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从新指南看糖尿病的达标治疗.doc

从新指南看糖尿病的达标治疗

zui玉刚
2019-06-03 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《从新指南看糖尿病的达标治疗doc》,可适用于医药卫生领域

从新指南看糖尿病的达标治疗中国人民解放军第二炮兵总医院李全民一、糖尿病的流行情况(一)全球糖尿病的流行情况随着生活水平的提高,糖尿病的患病人数越来越高。根据一些新的统计,糖尿病的患病人数达亿。由于糖尿病人群的增加,每秒钟就有人死于糖尿病。(二)中国糖尿病患病率情况我国糖尿病的发病率越来越高,我国糖尿病的患病率已经高达。去年中国的CDS(内分泌中心和疾病控制协会)所做的调查显示,我国岁以上糖尿病患病率高达百分之十点多。按照现有的患病率,我国的患病人数可能达到万,其中糖尿病前期患者已经达到亿,我国已经成为糖尿病的第一大国。二、《中国型糖尿病防治指南(版)》糖尿病在发达国家,是导致死亡原因的第三位原因,在我国城市人口中,它是第四位死亡原因,而且用于糖尿病以及并发症治疗的费用逐年在增加。为了进一步规范糖尿病的治疗,国际上的权威组织不断地制定指南,美国ADA每年都会发布一个新的指南,国际糖尿病联盟(IDF)和世界卫生组织(WHO)的指南修订正在进行中。我国在年月号在苏州举行的糖尿病学术会议上正式发布《中国型糖尿病防治指南(版)》。在这个新的指南里更新的内容很多,包括中国糖尿病患病率、中国糖尿病诊断标准、糖尿病控制目标、高血压控制目标、新型降糖药物在中国的上市、降糖药物的选择及高血糖治疗流程等等。(一)发病率中国糖尿病患病率是版《中国糖尿病防治指南》更新内容之一。根据杨焕英教授的流行病学调查,患病率达到,中国糖尿病人群数量占据全球的。年的调查结果显示,在岁以上的成人中,年龄标化的糖尿病患病率为,而糖尿病前期的比例更高达。按照这个发病率,每个中国成年人中就有个高血糖状态者。在众多人群中,中国的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。(二)诊断标准指南更新之二是关于糖尿病的诊断标准。很多国家,如美国、日本已经将糖化血红蛋白列入诊断标准。糖尿病是慢性高血糖导致各种并发症的一种疾病,而糖化血红蛋白反应的是过去个月平均血糖水平,这个数值高就表明病人呈慢性高血糖的状态。而我国在新的指南里并没有把糖化血红蛋白列入糖尿病的诊断标准。主要原因是我国糖化血红蛋白检查的方法虽然比较多,但是还不够标准化,变异率还比较高,所以目前在我国的条件还不适合,可能等到糖化血红蛋白监测标准化后,把它作为一个诊断标准才更适合。我国目前诊断标准还是参照年世界卫生组织的糖尿病诊断标准:随机血糖大于mmolL,或是空腹血糖大于或等于mmolL,或者葡萄糖负荷后小时血糖大于mmolL,这三个条件有一个条件就可以诊断糖尿病。(三)控制目标在老版指南里控制目标是血红蛋白小于,但是在新版指南里要求小于。之所以选定主要源于循证医学证据与IDF即将颁布的新指南保持一致多项大型循证医学研究(如UKPDS、DCCT等)证明,血红蛋白降至能显著降低糖尿病微血管并发症发生率,血红蛋白进一步降低可能对微血管病变有益,但低血糖甚至死亡风险有所升高,而三项大型临床研究(VADT、ADVANCE和ACCORD)表明,从死亡风险考虑应选择较安全的糖化血红蛋白范围。三、型糖尿病是可预防、可治疗的疾病糖尿病治疗的最终目的是为了预防和治疗并发症。糖尿病之所以危害大,是因为它可以引起许许多多的并发症,如糖尿病视网膜病变是成年人致盲的首要原因,外周血管病变是导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因,糖尿病可使卒中危险性增加~倍,糖尿病患者中每人有人死于心血管事件。但这些并发症是可以减少的,著名的医学家WilliamOsler告诉我们“如果你得了慢性病,其实并不是坏事,只要好好的照看好这个疾病,照样可以健康长寿。”美国Josin中心名Josin年奖章获得者接受了调查,其中未发生视网膜病变的占,未发生肾病的占,完全未发生微血管病变的是,这说明只要照看好糖尿病,它的并发症是可以控制的。有人要问,糖尿病是导致成人失明、截肢和肾衰竭的首位原因,是对还是错从表面上看这句话好像是对的,实际上是错的。因为在很大程度上讲,控制不好的糖尿病是导致成人失明、截肢和肾衰竭的主要原因。控制良好的糖尿病对患者是没有影响的。