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二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录 Word 文档.doc

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录 Word 文档

枭雄2S
2017-09-18 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录 Word 文档doc》,可适用于高等教育领域

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录Word文档自评结果支持材料评价要点评审标准支持材料目录:【C】xxx任职红头文件及人事部的职称通依据《医院感染管理有医院感染管理部门,知、院感委员办法》建立医院感染配备专兼职人员,负责会~、、年院感管理委员会会议管理组织,负责医医院感染管理工作。记录医院感染管理兼职人院感染管理工作。有医院感染管理组员名单医院感染管理制度、织。至少每年召开两次医院感染管理委员会工作制度~医院感染管理工作会议,有会议记录职责等医院工作报告~或会议简报医院工作要点、年工作计科室有兼职的医院感染划~、工作总结、管理质量控制人员。、医院感染管理年规划有上述组织的工作制度、医院感染管理组织体系与职责。,医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。支持材料目录:【B】符合“C”,并、科室医院感染管理手有对院科两级医院感染册或反馈表、科室督查原始记录管理组织工作及制度落、医实情况的监督检查,定期院感染委员会会议记录召开专题会议,对感染管、医疗废物管理会议记录理现状进行分析,对存在、手术部位感染分析改进会议记录问题有反馈及改进措施。、卫生监督所、防疫站检查、行政对上级主管检查中发现服务大厅、省卫生厅检查整改材料的问题,及时整改,并调、每月对科室院感督整完善工作计划和内容。导检查汇总及原始记录、院感科对各科室考核绩效、院领导提问院感科科长职责简报、提问各科室兼职人员职责汇总。支持材料目录:【A】符合“B”,并、院感科工作人员基本信息、医院感染管理院科两级医院感染组织委员会名单机构健全,人员配置满足临床需求,由院长或业务副院长任主任。无重大医院感染责任事件。支持材料目录:【C】、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应有相应的规章制有根据相关法律法规不急预案》部分~《医院感染管理制度、法律法度,将医院感染的断修订和完善医院感染规基本知识》、专、兼职人员熟知职预防与控制贯彻于的预防与控制制度。责所有医疗服务中。有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。支持材料目录:【B】符合“C”,并、医院感染管理质控原始记录及、职能,医务处、护理部年《医疗质量管理通讯》等,部门有计划和相关制、科室医院感染管理手册质量持续改进、督度对科室医院感染管理导单部分,科室提供,工作进行指导,保障医院、多重耐药菌督察记录感染管理工作落实。、、工作计划、工作总结。院科两级医院感染管理、科室质量改进由科室提供组织对相关制度落实情、院领导提问院感科科长职责简报况有监督检查,对发现问、提问各科室兼职人员职责汇总题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。支持材料目录:【A】符合“B”,并、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果持续改进有成效,年内反馈、分析、改进、手卫生、多重耐药菌无重大院内感染暴发责管理督查结果分析、改进任事件。、供应室改建总结支持材料目录:【C】、材料目录:、培训计有医院感染管理培有针对各级各类人员制划、培训课训计划、培训大纲定的医院感染管理培训件、签名及考核原始试卷和培训教材,实施计划、培训大纲和培训、医院感染知识考核成绩全员培训。教材。有培训责任部门,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核。相关人员掌握相关知识与技能。支持材料目录:【B】符合“C”,并材料目录:、医院感染培训管理除达到“C”要求外,还应考核标准院感科绩效考核方落实培训计划,有完善案的培训、考试及考核管理,相关资料完整。鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。支持材料目录:【A】符合“B”,并科室医院感染管理手册及重点科室督查结果除达到“B”要求外,还应反馈、分析、改进落实手卫生设施改造对培训效果进行追踪与手卫生检查反馈与改进成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。