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【doc】慢性阻塞性肺病治疗的策略和措施.doc

【doc】慢性阻塞性肺病治疗的策略和措施.doc

yao银珍 2018-08-10 评分 0 浏览量 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《【doc】慢性阻塞性肺病治疗的策略和措施doc》,可适用于总结/汇报领域,主题内容包含【doc】慢性阻塞性肺病治疗的策略和措施慢性阻塞性肺病治疗的策略和措施ClinicaMedicaJumafchiIa,Vd,No巾囤临床廛亏年月第卷符等。

【doc】慢性阻塞性肺病治疗的策略和措施慢性阻塞性肺病治疗的策略和措施ClinicaMedicaJumafchiIa,Vd,No巾囤临床廛亏年月第卷第期慢性阻塞性肺病治疗的策略和措施白春学(复旦大学附属中山医院,复旦大学呼吸病研究所,上海)述评StrategyandTherapyforManagementofChronicObstructivePulmonaryDiseases慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydiseases,COPD)的发病率和死亡率已成为一个重要的全球性健康问题,目前是第位死因,估计在年将成为第位死因因此,极应重视COPD的治疗,尤其是明确治疗的目标和策略,并据此采取相应的治疗措施,以达到事半功倍的效果COPD的治疗包括稳定期(缓解期)和急性加重期治疗两大部分作者根据GOLD诊治指南和中国的经验,将COPD治疗的策略和措施总结如下,供临床参考COPD缓解期治疗策略和措施,lCPD缓解期治疗策略COPD缓解期治疗的目标为减轻症状,阻止痛程发展,减慢肺功能减退,提高生命质量,减少急性发作为更好地达到这一目的,还应通过教育与管理来提高患者对COPD的认识和自我处理疾病的能力,更好地配合治疗作…为达此目的,需采取如下治疗策略:避免诱因改善症状康复治疗增强免疫功能阻止病程发展COPD缓解期治疗措施避免烟雾,有害气体及粉尘吸入,控制职业性或环境污染,有利于减少COPD进展和急性发作…可应用支气管扩张剂和止咳化痰药物改善症状,减少急性加重的频率和严重程度,提高患者的运动耐力和生命质量支气管舒张剂:可减轻气流受限,是改善COPD患者症状的主要治疗措施短期按需应用可缓解症状,长期规则应用还可减轻,甚至预防气流受限引起的症状,增强运动耐力常用的支气管舒张剂包括受体激动剂,抗胆碱药及甲基黄嘌呤类,可根据症状,肺功能分级选择单用或合用方案联合不同作用机制与持续时间的药物可增强支气管扩张作用,减少不良反应合用短效}受体激动剂与抗胆碱药异丙托溴胺(ipratropine)可产生更好和更长时间的支气管扩张作用,合用受体激动剂,抗胆碱药物和(或)茶碱,可进一步改善肺功能在治疗中应该密切注意疗效和不良反应,并根据治疗反应及时调整治疗方案常用的短效定量雾化吸入受体激动剂主要有沙丁胺醇,间羟舒喘宁等,可按需使用缓解症状长效定量吸入剂有沙美特罗(salmetero)和福莫特罗({ormotero),作用可持续h以上,J抗胆碱药主要为异丙托溴胺气雾剂,可阻断M胆碱能受体,产生较长时间的支气管扩张作用长效抗胆碱,tiotropine)的作用更长,可达药(塞托溴胺h【,J茶碱类药物主要为氨茶碱和喘定,除可解除气道平滑肌痉挛外,还有改善心脏排血量,扩张体循环和肺血管,增加水盐排出,兴奋中枢神经系统,改善呼吸肌功能以及某种程度的抗炎作用止咳,祛痰:咳嗽可影响患者休息,睡眠,可给予温和镇咳药物但应避免给予强力镇咳药,因其可诱发痰液潴留,加重病源微生物感染和增加气道阻力为此,对于COPD的咳嗽,咳痰,治疗原则上应采取祛痰为主,止咳为辅的策略常用祛痰药(黏液溶解剂)有盐酸氨溴索,乙酰半胱氨酸和强力稀化黏素等【J,以及某些中药,有利于减少痰液黏稠度,减少分泌物,进而减少病原茵驻留和减少气道阻力,改善气流受限和咳嗽康复治疗是COPD患者一项重要的治疗措施,可以改善进行性气流阻塞,严重呼吸困难而活动受限患者的活动能力,提高生命质量其中主要包括氧疗,缩唇呼吸,呼吸阻力锻炼,达标呼吸锻炼,营养支持,精神治疗与教育等,,对COPD稳定期慢性呼吸衰竭患者进行长期家庭氧疗可提高其生存率,也可对血流动力学,血液学特征,运动能力,呼吸生理和精神状态产生有益的影响可试用免疫调节剂和疫苗,如兰茵静,必思添和流感疫苗等,以提高免疫功能,降低病源微生物易感中国临床匿孝年月第l卷第l期CfimcalMedicalJournalofCNna,Vo,No性,减少急性发作,甚至可能对降低COPD急性加重期严重程度也有一定的作用LJ有报道应用抗氧化剂如N一乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率,但尚不清楚是否可阻止或减缓病程进展,l另有研究表明磷酸二酯酶(PDE)是一个生长蛋白家族成员,特异性代谢cAMP,是肺内,并也是存在于气道平滑肌的免疫和炎症细胞的主要磷酸二酯酶