糖尿病是导致失明、截肢的首位原因,应该改成是控制不好的糖尿病是导致成人失明、截肢和肾功能衰竭的首位原因。很多研究告诉我们,糖尿病是一个可以预防、可以治疗、可以预防其并发症的一个疾病。中国的大庆IGT研究是国际上首次证实糖尿病可以预防的一个研究,选取糖尿病前期患者例,随机进入对照组或者三种治疗组(单纯饮食、单纯运动、饮食加运动)之一。随访年,不管是饮食控制组,还是运动组和运动加饮食组,糖尿病的发生率和对照组相比均显著降低,从幻灯的图片上可以看到,单纯饮食组、单纯运动组、饮食加运动组糖尿病的发病率都明显低于对照组。除了用饮食和运动预防糖尿病以外,很多研究显示服用药物同样可以预防糖尿病。美国的DPP研究是在糖尿病预防研究领域具有里程碑的一个研究,研究目的是观察发生糖尿病的高危人群能否预防型糖尿病的发生。其中美国个中心筛查,人参加了这个研究。分为三组,一组是生活方式干预,一组是二甲双胍,一组是安慰剂组。结果发现无论入选时的餐后血糖是多少,只要运动或者服用二甲双胍都可以减少型糖尿病的发生。从幻灯的图表中可以看出,二甲双胍组、生活方式干预组可以明显减少型糖尿病的发生。DPP研究得出以下结论:生活方式干预和二甲双胍干预对预防IGT发展为糖尿病均有效,上述种干预方式对不同性别和不同种族的IGT人群均有效,强化生活方式干预使发生糖尿病的危险性下降,二甲双胍干预使发生糖尿病的危险性下降。很多研究表明,型糖尿病是可以预防的。丹麦的STENO研究分为两组:一组是强化降糖、降压和降脂治疗,而另一组是常规治疗。结果随访年半,强化治疗组的死亡率比常规治疗组的死亡率减少了近,可以看到强化血糖、血压、血脂控制,可以使患者再活年的机会翻倍。从以上的研究可以看到,型糖尿病是可以预防、可以治疗的疾病,临床医生需要做的事是正确认识糖尿病,控制和预防并发症的发生。四、糖尿病的并发症糖尿病的并发症可以分成两大类,第一类是大血管并发症,一类是微血管并发症。大血管并发症包括心肌梗塞、脑血栓、下肢血管病、糖尿病足等,微血管并发症包括糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变。幻灯的表格中显示了大血管病变和微血管病变的相关因素。糖尿病的大血管病变与血脂、血压、病程、年龄、肥胖的影响是最大的。微血管病变和血糖关系密切。所以,对于糖尿病病人不仅要控制血糖,因为控制好血糖可以明显减少微血管并发症的发生,更要控制血压、血脂,因为糖尿病的病人主要死亡的原因是大血管并发症。有研究表明,约的糖尿病患者死于心血管疾病,包括CHD、脑卒中及外周血管疾病。大血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因。对糖尿病病人,很多患者常常看到的只是血糖增高,对医生来讲血糖增高只是浮在水面上的冰山一角,更大的危险是胰岛素抵抗、中心肥胖、高血压、高血脂。假如我们只关注到水面上的高血糖而忽视了水面下的高血压、高血脂、胰岛素抵抗这些因素,那么这些病人很容易出现大血管并发症。因此,糖尿病需要一个综合治疗策略,包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式。降糖的措施里包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育、应用降糖药物。我们常说糖尿病的治疗是五架马车,所谓五驾马车只是降糖的五驾马车,只是糖尿病控制的一部分。要全面预防和减少糖尿病并发症的发生,只降糖是不够的,一定要采取降压、降脂、抗凝、控制体重、改善生活方式等综合治疗策略。五、糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗可以用“ABC”个英文字母来表示。A代表控制血糖,然后是抗凝(Aspirin)B是血压,Bloodpressure,是抗高血压治疗C是Cholesterin,降脂,降低胆固醇治疗。(一)AA代表血糖控制以及aspirin的应用。糖尿病是一个以高血糖为特征的疾病,把血糖控制好后可以减少和预防并发症的发生。控制血糖幻灯的图片是《型糖尿病防治指南》里的一个图,可以看到糖化血红蛋白和型糖尿病的发生有显著关系。横坐标是糖化血红蛋白,纵坐标是糖尿病的并发症,可以看到随着糖化血红蛋白蛋白的下降,糖尿病的并发症也在逐步的降低,特别是在糖化血红蛋白较高时,糖化血红蛋白一旦有所降低,并发症风险就可以有显著的下降。很多临床研究中明确表明,严格控制血糖对糖尿病的并发症有很好的预防和降低作用。