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第二单元心系病证
细目一心悸
考点一心悸的概念
心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡。
考点二心悸的病因病机
1.心悸的常见病因
内因:体质素虚,饮食劳倦,七情所伤,药食不当。外因:感受外邪。
2.心悸的主要病机
心悸的病位在心,与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
考点三心悸的诊断与病证鉴别
1.惊悸与怔忡的鉴别
惊悸发病,多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,病势轻浅,可自行缓解,不发时如常人。怔忡多由久病体虚,心脏受损所致,无精神等因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,多属实证,或虚中夹实,病来虽渐,病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。心悸日久不愈,亦可形成怔忡。
2.心悸与奔豚的鉴别
奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别考点为.心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹。
考点四心悸的辨证论治
1.心虚胆怯证
主症:心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。
治法:镇惊定志,养心安神。
代
表
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方:平补镇心丹加减。
注:原来版本代表方为安神定志丸。
2.心血不足证
主症:心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。
治法:补血养心,益气安神。
代表方:归脾汤加减。
3.心阳不振证
主症:心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。
治法:温补心阳,安神定悸。
代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。
4.水饮凌心证
主症:心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心、欲吐、流涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。
治法:振奋心阳,化气行水,宁心安神。
代表方:苓桂术甘汤加减。
5.阴虚火旺证
主症:心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数。
治法:滋阴清火,养心安神。
代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。
6.瘀阻心脉证
主症:心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。
治法:活血化瘀,理气通络。
代表方:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
考点五心悸的转归预后
心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况。如患者气血阴阳虚损程度较轻,未见淤血、痰饮之标证,病损脏腑单一,呈偶发、短暂、阵发,治疗及时得当,脉象变化不显著者,病证多能痊愈;反之,脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数,反复发作或长时间持续发作者,治疗颇为棘手,预后较差,甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病,若不及时抢救治疗,预后极差,甚至猝死。
细目二胸痹
考点一胸痹的概念
1.胸痹的概念
胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。
2.《金匮要略》对胸痹证治的认识
《金匮要略》正式提出胸痹的名称,并进行了专门的论述,且把病因病机归纳为“阳微阴弦” 。
考点二胸痹的病因病机
胸痹病机、发展趋势及虚实两者的内涵及其转化
胸痹病位在心,涉及肝、脾、肾三脏。基本病机为心脉痹阻。病理性质为本虚标实,虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰及气阴两虚,阴阳两虚;标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞,痹阻胸阳。
考点三胸痹的病证鉴别
1.胸痹与悬饮的鉴别
悬饮、胸痹均有胸痛,但胸痹当为胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后可缓解。悬饮为胸肋胀痛,持续不解,多伴有咳唾,转侧,呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
2.胸痹与胃痛的鉴别
心在脘上,脘在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近;胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,极易混淆。但胸痹以闷痛为主,为时极短,虽与饮食有关.但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食相关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。
3.胸痹与真心痛的鉴别
真心痛乃胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉微或结代等危重证候。
考点四胸痹的辨证论治
1.心血瘀阻证
主症:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉弦涩或结、代、促。
治法:活血化瘀,通脉止痛。
代表方:血府逐瘀汤加减。
2.气滞心胸证
主症:心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘宇胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。
治法:疏调气机,和血舒脉。
代表方:柴胡疏肝散加减。
3.痰浊闭阻证
主症:胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。
治法:通阳泄浊,豁痰宣痹。
代表方:瓜蒌薤半夏汤合涤痰汤加减。
4.寒凝心脉证
主症:卒然疼痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。
治法:辛温散寒,振通心阳。
代表方:枳实薤白桂枝汤合当归四逆散。
来源:金樟教育集团医考事业部
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