【doc】两种测量膈神经传导时间和动作电位幅度方法的比较

【doc】两种测量膈神经传导时间和动作电位幅度方法的比较 两种测量膈神经传导时间和动作电位幅度 方法的比较 ? 36?中国呼吸与危重监护杂志2002年5月第1卷第1期ChinJRespirCritCareMed,May2002,Vb1.1,No.1 两种测量膈神经传导时间和动作电位 幅度方法的比较 郑则广.陈荣昌.张秀燕李寅环.黎毅敏.郑劲平.钟南山. 1广州医学院第一附属医院广州呼吸病研究所(广东广州510120); 2广州市第二人民医院麻醉科 【摘要】目的探讨颈部磁波刺激法(MS)与膈神经电刺激法(ES)测定膈神经传导时间 (PNCT)和诱发动作电位(AP)的差异.方法在13例肺功能正常者和7例(==()PD患者中,MS法 和ES法测定PNCT和AP的幅度.结果?ES法测得肺功能正常组的左,右侧PNCT分别为 (7.02?0.86)和(8.13?0.91)iris,MS法测得的左,右侧PNCT分别为(5.12?0.83)和(5.63? 1.48)ms,均明显短于ES的PNCT(双侧P<0.001).?ES法测得)PD组的左,右侧PNCT分 别为(7.19?0.72)和(8.08?0.84)Ills,MS法测得的左,右侧PNCT分别为(5.21?1.07)和 (5.51?0.31)Ills,亦显着短于ES的PNCT(双侧P<0.01).?在正常肺功能组和COPD组中,两 种不同方法诱发的左,右侧膈肌表面电极AP幅度均呈明显相关,且除由ES诱发的右侧膈肌表面 电极AP幅度比MS诱发的稍大(P<0.05)外,其他由两种不同方法诱发的左,右侧 膈肌表面电极 AP幅度均无统计学差异(P>0.05).结论MS法可代替ES法用于测定PNCT和 AP的幅度,但 准确了解PNCT时,需应用ES法. 【关键词】电刺激;磁刺激;膈神经传导时间;动作电位 1]hecomparisonoftwomethodstolnel~urephrenicnerveconductiontimeandactionpotential ZHEGZeguang'CHENRongchangZHAGXiuyaneta1.GuangzkouInstituteofRespiratory Disease,FirstA{liatedHospitalGuangzkouMedicalCollege.Guangzkou,Guangdong510120 Ckina 【Abstract】 ObjectiveThepurI).seofthepresentstudywastocomparethephrenicnerveconduc— tiontime(PCT)andtheamplitudeofdiphragmaticevokedpotentialbythecervicalmagneticstimula— tionwiththosebyconventionalbilateralpercutaneouselectricalstimulationofthephrenicinhu— illans.MethodsConventionalbilateralpercutaneouselectricalstimulationandcervicalmagneticstimula. tionofphrenicnerveswereconductedin13nomlalsubjectsand7COPDpatients.ThePNCTandthe amplitudebybothmethodsweremeasured.Results1.ThePNCTofpercutaneouselectricalstimulation were(7.02?0.86)Illsontheleftsideand(8.13? 0.91)n1sontherightsideinthenormalgroup, whichlongerthanthatbycervicalmagneticstimulation[1eft:(5.12?0.83)ms;right:(5.63? 1.48) Ills,respectively(bothP<0.001).InCOPDgroup,PNCTofpercutaneouselectricalstimulationwere (7.19?0.72)Illsontheleftsideand(8.08? 0.84)IllSontherightside,whichalsolongerthanthc,qe bycervicalmagneticstimulation[1eft:(5.21?1.07)Ills;right:(5.51? 