支持材料目录:【C】院感科工作人员基本医院感染专职人员医院感染管理专职人员信息表。、医院感染监测规范和监测设施配备符和监测设施配备符合要、检测设施与微生物合要求,开展目标性求。室共用监测、全院综合性监有医院监测计划,有目、、监测计测。标性监测、全院综合性划及监测目录清单、医院感染监测小组监测,监测的目录清单职责、组织、成员范围符合《医院感染监测、、年现患规范》要求。率调查方法及调查总结、年细菌耐药监每年开展现患率调查,测方法、分析、反馈调查方法规范。,每季,科室能按照制度和流程、科室监测记录由科室提供要求,监测《医院感染监、手术部位、ICU目标监测方法测规范》要求的全部项、室内质控由微生物室提供目,并有记录。室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。支持材料目录:【B】符合“C”,并、、环境监测反馈、病例监测反馈有医院感染监测记录与,年《医疗质量管理通信》,分析报告,有失控原、年B液透析液超标分析、改进因、处理方法及影响程、年无菌物品监测超标分析、改进度分析,提出预防及改、目标监测、现患率调查总结、分析、改进进措施。、ICU目标监测分析、措施改进职能,医务处、护理部、手术部位感染分析、改进等,部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈,对存在的问题进行督促整改。支持材料目录:【A】符合“B”,并、院感软件正在调试阶段医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析,其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用,并取得效果。支持材料目录:【C】材料目录:、、年监测有针对重点环节、重点有重点环节、重点计划及目录清单。、重点科室风险评估人群与高危险因素管理人群与高危险因素、《医院制度汇编》重点部门感染防控措施与监测计划,并落实。的监测。对下呼吸、手术部位不同风险切口感染率,月份,有对感染较高风险的科道、手术部位、导及原始资料、手术病人切口感染率,、室与感染控制情况进行年,尿管相关尿路、血、类切口感染率风险评估,并制定针对性,年,管导管相关血流、、目标性监测(手术切的控制措施。口、ICU等)汇总及原皮肤软组等主要部始资料手术部位感染,,按、年感染病例汇位感染有具体预防总手术风险分类,年手术、年每月感染病控制措施并实施。例汇总量,切口感染率数据来源,重点,追踪。重症医学科导管相关性血源感染,CRBSI,千日感染率,呼吸机相关肺炎,VAP,千日感染率,尿路感染,UTI,千日感染率,工作量,感染率,数据来源追踪,。有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。支持材料目录:【B】符合“C”,并材料目录:、科室院感质量自查情科室落实自查情况及存况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供在问题总结、分析、报,科室医院感染管理手册,告机制,有改进措施。、、病例监测反馈职能,医务处、护理部等,部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。支持材料目录:【A】符合“B”,并材料目录:、ICU目标性监测总结对重点环节、重点人、血透B液检测超标~原因分析、改群、主要部位的特殊感进措施及效果评价。、手术部位目标监测总染控制有效。结医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果。支持材料目录:【C】、医院感染暴发应急有医院感染暴发报有医院感染暴发报告预案报告、处置、获得医院感染信息告流程与处置预流程与处置预案。渠道,《医院质量管理案。有多种形式与渠道,使通讯》、院内网,、医院感染应急预案演医务人员和医院感染的练脚本、山东省医院感染暴发相关管理人员及时获得报告处置流程、卫生部医院感染暴发医院感染的信息。报告系统工作平台我院用户名有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。按要求上报医院感染暴发事件。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到支持材料目录:【B】符合“C”,并材料目录:应急演练预案根据医院感染暴发确应急演练方案定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本,并进行演练。有医院感染暴发处置演练效果评价报告,对存在问题有改进措施,相关资料可查询。有医院感染暴发报告的信息核查机制。支持材料目录:【A】符合“B”,并、医院感染应急演练总结对医院感染暴发事件、演练简报上报流程及处置预案及时更新修订。有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。