盖
全层皮肤和组织缺失,由于被腐肉和/焦痂掩盖,不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂,才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为:干燥,紧密粘附,完整无红斑和波动感)不应去除。
深部组织损伤:持续的指压不变白,颜色为深红色,栗色或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色,栗色或紫色,或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度,也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构,说明这是全皮层的压力性损伤(不可分期、3期或4期)。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
宁夏护理质量控制中心
2018年6月(第三次修订)
非
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
拔管报告表
一、患者一般资料
性 别:□男 □女 年龄: 住院号:
科 室: 入院日期: 年 月 日
诊 断: 护理级别:□特级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级
2、事件发生情况
置管时间: 年 月 日 脱管时间: 年 月 日 时 分(24小时制)
发现时间: 年 月 日 时 分(24小时制)
上报时间: 年 月 日 时 分(24小时制)
脱管日期类型:□工作日 □双休日 □节假日
脱管次数:□首次 □第 次
发现人:□护士 □医生 □家属 □其他人员
三、事件分级
□Ⅰ级(警告事件) □Ⅱ级(不良后果事件) □Ⅲ级(未造成后果事件)
□Ⅳ级(隐患事件)
四、管路类型
□胃管 □尿管 □透析管路 □气管插管 □气管切开套管 □鼻饲管
□深静脉置管 □PICC □胸腔闭式引流管 □腹腔引流管 □伤口引流管
□心包引流管 □脑室引流管 □其他
五、管路固定方法
□缝线 □贴膜固定 □胶布 □气囊 □水囊 □其他
六、脱管原因
□患者自行拔出(□精神障碍 □意识障碍 □正常 □其它 )
□医护人员操作时 □家属协助时 □未妥善固定 □宣教不到位 □管理不到位
□其他
七、脱管后采取措施(可多选)
□立即通知医生 □重新置管 □脱管部位处理 □诊断性检查 □其他
八、脱管后并发症
□有(□出血 ml □气栓 □血栓 □窒息 □感染 □气胸 □其他 )□无 九、医院信息
医院名称:
等级:□三级甲等 □三级乙等 □三级丙等 □二级甲等 □二级乙等 □二级丙等
联系电话:
十、未尽事宜补充(可附页)