0.31)Ills],respectively(1eft:P <0.01:right:P<0.001).2.Innormalgroup,therewasasignificantrelationship(r=0.751,P< 0. 【)1)betweentheamplitudesevokedbvbothmethodsontheleftside.Amplitudeevokedbvelectrical stimulationishigherthanthatbythecervicalmagneticstimulationontherightside(P<0.05),between whichasignificantrelationshipwasalexisted(r=0.580,P<0.05).In(,(=IPDgroup,therewasno difference(bothP>0.05)ofamplitudesevokedbvbothmethodsonbothsides.ConclusionThecervi. calmagneticstimulationcanbeusedtoevaluatethePrandtheamplitudeofdiaphragminhumans. 【Keywords】 Electricalstimulation;Cervicalmagneticstimulation;Phrenicnerveconduction time:Actionpotential 论着? 中国呼吸与危重监护杂志2002年5月第1卷第1期 ChinJRespirCritCareM,May2002,Vo1.1,N…ol 膈肌是主要的吸气肌,其所起作用占吸气肌的 60%,80%,膈神经一膈肌的病变会导致通气功能障 碍.膈神经传导时间(PNCT)是从电或磁波刺激 切迹到出现动作电位的时间,它与神经的传导速度 有关,膈神经的病变可导致PNCT延长l2一;动作电 位(AP)幅度除与电或磁波刺激的强度有关外,也与 膈神经一膈肌的电生理活动有关;在超强刺激强度 下,AP的幅度与膈肌产生电生理活动的强弱有关, 膈神经一膈肌病变会导致AP幅度减少.通过检测 PNCT和AP将有助于客观判断膈神经的损伤和膈 肌的疾病,以及了解治疗的效果和预后.目前国 内尚无有关探讨测量PNCT和AP方法的报道.本 研究的目的是探讨磁波刺激法(ES)和膈神经电刺 激法(MS)在测量PNCT和AP幅度的差异. 材料与方法 一 ,对象 本组20例,其中肺功能正常者l3例,慢性阻塞 性肺疾病(COPD)患者7例(轻度5例,重度2例), 男l7例,女3例;年龄29,75岁,平均(49.8? l4.4)岁. 二,膈神经刺激 1.ES法:(1)刺激部位:胸锁乳突肌后缘锁骨 上方约4cm处.用双极刺激法.参照电极为阳极, 双侧阳极共同固定于胸骨柄;刺激电极为阴极,根据 诱发的动作电位幅度来调整刺激电极的位置,确定 最佳刺激点.(2)刺激器:SynergyMultimedia EMG/EP诱发电位 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 仪,将其单个电刺激器改装 成同步双侧刺激器,刺激电极为球状,直径为 10ITlIn(3)电刺激的参数设置:采用单次刺激法. 刺激波形为方波,刺激持续时间为0.2ms;刺激强 度的确定:刺激量从l0rnA开始,逐渐增加刺激量, 观察显示器上诱发的动作电位,当动作电位的幅度 达到最大时,即为能够使膈神经全部兴奋的最大刺 激电流量.再增加20%的电流量,即为设定的刺激 强度(超强刺激).实际应用的刺激电流为 (37.4?4.9)mA: 2.MS法:(1)刺激部位:颈背部第7颈椎棘突 附近为刺激点.受试者头部尽量前屈以便膈神经根 更贴近表面,将刺激线圈紧贴颈背部给予刺激.在 颈椎5,7区间上下逐步移动,找出能诱发最高动作 电位的位置,做记号作为磁刺激的部位.(2)磁波刺 激器:Magstim200(MagstimCo.Ltd.),线圈直径 90mm,最大输出量2.0Tesla.(3)颈磁刺激的参数 设置:刺激强度为100%的输出量,即2.0Tesla,放 电持续时间50.试用刺激线圈A面或B面紧贴 颈背部皮肤,观察能诱发的动作电位幅度,选用幅度 高的一面,用于整个实验. 三,PN(和AP幅度的测量 用体表电极法分别记录左,右膈神经的诱发动 作电位.体表电极固定于双侧腋前线第6,7肋间, 两者相距3,5cm,固定前擦拭皮肤并涂导电糊,以 确保接触良好,肌电图信号输入到SynergyMulti— mediaEMG/EP诱发电位记录仪进行放大和收集记 录在实验过程中自动显示波形和数据.