在美国的DCCT研究中,强化治疗组血红蛋白控制在,而常规组糖化血红蛋白蛋白控制在,两组糖化血红蛋白相差,结果可以看到视网膜病变可以下降,糖尿病肾病可以下降,神经病变可以下降。在Kumamoto研究中,强化治疗组糖化血红蛋白控制在,常规治疗控制在,两组间糖化血红蛋白相差,但强化治疗组的视网膜病变下降~,糖尿病肾病下降~,大血管并发症也有一定程度的降低。总而言之,血糖的控制可以使糖尿病的并发症有显著的下降。控制血糖是糖尿病治疗的一个基本策略。型糖尿病是一种进展性的疾病,随着病程的进展,常常需要联合治疗。生活方式干预是型糖尿病的基础治疗措施,这种治疗需贯穿于治疗的始终,如果单纯生活方式不能使血糖控制达标,应开始药物治疗。在药物治疗里,一线药物是二甲双胍,对于没有禁忌证的型糖尿病病人一般都选择二甲双胍,二甲双胍应该一直保留在治疗方案中,不适合二甲双胍治疗治疗者选择胰岛素促泌剂和α糖苷酶抑制剂。二甲双胍对大血管的研究证据最多,与其他药物相比,能够更有效地减少大血管并发症的发生。二线药物目前我国用的最多是胰岛素促泌剂(磺脲类药物),不适合使用胰岛素促分泌剂或α糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶(DPP)抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。三线治疗,二线治疗血糖未达标者可以加用胰岛素,或者用种口服药联合治疗,其中GLP受体激动剂也可以用于三线治疗。四线治疗是三线治疗血糖未达标者,调整为多次胰岛素注射治疗。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。幻灯的图片显示的《型糖尿病防治指南》里药物选择的一个流程,其中生活方式贯穿于整个过程,一线药物是二甲双胍,备用的是促泌剂和α糖苷酶抑制剂,二线药物是胰岛素促泌剂或加上α糖苷酶抑制剂,三线药物包括DPP抑制剂、増敏剂,备选的是GLP,四线治疗是加基础胰岛素或者多次胰岛素进行注射。国际上还有很多对于药物和胰岛素的一个使用途径。幻灯显示的是去年美国糖尿病协会和欧洲糖尿病协会制定的专家共识。根据一个药会不会引起低血糖、花费、对体重的影响来进行选择。建议只选一个药的时候,二甲双胍是首选线用药可以选用DDP抑制剂类药,还可以选用磺脲类药、増敏剂或胰岛素。抗血小板治疗糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因。阿司匹林可有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防,可使心肌梗死降低约,卒中降低约。一般阿司匹林最佳剂量是每天~mg,每天一次。假如病人已经有心血管的病史,应用阿司匹林~mgd作为二级预防措施。假如病人没有冠心病只是有一些高危的心血管风险,应服用小剂量(~mgd)阿司匹林具有中危心血管风险患者,可考虑使用小剂量阿司匹林(~mgd)低危心血管风险的成人糖尿病患者,不推荐阿司匹林。对于岁的型糖尿病患者一般不推荐阿司匹林。假如已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者,可考虑使用氯吡格雷(mgd)作为替代治疗。如果发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者,使用阿司匹林氯吡格雷联合治疗年。其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。(二)BB代表bloodpressure,糖尿病人群并发高血压的几率较高。幻灯中显示的是UKPDS研究,黄色代表降低血压对脑卒中、糖尿病任一终点、糖尿病死亡、糖尿病微血管并发症的作用,而白色代表降糖获得的益处。可以看到降低血压后获得的益处比降低血糖获得的益处要大得多。此外,还有很多研究告诉我们,对于糖尿病人群,降低血压对糖尿病相关死亡、预防心血管发生都有降低作用。所以,对于糖尿病有高血压的一定要进行干预治疗。如果收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥mmHg,经不同日随访证实即可开始干预。目的是最大限度地减少靶器官损害,降低心血管疾病和死亡的危险,血压控制目标是<mmHg,对于年龄大的可以放宽到mmHg以下。在药物的选择上,对于糖尿病的高血压首选ACEI或ARB,因为这两种药物可以改善胰岛素抵抗,而且有很多研究显示,ACEI和ARB对心肾的保护作用更强,所以这两种药物是首选。