支持材料目录:【C】、医务人员手卫生规范、医务人员手卫生基本执行手卫生规范,定期开展手卫生知识与原则、医务人员手卫生制度实施依从性监管。技能的培训,并有记、医务人员洗手标准操作规程及图示,与标准要录。、医务人员卫生手消毒标准操作规程求相同,手卫生设施种类、数、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示量、安置的位置、手卫、我院手卫生设施汇总生用品等符合《医务人员、改建手卫生设施的申请手卫生规范》要求。、年、、月全院工作人员手卫生知医务人员手卫生知识知识及“六部洗手法”培训晓率。支持材料目录:【B】符合“C”,并、手卫生知识检查汇总有院科两级对手卫生规、年手卫生依从性调查原始材料范执行情况的监督检查,、手卫生操作考核原始试卷有整改措施。、手卫生质量评价实施方案支持材料目录:【A】符合“B”,并、手卫生依从性调查结果逐渐提高~普医务人员手卫生依从性通科室,~重点科室,。不断提高,洗手方法正确、六部洗手法考核准确率率。支持材料目录:【C】、我院感染监测设备设施、多重耐药菌感染管理针对多重耐药菌医院感有多重耐药菌医院及培训制度、多重耐药菌感染预防染的诊断、监测、预防和感染控制管理规范控制措施、MRSA预防控制措施控制等各个环节,结合实与程序,实施监管、VRE感染控制措施、铜绿假单胞菌感染控际工作,制订并落实多重与改进。制措施、接触、飞沫、空气隔耐药菌感染管理的规章离措施、医务人员手卫生措施制度和防控措施。、多重耐药菌隔离措施、无菌技术操作原则有对多重耐药菌控制落、多重耐药菌环境消毒与保洁制度实的有效措施,包括手卫、医院感染标准预防制度生措施、隔离措施、无菌、感染手术应急流程多重耐药菌监测报操作、保洁与环境消毒的告处置流程、细菌耐药监测预警制度等。流程、山东省医院感染暴根据细菌耐药性监测情发处置流程、常见多重耐药菌感况,加强抗菌药物临床应染患者隔离措施用管理,落实抗菌药物的合理使用。有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA,或耐万古霉素肠球菌,VRE,的控制措施。支持材料目录:【B】符合“C”,并、多重耐药菌监测方案、多重耐药菌监有对多重耐药菌感染患测、多重耐药菌督察记录者或定植高危患者监测,细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员,并方便查询。有职能,医务处、护理部等,部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查,根据监管情况采取相应改进措施。支持材料目录:【A】符合“B”,并、年细菌耐药性监测分析多重耐药菌医院感染控、多重耐药菌管理、分析、整改制有效,抗菌药物使用合理。医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。支持材料目录:【C】、多部门协作机制、多重耐药管理联席会有临床科室、微生物实有多部门共同参与制度、多重耐药菌感染控制验室或检验部门、医院的多重耐药菌管理联席会组织及职责、多重耐药菌目标监测感染管理部门等在多重合作机制。计划及实施方案、多重耐药菌隔离措施耐药菌管理方面的协作、多重耐药菌环境消毒与保洁制度、细菌耐机制,并有具体落实方药性监测分析案。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。支持材料目录:【B】符合“C”,并、多重耐药菌联席会会议有医院感染管理部门、、多重耐药菌管理知识督查微生物实验室,检验部、多重耐药菌感染管理督导检查结果、分析、门,、药剂科门、临床科改进室对多种耐药菌管理定期联席会制度,有牵头部门,分工明确,职责清楚。各部门信息通报渠道畅通,有对存在问题定期分析、反馈,有持续改进措施。支持材料目录:【A】符合“B”,并、细菌耐药性监测分析多部门合作机制有效,、科室从《医疗质量管理通讯》及院内网获得医院信息系统能够支持细菌耐药监测信息、前位细菌耐药趋势相关信息快捷获得。图至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。支持材料目录:【C】、卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工对临床医务人员和微生有预防多重耐药感作的通知、多重耐药菌感染防控物实验室或检验部门的染措施培训。措施培训制度、培训计划及落人员进行预防多重耐药实措施菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。支持材料目录:【B】符合“C”,并、内网防控多重耐药菌感染具体措施、有相关人员多重耐药菌超级细菌培训、省立医院微生感染危险因素、流行病学物室金炎主任来我院授课以及预防与控制措施等知识培训,相关资料可查询。