实验结束 后再用半自动分析法测量PCT和动作电位的幅 度. 四,实验步骤 随机安排电刺激和磁波刺激的顺序.受试者取 坐位,在呼气末由助手关闭三通管阻断气道,立即给 予双侧膈神经电刺激或磁波刺激,记录诱发的动作 ,每次间隔2,3min.当 电位重复上述测定10次 动作电位恒定时,证明刺激量恒定;若动作电位降 低,则表示刺激量不足,放弃该数据. 五,统计学处理 所有资料均通过SPSS10.0统计软件包进行统 计分析,结果用?8表示;采用t检验比较两组间 的差异 结果 一 ,膈神经传导时间 ES法和MS法测定的左,右侧PNCT结果见表 l.ES法测定时,正常肺功能组的左,右侧PNCF 分别为(7.02?0.85)和(8.12?0.91)nls,COPD组 的左,右侧PNCT分别为(7.19?0.72)和(8.08? 0.84)ms.MS法测定时,正常肺功能组的左,右侧 PNCT分别为(5.12?0.83)和(5.63?1.48)ms, COPD组的左,右侧pNL~F分别为(5.2l?1.07)和 (5.5l?0.31)ms,ES法测定的左,右侧PNCT均明 显长于MS法测定的同侧PNCT(P均<0.001): 二,膈肌表面电极AP的幅度 ES法和MS法诱发的左,右侧膈肌表面电极 AP的幅度结果见表2.在正常肺功能组和COPD 组中,两种方法产生的左,右侧膈肌表面电极AP幅 度均存在明显相关;且除ES诱发的右侧膈肌表面 电极AP幅度比MS诱发的稍大(P<0.05)外,其他 由两种方法产生的膈肌表面电极AP幅度均无统计 学差异(P>0.05). 中国呼吸与危重监护杂志2002年5月第l卷第l期{'hinJli!r(,?Ca!【J2,[)}l! 表1两组病例电,磁刺激,右侧PNCT的比较(FD.S) 讨论 PNCT主要反映膈神经对神经兴奋的传导能 力,膈神经的病变可导致PNCT延长,而AP幅 度与膈神经一膈肌的电生理活动有关:在我们的早 期实验中观察到:随着刺激量的逐渐增高,AP的幅 度也相应地增高,而达到饱和刺激后,刺激量的进一 步增高并不能相应增加Al的幅度,这与颤搐性跨 膈压受不同强度刺激时的变化规律相似,而颤搐性 跨膈压能客观反映膈肌的功能_'{一,提示AP幅度也 能客观反映膈肌的功能状态.通过测定PNCT和 AP,有助于膈神经损伤和神经肌肉疾患的诊断和预 后观察2.经皮无创性电刺激颈部双侧膈神经,可 测定从电刺激切迹到出现诱发AP的时间即PNCT 及其诱发的AP幅度但ES法操作者需要经过特 殊的训练才能掌握膈神经电刺激定位方法和刺激电 极的用力角度,且瞩神经在颈部行程有变异,需要个 体化寻找膈神经刺激点,寻找时间长;特别在COPD 者,寻找时间更长,这样寻找不到膈神经时,就难 于确定其是膈神经定位困难还是膈神经有病变;而 MS法可无创,肯定地刺激到膈神经,且无痛,易于 操作,容易定位H一,有利于编神经一膈肌功能病变的 判断:本实验观察到:在正常肺功能组中,电刺激的 左,右侧PT分别为(7.02?0.85)和(8.12? ().91)Ills,均明显长于磁刺激的左侧(5.12? ().83)Ills和右侧(5.63?1.48)Ills(双侧P均< 0.001)同样,在COPD组中,电刺激的左,右侧 PN(T分另1为(7.19?0.72)和(8.08?0.84)?s,也 中国呼吸与危重监护杂志2002年5月第l卷第l期 ChinJResoirCritCareMed,May2002,vo1.1,No.1 均明显长于磁刺激的左侧(5.21?1.07)ms和右侧 (5.51?0.31)ms(双侧P均<0.01).与国外报道 一 致_5J.在神经传导速度不变的情况下,PNCT与 神经的长度成正比,PNCT较长者,其传导刺激冲动 ,的神经通路也较长.而实际上,磁刺激是在颈椎 5,7问进行,电刺激是在胸锁乳突肌后缘锁骨上方 4cm@进行,磁刺激时膈神经传导通路比电刺激 长,理论上磁刺激的PNCT应该比电刺激长,但实 际测量结果却相反.可能是由于磁刺激不但刺激到 膈神经,同时也刺激到臂丛神经所致,表面电极记录 到膈肌AP的同时,也记录到臂丛支配的胸部肌肉 的AP.当同时刺激到膈神经和臂丛时,由于受到臂 丛支配的胸部肌肉AP的干扰,膈肌AP的波形出现 变化,其起点常有锯齿状小波,影响膈肌AP始拐点 的判断,容易使测得的PNCT比实际的PNCT短. 因此用磁刺激测量的PNCT,因受同时刺激到的臂 丛AP干扰,不能准确反映膈神经的实际PNCT,但 由于膈神经病变时,PNCT只出现延长,不可能会缩 短,这样MS法可代替ES法用于初步判断PNCT 是否延长,当然准确测定PNCT需采用ES法. 