天津高速公路ETC业务办理申请表（储值卡）
天津高速公路ETC业务办理申请表(储值卡) 办理日期: 年 月 日 编号: 1(客户资料 (第1-2项内容由客户填写)
?客户性质: ?个人客户 ?单位客户 ?办理类型: ?储值卡 ?储值卡+电子标签 ?用户名称: (须与个人身份证或单位公章上名称一致) ?办理储值卡数量: 张 ?办理电子标签数量: 个 ?单 位 联系人(单位用户填写):
?联系电话: 手机号码:
?证件类型: ?证件号码: ?付款方式: ?现金 ?支票 ?银行卡
单位类型:?政府机关 ?事业单位 ?国有企业 ?外资企业 ?民营企业 ?其他 组织机构代码证号/执照号:
单位电话: 传真:
第 ?通信地址: ?邮政编码:
一 2(车辆信息 (3辆车以上请填写《车辆信息附表》) 附表张数: 联 1 速通卡号: 电子标签号:
管 车牌号 车辆是否安装防爆膜:?是 ?否 理
?客一 ?客二 ?客三 ?客四 行驶证号 车辆类型 中
心 2 速通卡号: 电子标签号: 留
车牌号 车辆是否安装防爆膜:?是 ?否 存
?客一 ?客二 ?客三 ?客四 行驶证号 车辆类型
3 速通卡号: 电子标签号:
车牌号 车辆是否安装防爆膜:?是 ?否
?客一 ?客二 ?客三 ?客四 行驶证号 车辆类型
(注:车辆信息中的速通卡号与电子标签号由网点工作人员填写)
网点经办人(签字) :
办理网点(盖章): 3、免责声明: 本中心郑重声明:割膜对车辆产生的影响，本中心不予承担责任。
4(声明: 申请人在此郑重声明:表中(含附表)所填写内容和提供资料完全属实，申请人已仔细阅读及确认《速通卡使用说明(章程)》，并保证遵守。
用户签字:
(单位用户请加盖公章)
年 月 日
本表一式三份: 第一联管理中心留存、第二联发行网点留存、第三联客户留存
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