支持材料目录:【A】符合“B”,并、多重耐药菌监测趋势总结除达到“B”要求外,还应、多重耐药菌感染追踪有对培训效果追踪总结检查结果、分析、整改多重耐药菌感染预防和、考核试卷及成绩控制有效。支持材料目录:【C】、有抗菌素管理组织、《医院感染制度汇编》有抗菌药物合理使有抗菌药物合理使用管抗菌素管理相关制度、抗菌素临床应用专项用的管理组织,有理组织与制度。整治活动方案、多部门协作制度相关管理制度。有抗菌药物分级管理制制度、抗菌素培训课度及具体措施。件有职能,医务处、护理部等,部门与相关部门共同监管的协作机制,各部门职责分工明确。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核,有记录。相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。支持材料目录:【B】符合“C”,并、、《医疗质量管理通讯》有各科室使用抗菌药物、抗菌药物病例检测的情况并定期公布、并有、、抗菌素考核试卷及成绩促进抗菌药物合理使用考核机制。职能,医务处、护理部等,部门对改进情况进行监督检查,并落实,对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。支持材料目录:【A】符合“B”,并、药事管理委员会会议记录,由药剂科提供,有信息化管理措施,提、《药讯》药品合理使用中提供的信息支持高管理效率和成效。抗菌药物合理使用管理组织,对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进,效果明显。支持材料目录:【C】、细菌耐药监测与抗菌素临床应用管理的预警有细菌耐药监测及有细菌耐药监测及预警机制及制度、细菌耐药监测预警预警机制,各重点机制,并定期,至少每季流程、多重耐药菌监测、报部门应了解其前五度,进行反馈。告、处置流程、多重耐药菌目标性监位的医院感染病原各重点部门了解其前五测方案、抗菌素使用送检率微生物名称及耐药位的医院感染病原微生、细菌耐药性监测分析率。物名称及耐药率。、多重耐药菌管理联席会制度有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。支持材料目录:【B】符合“C”,并、细菌耐药趋势、细菌耐药监测和预有上述细菌耐药监测变警、有干预措施化趋势图。职能,医务处、护理部等,部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。支持材料目录:【A】符合“B”,并、联席会会议记录、分析、整改有多部门对细菌耐药情、无感染暴发发生况联合干预措施,并有成效事实。支持材料目录:【C】、《医院感染制度汇编》抗菌素管理相关制度围术期抗菌药物的有围术期抗菌药物的预、有围术期抗菌药物的预防性使用规定预防性使用规范。防性使用规定并落实。、有类手术预防性抗菌药物使用规范,品有类手术预防性抗菌种选择、用药时机、术后停药时间等,明示药物使用规范,品种选、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合择、用药时机、术后停药规定,医务科、药剂科提供,时间等,明示。、抗菌素培训及考核相关手术人员均知晓并执行。住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定。支持材料目录:【B】符合“C”,并、科室质量控制改进~由科室提供~医院感染手术预防性抗菌药物选管理手册抗菌药物点评,药剂用符合规范要求。,参照科提供,、年各科室抗菌第七章第三节,素使用汇总科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。职能,医务处、护理部等,部门与药事管理组织,对落实情况进行追踪与评价,有整改措施。住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定。达不到要求【A】符合“B”,并有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定。支持材料目录:【C】、《医院消毒隔离技术规范》根据国家法规,结合有全院和重点部门的消、《医院感染制度汇编》医院感染管理部分医院的具体情况,制毒与隔离工作制度。、、、培训课件、签名定全院和不同部门有对医务人员进行相关、科室隔离用品汇总、《聊城市第三人民医的消毒与隔离制度。知识、消毒与隔离技术院废弃药品包装处置管理办法》的教育与培训,有培训考核记录。有保障重点部门落实消毒与隔离制度,如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等,落实措施,并执行。为医务人员提供合格的防护用品。相关人员知晓上述内容并落实。支持材料目录:【B】符合“C”,并、消毒隔离多部门协作制度及消毒隔离工作多有多部门与科室协作管部门协调机制、与护理部共同对消毒理机制,对消毒与隔离工隔离进行管理,见医疗质量管理通讯,作存在问题与缺陷分析,、药剂科、护理部共同下发的文件医疗总结,提出改进措施。