假如使用这两种药物血压控制不佳,可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂,联合降低血压。(三)CC代表cholestro(胆固醇)。胆固醇在大动脉硬化里有非常重要的地位。动脉粥样硬化发生的病理过程是低密度脂蛋白透过血管内皮,在血管内皮下沉积,沉积后被巨噬细胞吞噬,形成泡沫细胞,泡沫细胞多了以后就不断堆积,堆积后形成粥样斑块,这种粥样斑块不断地增大,增大到一定程度后可以破裂,破裂后可以形成血栓,血栓形成以后会使血管堵塞,从而引发一系列的心血管事件。在整个形成的过程中,血脂特别是低密度脂蛋白有一个非常核心的地位。降低胆固醇后可以使心血管疾病的发生率得到显著的下降。幻灯显示的是大动脉硬化的过程,低密度脂蛋白透过内皮而被氧化,氧化后毒性增加,被巨噬细胞吞噬,吞噬以后形成泡沫细胞,形成粥样斑块,粥样斑块破裂后可以堵塞血管。研究证实,低密度脂蛋白每下降mgdL,冠心病的相对危险就会下降。所以,对糖尿病人群来讲,血脂控制是预防和减少糖尿病并发症的一个很重要的治疗措施。糖尿病人群的低密度脂蛋白颗粒更细小,颗粒数更多,更容易通过血管内皮形成堵塞,因此,糖尿病人群血脂要求在指南中的指标要求更严格。UKPDS研究了糖尿病大血管并发症相关因素,结果发现糖尿病大血管并发症相关因素最强的是低密度脂蛋白胆固醇,第二个是舒张压,第三个是吸烟,糖化血红蛋白排在第五位。对糖尿病人群的大血管并发症,血脂、血压、吸烟的影响要比血糖高的多。经过计算发现,假如收缩压下降mmHg,冠心病危险性下降。糖化血红蛋白下降,冠心病危险性可以下降,但是低密度脂蛋白下降mmoll,冠心病的危险性下降。在临床上要使糖化血红蛋白下降是很困难的,即使很困难,冠心病的危险性才减少,而低密度脂蛋白下降mmoll是很容易的,但是低密度脂蛋白下降mmoll,冠心病危险性就下降。由此可以看到,对于糖尿病人群,降低血脂是非常重要的。英国的HPS研究共纳入糖尿病,人,结果发现使用他汀辛伐把血脂降低后,心血管事件可以得到显著的下降,大概可以减少。而且这种作用与血糖没有关系,即使是血糖控制不理想的人使用他汀后,仍然可以减少大血管事件的发生。国际还有许多研究,包括s研究、LIPIDCARE研究、WOSCOPS研究都显示降低血脂后,可以使糖尿病的大血管并发症得到显著的下降。所以对糖尿病病人,控制血脂是减少糖尿病大血管并发症很重要的一个方面。糖尿病患者每年应至少检查一次血脂(包括LDLC、总胆固醇、三酰甘油及HDLC)。型糖尿病患者常见的血脂异常是三酰甘油升高及HDLC降低。所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗,如减轻体重、增加运动、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、戒烟、限酒、限盐。低密度脂蛋白不同的人群有不同的目标值,一般的糖尿病病人要求低于mmolL,假如已经有冠心病则要控制在mmolL以下的水平,而在我国的指南里建议LDLC<mmolL(mgdl)。糖尿病病人的低密度脂蛋白的要求是越来越严,一般要求糖尿病人群的低密度脂蛋白最好能小于mmolL。对于血脂异常的人群,假如年龄>岁,LDLC>mmolL或TC>mmolL,要加用他汀类药物而岁以下者,同时存在其他心血管疾病危险因素也要进行他汀类药物进行治疗。假如三酰甘油浓度超过mmolL,可以先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDLC已达标,但三酰甘油>mmolL,HDLC<mmolL,可以考虑加用贝特类药物,这是血脂异常的治疗流程。糖尿病的治疗应该是一个综合治疗,应该包括“ABC”三个字母所代表的内容。总而言之,我们诊治一个糖尿病病人,要看他的“ABC”的数值是多少,同时还要看他的“ABC”的目标值应该是多少,针对这个病人的目标值应该采取什么样的治疗措施。幻灯显示的是型糖尿病降脂、降压、降糖、抗凝的临床和筛查路径。在我国的治疗流程里,可用一个简单的“ABC”表格表示,A代表阿司匹林,假如没有对阿司匹林过敏,不是出血体质,没有肾功能衰竭,没有肝功能衰竭,就及时加上阿司匹林。B是血压,假如血压正常低于mmHg,暂时不考虑降压治疗,假如血压高,一定要加上ACEI、ARB之类药物。C是降脂治疗,假如血脂大于mmolL,要及时把加上他汀类药物。

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