大姚县人民医院等级评审科室工作汇报外二科

大姚县人民医院等级评审科室工作汇报外二科 大姚县医院等级评审准备工作汇报 ,外二科, 大姚县人民医院启动了二级医院评审工作～对创伤外科既是一个严峻的挑战～也是一个发展的机遇～通过二级医院等级评审～促使科室各级员工更深刻的掌握医疗、护理相关的制度与规范～不断提高我们依法执业意识～规范我们的诊疗行为～并在医疗活动中更好的落实～更好的为患者提供医疗服务。 为此～科室先后2次召开关于二级甲等医院评审准备工作的自检自查沟通会。会议由创伤外科主任陈桂荣、杨家德～护士长刘德珍主持～科室各医护人员参加了会议。在会上～主任杨家德针对外科片区创评自评工作的主要情况作了简要介绍～并传达了会议精神。 通过自评阶段的工作～科室各医护人员较为全面地了解到自身的准备情况～根据院级各检查督导组反馈的结果～结合科室的自查自评～科室各医护人员更加清楚地认识到自身的亮点以及不足之处～为下一步按照评审标准要求进行整改打下了良好的基础。在会上～科室人员展开了热烈的讨论和 交流～分别汇报自己在科室迎评中所做的具体工作～也针对下一步需要整改落实的评审指标纷纷发表 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 和看法～大家都谈到怎么做才更有利于工作的积极落实和突出成效。 具体工作、整改措施及存在的问题如下: 一、在医院自查评审阶段的重点工作 1、科室定期组织医疗质量及安全管理组会议～讨论研究科室医疗质量及安全管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。分析科室各项指标完成情况～临床路径及单病种质量～病例、交接班 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 等医疗文书书写～核心制度的落实情况～处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况～。每次对检查出的问题分析原因、制定整改措施、认真执行整改措施并进行检查～做好记录。 2、加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善～并在内涵方面给予相当的重视。通过科室加强质量和安全管理～能够对所有的患者进行告知～患者及家属对病情、诊断、手术方式、手术替代治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 的优劣、有关的风险及预后～对输血、贵重器材、药品的应用能够知晓。 3、严格执行查对制度～科室无查对有关的不良事件发生。 4、加强护理质量管理～我科室无跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生。 5、科室内有不良事件上报的制度及流程～全科员工严格遵守～不良事件的漏报率为0%。 6、加强科室质量与安全管理～各小组认真履行职责～在科主任的带领下～有详细的工作计划及活动记录～科室质量与安全水平持续改进～成效明显。 7、严格执行围手术期预防应用抗生素标准、抗生素分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、抗生素指导原则、抗菌药物临床应用和管理实施细则～无抗生素滥用、超时限、超级别、越权使用等情况出现。 8、严格遵守医院质控办对临床路径病种管理的有关要求～做到相关疾病100%进入路径～无遗漏～并对临床路径疾病的住院时间、费用、手术时间、手术失血、并发症等指标进行分析～指导临床工作。 9、手卫生相关知识员工知晓率100%～已达到依从性达98%以上。 10、对需要输血的患者～我科室员工能够100%的遵守有关规定、制度进行临床输血～输血病程记录详细完整。 11、在自查自评、边查边整改的同时～三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行～全科职工增强依法执业意识～自觉规范自己的诊疗服务行为。 12、严格执行临床路径管理办法～依照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》的标准指导临床工作～所有患者都能达到合理检查、规范诊断、合理治疗、合理用药～患者满意度逐年提高。 13、加强科室病例质量管理～努力提高病例内涵质量～及时完成住院病例的有关内容～定期请病案管理委员会来科室指导工作～病例评分反馈提示科室内病例质量及内涵逐步提高～无拷贝病例的情况出现～出院病例能按规定及时送达病例管理部门。 14、通过医院等级评审工作～我科总结了临床工作的八要:说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整; 制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位。 二、自查自评发现的问题～提出的整改计划与措施和持续改进的成效 1、少数新员工对停水、停电、突发事件的应急预案掌握不熟练～经加强对新员工相关方面的学习后～能掌握相关 的应急预案。 2、对出院患者的健康教育、预约随访、提高患者健康知识水平、康复锻炼指导的普及率不高～经科室质量管理小组加强管理后～对本县城区内的患者能100%的进行健康宣教～患者自身的健康知识水平明显提高～能很好的配合医生进行康复锻炼。