本实验还观察到:在正常肺功能组中,ES法与 MS法测定的左侧膈肌AP幅度分别为(1060.9? 638.2)和(874.6?515.1)V,无统计学意义(P> 0.05),且两者呈高度相关(r=0.751,P<0.01). 尽管ES法诱发的右侧AP幅度为(1198.8? 616.3)ttV,高于MS法诱发的右侧AP幅度 (864.8?375.4)V(P<0.05),但两者有差异,且 存在相关(r=0.580,P<0.05).在COPD组中,两 种不同刺激方法诱发的同侧AP幅度亦无统计学差 异(双侧P均>0.05),且均呈高度相关(左侧:r= 0.895,P<0.01;右侧:r=0.930,P<0.01).因此 在正常肺功能组和CoPD组中,两种方法诱发的 AP幅度均有相关,除由ES诱发的右侧膈肌表面电 极AP幅度比MS诱发的稍大(P<0.05)外,其他由 两种不同方法诱发的左,右侧膈肌表面电极AP幅 度均无统计学差异(P>0.05),提示MS法可代替 ES法用于测定诱发的AP幅度. 综上所述,我们认为:MS法测定PNCT时,可 能由于臂丛同时被刺激,其PNCT比ES法测定的 短,但并不影响其在临床上判断膈神经病变的作用, 当然要准确测定PNCT需采用ES法;两种方法诱 发的双侧膈肌AP幅度均存在相关,且除ES诱发的 右侧膈肌表面电极AP幅度比MS诱发的稍大(P< 0.o5)~b,其他由两种方法诱发的膈肌表面电极AP 幅度均无统计学差异(P>0.05).因此,在临床上, 操作简单的MS法可代替ES法用以初步测定 PNCT和膈肌AP的幅度. 参考文献 l罗慰慈,主编.现代呼吸病学.北京:人民军医出版社,1997; l0l0,1023 2OmkarN,JohnC,RahmanA,eta1.Electrophysiologiceveluation ofdiaphragmbytranscutaneousphrenicnervestimulation.Neurolo— gy.1984;34:604,614 3AnneMier,ConorBrophy,JohnMoxham,eta1.Twitchpressures inthe&ssessmentofdiaphragmweakness.Thorax,1989;44:990, 996 4WraggS,AquilinaR,MoranJ,eta1.Comparimnofcervicalmag— neticstimulationandbilateralpercutaneouselectricalstimulationof thephrenicnervesinnormalsubjects.EurRespirJ,1994;7:l788, l792 5LuoYM,PolkeyMI,JohnsonLC,eta1.DiaphrsgmEMGmeet— suredbymagneticandelectricalphrenicnervestimulation.JAppl Physiol,1998;85:2089,2099 (收稿日期:2002.03—27) 《难治性哮喘》出版 难治性哮喘(difficultasthma)含义甚广,系指临床上预防,治疗和管理较为困难的某些特殊类型,如职业性哮喘,致死性哮 喘,老年性哮喘,儿童哮喘,皮质激素抵抗型哮喘,阿司匹林哮喘以及脆性哮喘等.这类患者虽然只占哮喘患者总数不到 20%,但产生的疾病负担远远高于一般患者.因此针对这一特殊人群的基础与临床研究,不仅有助于提高哮喘的诊断治疗水 平,改善患者的预后,而且具有较大的社会经济学意义.由国际知名学者StephenHolgate主编,多个国家数十名专家合作编 撰的{Difficultasthma},全书共3l章,对难治性哮喘的主要类型有详尽的论述.在难治性哮喘的基础研究方面,介绍了近年来 的最新研究成果,对皮质激素抵抗,哮喘气道上皮损伤与修复,气道重构等问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ,在细胞和分子水平上作了深入的阐述;在临 床诊治方面,不仅有一般处理原则,也涉及哮喘的社会心理因素,胃食道返流,上气道疾病,机械通气,过敏症等特殊问题,更 为可贵的是介绍了欧美国家在哮喘管理中的成功模式和操作经验.有鉴于此,四川大学华西医院冯玉麟,刘春涛主译,人民 卫生出版社出版的中文版《难治性哮喘》已于近期公开发行,相信此书对我国的哮喘研究与防治工作者了解国际最新研究动 态,学习国外先进经验会有所助益.全书约100万字,各地新华书店有售.