全科医学产生与发展的历史背景

全科医学产生与发展的历史背景 （一）慢性非传染性疾病严重威胁国民健康且发展态势严峻 自上世纪50年代末开始，慢性非传染性疾病已逐渐成为世界性的严重威胁各国国民健康的最主要问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。2005年世界卫生组织在《预防慢性病——一项重要的投资》中是这样定义慢性病的：病因起始于生命早期，可以预防，一旦患病，需要长期系统治疗。在此报告中同时指出，2005年全球死亡人数大约为5800万，其中3500万死于慢性病，并且在未来十年中，发病人数将以17%的速度增加。慢性病已经成为全球性问题，尤为关注的是，五分之四的慢性病患病者分布在中低收入的国家。 中国作为最大的发展中国家，慢性病问题也日益严重，已成为我国城乡居民死亡的主要原因，1991～2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡数将近600万，在近600万的慢性病死亡者中，其中死于心血管疾病250万、肿瘤140余万、慢性阻塞性肺部疾患128万、糖尿病直接死亡9万，分别占总死亡人数的34.0%、19.3%、17.6%和1.2%。 慢性病多为终身性疾病，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低，给个人、家庭及社会造成了沉重的经济负担。2003年我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病就诊高达6.51亿人次，占门诊总人次数的14.5%，其中仅心脏病就相当于所有传染病门诊人次数的2.8倍；我国每年用于癌症患者的医疗费用近千亿元，虽然花费高昂，但中晚期癌症的治疗效果尚不满意，其不良预后不仅给患者家人和亲友带来巨大的痛苦，也影响了社会的稳定；据科学推算，2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%，占国家卫生总费用的3.02%。据2005年中国卫生统计年鉴报道，罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上，至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍，由此造成许多家庭因病致贫、因病返贫。 若用失能调整生命年（Disability Adjusted Life Years，DALYs）来 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 各种疾病对我国人群健康寿命的影响时可以发现，目前，居民损失的健康寿命年数（即过早死亡年数）的70%是由慢性病造成的。2001年，中国前十位主要死因中，心脑血管病、慢性阻塞性肺部疾患及恶性肿瘤等慢性病居DALYs的前三位（表1.1）。 表1.1 2001年中国前十位死因与DALYs 死 因 占总DALYs的比重(%） 脑血管病 慢性阻塞性肺部疾患 缺血性心脏病 胃癌 肝癌 肺癌 围产期疾病 下呼吸道感染 意外伤害 结核病 17.9 13.9 7.6 4.5 3.6 3.5 3.2 3.0 3.0 3.0     慢性病的病因和发病机制十分复杂，往往涉及多种外因和内因、多个脏器和系统；可以将它们大体上分为“生活方式与行为因素”、“环境因素”、“人类生物学因素”及“卫生保健 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ”等四大类型，而“生活方式与行为”的重要性首当其冲，包括吸烟、酗酒、膳食结构不合理、缺乏体育锻炼、紧张的行为方式和个性等等，都是多种慢性病的共同的重要致病危险因子。其次现代社会带来的工作过度紧张、环境污染和生活压力，都有害于健康。因此，慢性病的医疗照顾方式不能再以“治愈疾病”为价值取向，而应提供：长期而连续的防治服务；服务地点以家庭和社区为主；服务内容要求生物、心理、社会、环境全方位；服务类型要求照顾（包括护理、教育、咨询等干预）重于医疗干预；服务方式要求医患双方共同参与，特别强调病人本身主动和自觉的控制，而不仅是机械地服用医生给予的药物。由此显现出，慢性病的防控对于医院服务来说是难以驾驭的，只能靠发展社区卫生服务，提供全科医疗服务来解决。 （二）迅速发展的人口老龄化带来的巨大挑战 第二次世界大战后，各国的社会经济条件普遍改善，加之公共卫生事业迅速发展，以及以急性传染病与营养不良症为目标的第一次卫生革命的成功，使人口死亡率、特别是婴幼儿和孕产妇死亡率明显下降，促进了人类的长寿和人口数量的激增。许多国家65岁以上人口所占的比例日趋增大，在发达国家和部分发展中国家超过了7%，从而进入“老年型社会”行列。人口老龄化给社会造成了巨大的压力：一方面，社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显增大，这是使任何社会或集团的管理者都感到头痛的经济负担；另一方面，老年人本身对衣食住行、医疗保健以至自身发展等方面的特殊需要又要求全社会给予特别的关注。1982年7月，联合国在维也纳召开了老龄问题的世界大会，大会通过了《维也纳老龄问题国际行动 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 》，要求世界各国注意上述情况。 