卫生监督协管文
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医疗机构及传染病管理巡查
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卫 生 监 督 协 管 文 书
医疗机构及传染病管理巡查表 医疗机构名称: 法定代表负责人 地 址: 电 话 一、医疗机构执业许可证号: 悬挂于明显处所 是? 否? 诊疗范围: 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是? 否? 伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有? 无? 《医疗机构执业许可证》按时校验 是? 否? 二、人员资格:
抽查医生 人，护士 人。
被抽查执业人员持相关资格证上岗 。 是? 否? 被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致
是? 否? 聘用非卫技人员(无资质、未注册或超出执业范围等)从事诊疗活动,如有请填写人员姓名: ( ) 是? 否? 三、一般情况
诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是? 否? 医疗设备应基本齐全(诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具) 是? 否? 医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是? 否? 工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是? 否? 各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是? 否? 四、医疗文书:
门诊日志记录:姓名? 性别? 年龄? 诊断? 住址? 填写无漏项 是? 否? 病历:患者一般情况? 临床诊断? 执业人员签名? 字迹清晰?
处方:与病历记载一致? 执业人员签名? 字迹清晰?
五、传染病报告:
传染病报告卡有? 无?，传染病报告员有? 无?，程序和要求是? 否?知晓。 半年内诊治传染病人 例，已报告是? 否?，疫情报告数与门诊日志记录一致是? 否?。 传染病报告无迟报漏报现象 是? 否? 六、医院感染控制:消毒人员培训是? 否?;消毒管理制度健全并悬挂在墙上是? 否? 设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 有? 无? 消毒药剂:戊二醛? 过氧乙酸? 含氯消毒剂? 其他 ， 消毒剂按要求配制是? 否?，标有名称、配制日期及失效日期是? 否?
处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是? 否? 消毒器械:紫外线灯? 高压灭菌锅? 其他 ， 消毒器械有效是? 否?，使用规范是? 否?;消毒记录完整是? 否?。 抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是? 否? 七、医疗废物处理:
一次性医疗用品使用后处理:毁形是? 否?，浸泡消毒是? 否?，重复使用是? 否?， 处置台上是? 否?发现放有用过的一次性医疗用品
设置医疗废物暂存点是? 无?，布局合理是? 否?，有明显标示是? 否?，通风良好是? 否?， 分类存放是? 否?，医疗废物收集桶有? 否?，黄色收集袋有? 否?，与生活垃圾混放是? 否?，医疗废物转运是? 否?备有防护物品。
医疗废物处理:集中处置?、焚烧?、填埋?、其他
医疗污水处理:符合要求是?否? 医疗废物建立登记台帐是? 否?
被检查人签名: 检查人员签名:
年 月 日 年 月 日
备注:此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
卫 生 监 督 协 管 文 书
医疗机构及传染病管理巡查意见书
医疗机构名称: 法定代表人/负责人:
地 址: 电 话
一、医疗机构执业许可证悬挂于明显处所 ?
实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 ?
不准伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》?
《医疗机构执业许可证》按时校验 ?
二、人员资格:
所有执业人员持相关资格证上岗 ?
执业人员应注册、其执业地点、类别、范围一致 ?
不得聘用非卫技人员(无资质、未注册或超出执业范围等)从事诊疗活动 ?
三、一般情况
诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 ?
医疗设备应基本齐全(诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具)?
医疗机构内应保持整洁明亮，墙面、地面不得积有灰尘 ?
工作人员着装应规范，应佩戴标牌 ?
各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 ?
四、医疗文书:
门诊日志记录:姓名、性别、年龄、诊断、住址、填写无漏项 ?
病历:患者一般情况、临床诊断、执业人员签名、字迹清晰 ?
处方:与病历记载一致、执业人员签名、字迹清晰 ?
五、传染病报告:
传染病报告卡、晓报告程序 ?。
疫情报告数与门诊日志记录一致 ?。
传染病报告做到无迟报漏报 ?。
六、医院感染控制:
消毒人员进行培训?;
消毒管理制度健全并悬挂在墙上 ?
设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 ?
配备消毒药剂:戊二醛? 过氧乙酸? 含氯消毒其他 消毒剂按要求配制，标有名称、配制日期及失效日期 ? 处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 ?
配置消毒器械:紫外线灯? 高压灭菌锅?其他
消毒器械有效 ?，使用规范 ?; 消毒记录完整 ?。 执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 ? 七、医疗废物处理:
一次性医疗用品使用后处理:毁形?，浸泡消毒?，不得重复使用 ?，
设置医疗废物收集桶?，设置黄色收集袋?，不能与生活垃圾混放?，医疗废物转运备有防护物品?。 医疗废物处理:集中处置?、焚烧?、填埋?、其他
医疗污水处理:符合要求 ? 医疗废物建立登记台帐 ?
其他
被检查人签名: 检查人员签名:
证件号:
年 月 日 年 月 日
备注:本意见书一式两份，一份留存执法案卷，另一份交被监管单位。
浙公网安备 33021202002483