管理文件、各科室院感质控标准职能,医务处、护理部等,部门进行检查、分析、反馈,对存在的问题,进行及时整改。支持材料目录:【A】符合“B”,并、现场检查医院消毒与隔离工作制度落实到位,所有医务人员防护用品符合国家规定。支持材料目录:【C】、医用耗材、消毒隔离产品证件由设备科提供有满足消毒要求的有满足消毒要求的消毒、设备检测资料有设备科提供合格的设备、设施与设备、设施与消毒剂。、环境监测表、含氯消毒剂、戊二醛消毒剂。医用耗材、消毒隔离相由使用科室提供、我院消毒消毒、设备关产品符合国家的有关消毒剂汇总要求,证件齐全,质量和来源可追溯。定期对有关设备设施进行检测。定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。支持材料目录:【B】符合“C”,并、、招标记录设备科提供职能,医务处、护理部等,、证件抽查记录部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管,对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析,有总结、反馈,及时整改。支持材料目录:【A】符合“B”,并、院感科抽查输液器、透析器、明胶海绵证件职能,医务处、护理部等,记录、分析、整改部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价,有记录。支持材料目录【C】、供应室清洗消毒及灭菌技术规范医院消毒供应中心有医院消毒供应中心清、供应室消毒隔离制度、供应室清洗消毒灭菌清洗消毒及灭菌符洗消毒及灭菌技术操作监测制度、供应室清洗消毒灭菌合规范与标准的要规范。监测程序与规范、判定标准。求,有清洗消毒及灭有消毒供应中心清洗消、《医院感染制度汇编》、消毒供应中心清洗消菌效果监测的原始毒及灭菌效果有监测的毒检测程序及判定标准记录与报告。程序与规范,判定标准。消毒供应中心人员知晓相关规范并执行支持材料目录:【B】符合“C”,并、清洗消毒监测原始记录由供应室提供消毒供应中心清洗消毒、、质控督导检查结果、分析、整及灭菌效果监测落实到改及原始记录、、环境监位,并有原始记录与监测测表、供应室改建报告。职能,医务处、护理部等,部门对落实情况有监管、评价,对存在问题与缺陷有改进措施。支持材料目录:【A】符合“B”,并、信息系统不支持、灭菌物品检测消毒供应中心物流管理反馈~合格率实行全程信息化管理。消毒供应中心质量达到相关规范,灭菌合格率。支持材料目录【C】、医院感染监测规范、按照《医院感染监测有医院感染监测指有医院感染监测指标体规范》制订了我院医院感染监测指标体系标体系,按照《医院系,按照《医院感染监测、按照《医院感染监测规范》开展了ICU、手感染监测规范》规范》,WST,术部位、现患率调查、等检测并有原始记录,WST,开展监测工作并记录。、按照《医院感染监测规范》开展了环境微生开展监测工作并记有监测信息收集与反馈物学、无菌物品、使用中的消毒剂等监测录。渠道,保证信息质量,保、监测信息有原始记录、已开展监测项目目录存原始记录文件。、环境监测化验单、目标相监测原始资料、反馈渠道《医疗质量管理通讯》及院内网支持材料目录【B】符合“C”,并、《医院质量管理通讯》、年医院感染变医院感染管理组织定期化趋势及预警改进措施、每季度感染风险评估,至少每季度,对监测信、每月环境微生物、无菌物品等检测结果及汇息进行分析讨论,有会议总、每月各科室医院感染记录或简报率、目标监测总结定期,至少每季度,发分析布医院感染监测信息,对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。支持材料目录:【A】符合“B”,并、、工作总结医院感染监测指标真实、、医院感染病例上报及时准确、完整,能为医院感、穿工作服进会议室、食堂者基本杜绝染管理提供依据,有持续、消毒灭菌实现了我院中心供应改进医院感染管理工作的事实案例。支持材料目录【C】、每年现患率调查输入全国现患率调查网按照卫生行政部门按照卫生行政部门的要、上报全国细菌耐药监测网的要求上报医院感求上报医院感染监测信染监测信息。息。支持材料目录【B】符合“C”,并、吴怀英上报现患率调查信息专人负责上报医院感染、钱海英上报细菌耐药监测数据监测信息,信息经过审科室分工核,保障真实、准确。支持材料目录:【A】符合“B”,并、现患率监测总结分析将本单位的监测结果与、细菌耐药监测总结分析省市医院感染质量控制、有医院感染管理制度,见医院管理制度医院中心发布本地区的医院感染部分,、科室医院感染管理手册,由科室感染监测信息比较分析提供,、有医院感染管理质控报告标准~院感科每月督导检查、有记录、反馈、有促进医院感染感染管有效果评价理水平提高的具体措施。

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