2000年第5次人口普查显示，我国人口达到12.95亿，其中65岁及以上的人口为8811万，占总人口的6.96%，标志我国已进入了老龄化社会。全国老龄办2006年年初发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，到2020年，中国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%。另外通过对中国城乡老年人健康状况的研究，城市老年人2000年慢性病患病率在67.52%，因此老年慢性非传染性疾病的防治任务很艰巨。此外，我国分性别年龄组的残疾人数（包括视力、听力语言、智力、肢体、精神病5类残疾和综合残疾人数）占各年龄组人口数的比率明显地呈现“倒金字塔型”，65岁及以上调查人口中，残疾人数占27.4%。因此老年人口具有体弱多病、高残疾率等特点，老年人的医疗与生活照顾显得尤为重要。同时随着老龄化速度的加快，社会总扶养比持续下降，使医疗、养老的社会与家庭经济负担加重，而且我国今后的“四二一”结构家庭中，一对夫妻无法对4位老人全面提供经济、生活的照顾，再加之由于人口流动、农村和城市社会环境的变化等因素，因此，对于老年人的长期照顾需求必将持续增长，而且只能靠社会化的服务和社区服务来解决。而生物医学的高度专科化发展加剧了这一矛盾，并因其医疗服务的狭窄性、片断性和费用昂贵，对解决这一矛盾无能为力。对于老年人的养老照顾，除了因病情严重需住院治疗外，不管是由于受到国家和家庭的经济实力的限制，还是出于老人自身的愿望，即便是发达国家也只能以居家照顾和社区照顾为主，机构照顾为辅。为此，需要在社区发展各种综合性、经常性的日常照顾，特别是适当的医疗保健照顾，帮助老年人全面提高适应性和生活质量，使其得以安度晚年。 （三）医学模式、医学目标和社会需求的变化 1. 医学模式的转变 所谓医学模式，是对人类健康与疾病总体的特点和本质的概括，即以何种方式观察和处理医学问题，又称为“医学观”。受到不同历史时期的科学、技术、哲学和生产方式等方面的影响，在历史上曾经有过多种医学模式，主要有：神灵主义医学模式、自然哲学医学模式，机械论医学模式，生物医学模式及生物—心理—社会医学模式。 自16世纪欧洲文艺复兴时代发展起来的生物医学模式，把人作为生物机体进行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因和生理病理变化，并研究相应的生物学治疗方法。其特点是认为病因和症状间存在线性关系，使用还原方法追求特异性，在疾病研究的各个领域都寻求特定的解释和处理方式。 但随着疾病谱的改变，生物医学模式的片面性和局限性逐渐显露出来，其缺陷在于：它无法解释某些病的心理社会病因，以及疾病造成的种种心身不适，无法解释生物学与行为科学的相关性，更无法解决慢性病人的心身疾患和生活质量降低等问题。 生物—心理—社会医学模式的概念是由美国医生G.L.Engle于1977年首先提出的，他认为医学模式必须考虑到与健康有关的病人自身状况及其周围的自然与社会环境。该模式采用的是多因多果、立体网络式的系统论思维方式。它认为人的生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况，生物医学仍是这一模式的基本内容之一，但其还原方法却被整合到系统论的框架中，与整体方法协调使用。无论是医学的科学研究领域、医生的诊疗模式或医疗保健事业的组织形式，都将根据新的模式进行调整，使之适应医学模式转变的需要。 2. 医学目标的转变 医学的传统目标强调对抗疾病和对抗死亡，以“救死扶伤”为己任。自二十世纪四五十年代起，现代医学的飞速发展，使现代医学偏面追求如何“治愈”疾病，对于疾病预防投入很少，忽略了对病人的照顾和同情，由此引起了世界范围内对医学目的的思考。20世纪80年代中期，由美国哈斯廷斯中心Daniel Callahan教授发起，13个发达程度不同的国家参与了新医学目标的研究，历时多年，于1996年11月提交了一份工作报告。该工作报告提出了新的医学目标： （1）预防疾病和损伤，促进和维持健康； （2）解除疾病疼痛，减轻疾病痛苦； （3）照顾并治愈病人，对不能治愈病人加强照护； （4）防止过早死亡，对于已无法避免死亡的临终病人提供临终关怀。 为了实现上述新的医学目标和满足不断发展的社会需求，更多的工作需要在医院以外的广大社区实施，发展全科医学便成为历史的必然。 （四）医疗费用的压力和卫生改革的要求 20世纪60年代以来，各国都面临医疗费用的过快增长问题，其主要原因为医学高新技术的发展和人口老龄化。新药的创制成本大大提高和医学高技术的快速发展使医疗投入急剧增长，而对改善人类总体健康状况却收效甚微，即成本的投入与其实际效果／效益相距甚远。据估计，85%以上的卫生资源消耗在15%的危重病人身上，而仅有15%的资源用于大多数人的基层医疗和公共卫生服务。而这种价值取向导致的“过度医疗”所产生的医疗费用暴涨和医源性疾病频发问题，令社会不堪重负，也令公众十分不满。居民因得不到及时、方便、便宜的基层卫生服务而怨声载道。 值得称道的是英国、瑞典等欧洲国家，因其国家基本医疗保险覆盖了全体居民，又重视基层医疗和全科医生的作用，则能以较低的费用、较少的卫生资源获得较理想的健康效果。