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咨询预约登记表咨询预约登记表 www..yibeikafei.org 咨询预约登记表在确定进行心理咨询前，请您务必认真填写以下心理咨询登记表，以初步掌握您的基本情况，以期取得咨询的最佳效果。根据法律和职业道德，我们将为您保守秘密。一、基本情况(必填) 姓名(或你希望我们怎么称性别年龄呼你) 婚否职业手机号(必填) 你大致可以安排咨询的时间 QQ号 (建议平时晚上、中午或周末) ?上海(请填写大致区域，您的居住地/您从何处知咖啡官网豆瓣微信微博方便就近安排老师) 工作地道我们壹心...

咨询预约登记表 www..yibeikafei.org 咨询预约登记表在确定进行心理咨询前，请您务必认真填写以下心理咨询登记表，以初步掌握您的基本情况，以期取得咨询的最佳效果。根据法律和职业道德，我们将为您保守秘密。一、基本情况(必填) 姓名(或你希望我们怎么称性别年龄呼你) 婚否职业手机号(必填) 你大致可以安排咨询的时间 QQ号 (建议平时晚上、中午或周末) ?上海(请填写大致区域，您的居住地/您从何处知咖啡官网豆瓣微信微博方便就近安排老师) 工作地道我们壹心理朋友介绍其他: ?其他省份:( ) (有选择项的，请保留您的实际情况即可，其他请您删去) 二、家庭情况称谓年龄职业与其关系如何父亲母亲配偶(若已婚) 家中其他重要成员 (关系: ) 家中其他重要成员 (关系: ) 你认为家庭的哪些方面和成长经历影响到了现在的你, 三、成长经历(可谈童年时期、求学时期、参加工作情况) 1 www..yibeikafei.org 四、来询问题请谈谈这个问题困扰你多久了及几个发生的你认为跟这个问题有关的事件(最初、最近) 五、咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助六、咨询历史以前有没有做过咨询、在哪里做的、得到什么结果七、心理测试以前有没有做过心理测试、得到什么结果填表日期: 年月日 (表格请填写完整，以便于我们能选择合适的咨询师，更好地帮助到您。对填表认真的申请者，我们会优先安排咨询) 填完请发送邮件至:1927935176@qq.com ,新翼, 发送邮件后，请耐心等待1-2周，并保持QQ通联方式的畅通 2

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