黔南卫生计生监督协管
卫生计生监督协管巡查记录
表
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（公共场所卫生巡查专用）
被巡查单位： 联系电话：
地址： 邮政编码：
法定代表人（负责人）： 职务 记录表编号：
检查时间： 年 月 日 时 分 至 时 分
检查地点：
公共场所类别：（七类22种）
检查经营状态：□营业 □关闭
卫生许可证： □有 □无 有效期限为： 年 月 日至 年 月 日
建立公共场所卫生管理制度： □ 是 □ 否
从业人数： 人 取得有效健康证人数： 人
安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员，从事直接为顾客服务的工作： □ 是 □ 否
设置醒目的禁止吸烟警语和标志：□ 是 □ 否
卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示：□ 是 □ 否
公共用具用品一客一换一消毒：□ 是 □ 否
其他情况说明：
陪同检查人阅后签名： 协管员签名：
年 月 日 年 月 日
黔南州卫生和
计划
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生育委员会印制
黔南卫生计生监督协管
卫生计生监督协管巡查记录表
（公共场所卫生巡查专用）
l 旅店业 旅店内、外环境整洁：□ 是 □ 否
设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具：□ 是 □ 否
□公共浴室 浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间： □ 是 □ 否
地面防滑防渗： □ 是 □ 否
浴室设置通风换气装置： □ 是 □ 否
□美容理发 具有清洗消毒设施： □ 是 □ 否
设置通风换气装置： □ 是 □ 否
配置皮肤病人专用工具： □ 是 □ 否
□游泳场馆 强制性浸脚消毒池能正常使用：□ 是 □ 否
设置红眼病检查岗；: □ 是 □ 否
游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格: □ 是 □ 否
游泳池水浑浊： □ 是 □ 否
游泳池水有漂浮物： □ 是 □ 否
l 商场超市 室内清洁整齐：□ 是 □ 否
室内空气有异味：□ 是 □ 否
卫生间有通风排气装置：□ 是 □ 否
其他情况说明：
陪同检查人阅后签名： 协管员签名：
年 月 日 年 月 日
黔南州卫生和计划生育委员会印制
浙公网安备 33021202002483