因此，许多国都希望能够借鉴英国的经验，改变现有卫生资源的分配方式，推进卫生改革。 （五）全科医学在中国的发展 1. 全科医学的引进 全科医学的概念在20世纪80年代后期引入中国大陆。在1986年和1988年，中华医学会派代表参加在英国伦敦和香港举行的世界家庭医生组织年会及亚太地区会议，并邀请当时的WONCA主席Rajakumar（1986～1989年间担任主席）和Peter Lee（李仲贤医生，1992～1995年间担任主席）访问北京。在他们的帮助下，于1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同年在首都医科大学成立了大陆首家全科医学培训中心，开始在大陆传播全科医学，启动了全科医学培训工作。1991年6至同年11月，由加拿大国际发展署(CIDA）资助，加拿大家庭医师学会派家庭医生Brain Cornelson 到首都医科大学全科医师培训中心指导工作；随后在1992年1月到3月间，我国台湾省中山医学院家庭医学副教授李孟智到首都医科大学继续Cornelson的工作。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。 2. 全科医学在中国的发展 自全科医学引进我国大陆至1997年以前，全科医学的发展是比较缓慢的，仅限于在局部地区的试点单位，一直未在全国大面积的铺开。从1997年开始至今，中国政府陆续出台了一系列的政策和文件，使全科医学在中国大陆的发展进入到一个新的阶段。 （1）适宜全科医学发展的政策环境已经形成 1997年1月，中共中央、国务院发布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，明确提出要“加快发展全科医学、培养全科医生”。1999年12月卫生部召开了“全国全科医学教育工作会议”，标志着全科医学教育工作正式启动，开始进入 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化发展阶段。2000年卫生部颁发了《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师岗位培训大纲》、《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲（试行）》，提出了我国全科医学教育的发展目标。2006年2月24日国务院召开全国城市社区卫生工作会议并下发了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，在意见中要求教育部门负责全科医学和社区护理学科教育，将培育社区卫生服务技能作为医学教育的重要内容。2006年6月人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局联合颁发了《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，在意见中落实了国务院要求加强全科医学、社区护理学教育和学科建设的指示：要求医学院校开设全科医学、社区护理学课程；有条件的医学院校要成立全科医学系、社区护理学系，将该类学科纳入学校重点建设学科整体规划之中；加强全科医学、社区护理学教材建设；组织医学生到社区卫生服务中心（站）进行见习或实习。政府颁布的这一系列文件，大大改善了全科医学的政策环境，为全科医学的发展开辟了一条光明的道路。 （2）初步建立了全科医学教育体系 全科医学教育培训自1989年起进行试点，经历了十余年的探索，现在已经基本建立起全科医学教育体系，包括：医学本科生的全科医学教育、毕业后全科医学教育（包括三年制全科医学住院医师规范化培训和全科医学研究生教育）、全科医师岗位培训、各种短期的全科医学培训、全科医师继续医学教育。相应的各类系列教材也应运而生，基本保证了培训工作的开展。 （3）与社区卫生服务的开展紧密结合、不断发展 社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术的基层卫生服务。 全科医学的发展与社区卫生服务的开展息息相关，两者相辅相成，全科医学是为基层医疗保健体系专门培养全科医生的临床医学学科，其培养的全科医生是社区卫生服务的核心力量，其倡导的全科医疗服务方式代表了社区卫生服务发展的最佳服务模式。根据社区卫生服务发展的需要已陆续开展了上述各种全科医学人才培训项目。 （4）全科医学的培训机构、学术机构不断涌现 为适应全科医学教育培训的需要，2000年成立了卫生部全科医学培训中心，挂靠在首都医科大学；2002年8月成功构建了以国家级全科医学培训中心为龙头，各省市全科医学培训中心为骨干的全科医学培训网络体系，为全科医学教育资源共享提供了发展平台，加强了国内的学术交流与合作。2003年11月成立了中国医师协会全科医学分会，自此全科医生有了自己的行业服务、协调、自律、维权、监督、管理的组织。 （5）全科医学研究生教育和学科建设已在一些医学院校展开 目前在一些医学院校已相继建立了全科医学院、系、研究所。复旦大学医学院2004年已正式建立全科医学硕士点，首都医科大学2005年分别在国家批准的临床医学一级博士学位授权学科内自主设置了全科医学硕士和博士学位授权学科，均已开始招收全科医学博士、硕士研究生。浙江大学、重庆医科大学也即将迎来第一批全科医学研究生入学。