(PDE)同工酶在PDE中,PDE在中性粒,CDT细胞和巨嗜细胞中表达最多,提示PDE抑制剂会有效地控制COPD炎症目前已发现很多化合物具有明显的临床前效果特别值得注意的是ArifloJ的最初临床验证表明,以可耐受的口服剂量即明显改善了很难逆转的CDPD患者的肺功能和生命质量PDE抑制剂治疗肺疾病的临床研究还是有限的,需要证明其抗炎活性和支气管扩张作用,又无明显的胃肠道不良反应糖皮质激素:长期吸入糖皮质激素治疗可试用于有症状,且治疗后肺功能明显改善的患者对FEV预计值(II级中度或III级重度)的COPD患者及反复加重要求抗生素或口服糖皮质激素者亦可考虑短期试用,但不推荐长期口服糖皮质激素治疗外科治疗:对有手术指征的COPD伴肺大疱患者,手术切除可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善肺减容术的长期效果及费用有待进一步研究选择合适的晚期COPD患者,肺移植术可改善肺功能和生命质量,但技术难度大,花费高,难以推广应用营养治疗:很多COPD患者合并有营养不良,其发生与疾病的严重程度有关,可严重影响呼吸肌功能,通气驱动或肺防御功能应鼓励患者保持均衡的饮食和标准体重同时,应避免过量碳必要时,可试用增加食欲药物水化合物饮食和过高热卡摄人,以免产生过多CO,,加重通气负荷COPD急性加重期治疗策略和措施COPD急性加重期治疗策略COPD急性加重期治疗的目标为迅速控制和纠正诱发因素,纠正心肺功能失代偿,降低死亡率,并及早恢复到缓解期其治疗策略可概括如下:控制炎症改善症状支持呼吸功能稳定内环境防治并发症CoPD急性加重期治疗措施抗感染:病源微生物感染是COPD急性加重的主要原因,应密切观察感染征象,积极,合理的使用抗生素…有黄痰,痰量增多或发热者应及早应用抗生素,可先根据当地的病源微生物流行特点,为院内还是院外感染,甚至患者的免疫功能状态选择抗生素,然后根据病源微生物鉴定和药敏试验结果,特别是治疗反应决定是否调换抗生素糖皮质激素:COPD急性加重时,除支气管黏液腺增生外,呼吸性细支气管还可出现炎症细胞,纤维化,以及炎症因子表达临床上口服或静脉加用糖皮质激素也对部分患者有一定效果说明可试用糖皮质激素治疗,但应在支气管扩张剂基础上加用口服或静脉使用糖皮质激素LJ决定糖皮质激素的剂量和疗程时,应权衡疗效及安全性,可口服强的松龙,mgd,连续,d不宜长期全身给药,有明确疗效者,可改为吸入途径维持急性发作期,普遍存在各种原因引起的支气管痉挛,不但引起明显咳,痰,喘,以及严重的呼吸困难症状,并可加重呼吸肌疲劳,诱发呼吸衰竭在改善症状的治疗中,支气管扩张剂和祛痰药物治疗占有重要地位可增加药物剂量或给药频度,对于痰液黏稠的患者可使用静脉化痰药物,如盐酸溴环己胺醇对于呼吸急促,很难使用定量吸入器者,可使用贮雾器或气动雾化器联合应用B受体激动剂和抗胆碱能药物,同时可静脉加用茶碱类药物【,,但是,茶碱的治疗窗较窄,应密切监测血茶碱浓度,对估计疗效和预防不良反应有重要意义包括控制性氧疗,无创或有创呼吸支持控制性氧疗适用于无严重合并症的急性加重期患者,目标为氧疗后PaO,mmHg或SaO,之间不宜使氧疗后氧分压过高,因其可减弱低氧呼吸驱动,有可能诱发CO滞留呼吸支持适用于有呼吸肌疲劳的患者,可迅速排除CO并改善氧合,为去除诱因和恢复可逆行病理改变(如肺炎)等治疗争取时间可首先选用经面罩无创性间歇正压或双水平气道正压通气,以降低PaCO,减轻呼吸困难具有减少气管插管,缩短住院天数,降低院内感染率等优点,但有可引起胃肠胀气,误吸和损伤皮肤等缺点,在无创呼吸支持后,呼吸衰竭仍进行性恶化,出现危及生命的酸碱失常和(或)神志改变时宜迅速建立人工气道,进行有创机械通气治疗,应选择恰当的通气模式,尽可能及早恢复部分自主呼吸,减少机械通气对心肺功能的不利影响和及早停机拔管【,l急性发作期患者的水和电解质失衡会明显影响心肺功能和抢救成功率,应积极处理和纠正钠水潴留和电解质失衡但是,利尿剂治疗可引起进一步ainicalMedical】ma】fChina,Vd,No中国临床医亏年月第O卷第期电解质紊乱,而且有时电解质紊乱就是由于CO潴留所致,所以,在治疗策略上应积极纠正CO潴留,而不是针对CO潴留的结果只有纠正CO潴留的原因,才可达到事半功倍的效果密切监测,早期诊断和及时处理可能发生的合并症,如心力衰竭,心律失常和气胸等【j,对提高危重患者的抢救成功率具有重要意义其中降低肺动脉压力对改善甚至预防心力衰竭的治疗尤其重要前列腺素E只可静脉给药,内皮素受体拮抗剂Bosentan可逆转或预防急,慢性低氧引起的肺动脉压力升高和血管重塑【j,尚不清楚对COPD的作用此外,还应及早识别并治疗伴随疾病(冠心痛,糖尿病等)及其合并症(休克,DIC,上消化道出血,肾功能不全等)营养不良也属于COPD急性加重期的严重并发症之一,住院患者中营养不良近,出现呼吸衰竭时可高达营养不良可反过来加重原有的肺疾病,使呼吸困难表现得更加明显,加重C潴留,出现停机困难对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉营养支持COPD治疗前景展望纵观COPD的历史并展望未来,可将COPD的认识分为三个阶段(过去,现在和将来))过去阶段为病理,生理描述阶段提出了红喘型(pinkpuffer)和蓝肿型(bluebloater)的病理类型,并在生理上详细地描述了CPD的肺功能改变)现在阶段主要为细胞分子生物学探索阶段,已清楚某些细胞和因子参与了COPD发病但还不清楚全部相关的细胞和细胞因子及其之间的关系,类似于瞎子模象)将来阶段应属于立体分子生物学阶段根据现有的基础探讨清楚参与COPD发病的全部细胞和细胞因子,以及其间的网络关系然后据其设计出合理的防治方案,及早干预和中止病程进展,程序调控已发生病变的组织凋亡并由正常组织代替当然,这是很难做到的,但也并非没有成功的可能目前已有几个正在进行的研究已直接指向调节细胞介质和对COPD特征性黏液分泌,咳嗽,支气管痉挛,肺动脉高压和肺重塑的过程针对COPD特异性分子靶的药物也在开发,其中某些可能进入临床试验,需临床来验证动物实验的可喜发现参考文献GomezFP,RodriguezRoisinRGlobalinitiativeforchronicobstructivelungdisease(GoLD)guidelinesforchronicobstructivepulmonarydiseaseCurrOpinPulmMed,,():,胡洁,洪群英,白春学溴化异丙托品和B受体激动剂雾化吸人治疗CPD急性发作复旦(医学版),,():,JonesPW,WilsonK,SondhiSCosteffectivenessofsalmeterolinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:aneconomicevaluationRespirMed,,():FriedmanM,DellaCioppaG,KottakisJFormoteroltherapyforchronicobstructivepulmonarydisease:areviewoftheliteraturePharmacotherapy,,():,DisseB,SpeckGA,RomingerKL,etaTiotropium(Spiriva):mechanicalconsiderationsandclinicalprofileinobstructivelungdiseaseLifeSci,,:,AlabasterVADiscoverydevelopmentofselectiveMantagonistsforclinicaluseLifeSci,,:,KasielskiM,NowakDLongtermadministrationofNacetylcysteinedecreaseshydrogenperoxideexhalationinsubjectswithchronicobstructivepulmonarydiseaseRespirMed,,():白春学,钮善福,徐风平缩唇呼气在慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者中的应用中华结核呼吸,,:白舂学,汪钟贤,童百年,等慢阻肺气功康复治疗的研究中国康复,:,ComptonCH,GubbJ,CedarE,etaAriflo(SB),asecondgenerationoralPDEinhibitorimprovesqualityoflifeinpatientswithCOPDAmJRespirCritCarMed,,:AMehranRJ,DeslauriersJIndicationsforsurgeryandpatientworkupforbulectomyChestSurgClinNorthAm,,:,ScholsAMNutritioninchronicobstructivepulmonarydiseaseCurrOpinPulmMed,,():,白春学,钮善福,戎雷,等喘乐宁重复呼吸雾化法与喷射雾化法治疗对机械通气慢阻肺患者的疗效比较中国急救医学,():,白春学博利康尼雾化治疗对肺心病患者血气,呼吸动力和血流动力学的影响上海医学,,:白春学经鼻和口鼻面罩机械辅助呼吸治疗慢阻肺所致呼吸衰竭中国急救医学,,():白春学,钮善福,金美铃,等应用国产呼吸器经鼻面罩治疗慢阻肺呼衰上海医学,,:,白春学,钮善福,徐凤平,等控制通气和同步间歇强制通气的临床应用中华结核呼吸,}白春学,钮善福,徐凤平,等PEEP和SIMV对肺心病患者血气和血流动力学影响的比较研究上海医学,,:,白春学,李华德,戴依利,等瞬时高水平负压治疗难治性气胸中国临床医学,,():ChenSJ,ChenYF,MengQCetaEndothelinreceptorantagonistbosentanpreventsandreverseshypoxicpulmonaryhypertensioninratsJApplPhysiol,,:

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