北京中医药大学2015年成人高等学历教育 中医人才改革创新实验班
学 号: 姓 名:
专 业:
层 次:
填表日期:
北京中医药大学远程教育学院制
粘贴相关证件(证书)复印件:身份证、毕业证/资格证书/职称证书/师承关系
合同
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等(复印成B5纸大小)
个人声明
1. 本人提供的各项毕业证书、执业资格证书及相关证明真实有效，否则一切后果将由本人承担。
2. 如录取后，本人保证按时参加面授及临床轮训。
声明人签字:
填表说明:
? 使用钢笔或碳素签字笔填写，不得使用圆珠笔或铅笔;正楷填写，字迹清晰，一律不得涂改。
? 所有项目据实填写，否则后果自负。
?【学号】由北京中医药大学填写。
?【姓名】需与所提供的身份证及各种证书相符，否则需出据相关证明。 ?【身份证号码】填写要与【出生日期】相符;
?【工作单位】、【通讯地址】、【邮编】各项需详细填写，以备邮寄入学通知书。 ?【联系电话】填写
格式
pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载
为“区号,办公室电话/住宅电话/手机”，以便及时联络。
?【本人简历】从最高学历学习期间开始填写即可。
?【相关证明】 :
?【毕业证书】指大专及以上毕业证书学历证明。
?【执业资格证书】指执业医师(助理医师)的从业资格证明;
? 【 考生工作单位证明 】报名人员必须经单位审批。
? 将身份证(或军官证等有效证件)及相关证明(单位证明除外)复印成B5大小，粘贴于本页上方;复印件需清晰易辨认。
? 提供资料不全、报名表填写缺项，未在个人声明上签字者，此报名表无效。 12(报名表打印时，按下载原表的单表内容分别打印(不串页)，左侧装订。
姓 名 性别 出生日期 年 月 日
身份证号码 民族
1寸免冠近照 职 称 职务 政治面貌 工作单位
通讯地址 邮编
(区号), 电子邮箱 联系电话
手机: 办公电话: 住宅电话: 本 时 间 何地何单位学习 人
学 ___年__月,___年__月
习
___年__月,___年__月 简
历 ___年__月,___年__月
本 时 间 何地何单位工作 任何职 人 工
作
简 历
培 养 方 式
? 具有执业(助理)医师资格的中医学、针灸推拿学和中西医结合(2009年前入学者)专业 ?“师带徒”人员
相 关 证 明
毕业院校 毕业证号码 毕业证书
所学专业 学历层次 毕业时间 执业资 颁发机构
格证书 证书号码 颁发时间 验证人签字
“师带徒”人员导师信息(师带徒人员此表必填) 导师姓名 性 别 出生日期 年 月 日
身份证号码 民 族 职 称 职 务 政治面貌 从医时间 工作单位
户籍所在地
通讯地址 邮 编
手机: 电子邮箱 联系电话
办公电话:
本人承诺将配合北京中医药大学完成 在“成人高等学历教育中导师意见 医人才改革创新实验班”学习期间的培养工作。
导师签字:
考 生 工 作 单 位 证 明(此项必填)
兹证明我单位职工 ，在我单位_________________科室(部门)，
从事_______________________工作___________年。
单位意见:
(人事部门盖章)
负责人签字:
日 期:
考 试 成 绩
大学语文 英语 中医基础与传统文化综合 面试 总分
核分人签字
审核
意见
日期:201 5 年 月
录 取 意 见
远 程
教
育 学 (盖章) 院
日期:201 5 年 月
备 注
浙公网安备 33021202002483