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超药品说明书用药知情同意书.doc

超药品说明书用药知情同意书

Eli黄胜
2018-12-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《超药品说明书用药知情同意书doc》,可适用于求职/职场领域

超药品说明书用药知情同意书姓名:性别:年龄:科室:床位:住院号:临床诊断:涉及超药品说明书用药的药品(以下简称被告知药品)名称:规格:剂型:为了您健康利益的最大化我们针对您的病情建议使用“超药品说明书用药”。为了让您更好的理解我们进行如下善意告知:、您的病情目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项权衡患者获得的利益大于可能出现的危险我们认为被告知超药品说明书用药是您目前最佳治疗方案。、超药品说明书用法不是用于临床试验或科研目的否则您有权利拒绝接受。、您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解在医师讲解后您有权利向其提问并应当得到客观、科学的问答。、使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应包括且不限于:如果发生医疗意外情况或上述不良反应医生将按有关诊治常规积极救治病人。我声明:经医师告知我已经充分理解上述情况同意接受被告知药品的超说明书用药并接受此种治疗可能发生的医疗风险。 患者或家属(监护人)签名:       与患者关系:医师签名:     日期:     年  月  日  时如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意(或近亲属要求)对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施由患者书面授权的自然人(或近亲属)签署本知情同意书。 

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