对于交通不便～路途较远的山区患者～由于出院后回家康复休养～联系电话变更～失随访的比例较大～在今后应加强对山区患者联系电话及联系地址的登记～确保患者得到良好的出院康复指导。 3、对住院患者～尤其是急性损伤的患者存在过度检查的情况～大型设备的阳性检出率较低～增加了病人的住院费用～增加了住院时间。通过加强三级查房制度及会诊制度～提高了患者对诊疗的满意度。 4、存在院内会诊不及时的情况～间接增加了邀请会诊科室的医患矛盾～应该通过加强值班制度～每日设专人负责院内会诊～以便达到普通会诊当日完成～急会诊立即完成。 5、现行的临床操作技术规范和临床诊疗指南有些章节内容落后～所描述的治疗方法已被淘汰～需要定期更新。根据学科发展和本院实际情况～科室组织人员查阅最新的文献 资料～组织科室职工学习～制定合理的诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ～最大限度的受益于患者～并将学习记录和新制定的诊疗方案纳入科室文件。对采用新制定规范治疗的患者进行登记～并定期追踪、随访～评价其临床效果。 6、对科室质量工作指标分析欠缺～包括各项指标的同比和环比～科室完善了相关质量控制与管理指标的分析～包括:入出院诊断符合率、住院患者出院30天内再入院率、非预期手术例数、CT检查阳性、大型X光机检查阳性率、急危重症抢救成功率、治愈好转率、清洁手术切口甲级愈合率、死亡率、医院感染现患率、开展成分输血比例、输血适应症合格率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床使用率、病床周转次数、药品收入占医疗总收入比例、患者对医疗服务满意度等。目前能够定期分析各项指标的变化趋势～按照模式进行总结、改进。 7、 存在科室核心制度落实不到位的情况～尤其是疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度～通过加强三级查房～落实上述制度在诊疗工作中的落实。存在部分医师在非抢救情况～口头下达医嘱的情况～加强对医嘱制度的质控～严格杜绝非抢救情况医生下口头医嘱～并且要在病例中记录患者的 病情变化及治疗效果。对进行术前讨论的病人～根据术中所见、手术方案的改变、术后病情变化～总结讨论中未考虑到的方面～进行分析和总结～并进行相关专业知识的学习～在今后的工作中持续改进术前讨论的质量。 8、科室员工都能知晓患者十个安全目标～但在具体诊疗工作中落实的不到位～如查对制度、手卫生规范、鼓励患者参与医疗安全等方面～科室管理小组应加强对十个安全目标的落实贯彻～强化诊疗活动的质量。 9、对患者病情评估落实情况不能达到100%～尤其是手术的患者～加强科室员工对评估制度、规范、流程的学习～并将评估的结果作为病情告知内容的一部分～记录在病例中～并告知患者及家属～为患者提供同质化服务。 10、缺乏对“住院重点疾病,髋关节置换,及省级卫生部门规定的其他重点病种,临床路径病种,”的监督与评价～我科应将重点疾病总例数、30天重返率,再住院与再手术,、死亡率,住院死亡与术后死亡,、安全指标,并发症与患者安全,、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用进行评价～纳入科室文件。 11、缺乏对激素类药物的用药评价情况～无应用激素类 药物的分级管理。加强对激素类药物使用指南/规范的学习～严格掌握激素类药物应用的适应证～严格遵守分级管理制度～做到合理应用。 12、对疑难危重患者不能达到多学科的综合诊疗～通过加强疑难病例讨论制度及危重病例讨论制度～请相关学科进行会诊～并记录在疑难病例讨论记录及危重病例讨论记录。 13、缺乏对住院超过30天的相关评价及管理规定～缺乏评价分析记录。科室应加强对住院时间超过30天的病人进行重点查房～分析其住院时间长的原因～有无在诊断、治疗方面存在的缺陷～提出更为合理的治疗措施～在今后的工作中进行改进。 14、缺乏对非计划再次手术的登记及分析～应组织科室全体成员学习“非计划再次手术”的相关制度及流程～对科室内所有相关的病人进行登记～并行不良事件上报～认真分析术前准备、手术时机、手术方案、手术操作、术后诊疗护理方面有无过失～以降低类似事件的发生率。 三、目前仍存在的问题 1、我科因为受住院患者人均及次均费用控制的影响及无神外专科设置于所限～重点疾病例数如:,创伤性颅脑损伤, 等有明显下降趋势。 2、目前药品供应部门存在供货不及时、断药的情况～药品目录的更新不能及时通知临床科室～应及时与药剂科进行沟通。 3、少数患者及家属于医院恶意滋事～扰乱医院的正常秩序～应加强安保工作。 4、病区环境的管理混乱～经常有很多的探视家属～吸烟、吐痰、吵闹～影响患者的就医环境及正常的诊疗工作～ 5、科室人员编制少～临床工作任务繁重～加上我科担负着全县120创伤急救工作～出诊频繁～个别人员有厌言及抵触情绪。在下阶段等级医院评审过程中，要求医院给我科配专人来参与创评。 6、临床医护人员外出学习及进修机会极少～不利于学科建设及科室梯队人才培养。 7、少数同志的思想认识不够高～学习的自觉性、重视程度不够～学习效果不理想。 8、少部分医务人员对治理医药购销商业贿赂活动认识不足～缺乏主动参与意识。 8、不合理检查、不合理治疗、不合理用药以及群众看病难、看病贵的情况仍然不同程度存在。 10、对我科要求的病例如:周围神经损伤修复术、关节融合术、脊柱结核病灶清除术、骨关节肿瘤手术、脑室内、外引流术、微粒皮移植术、内穿刺植皮术、肺叶及全肺切除、贲门及食管下段肿瘤切除术～贲门括约肌切开成形术、心包部分切除术等要求的手术目前尚无病例及手术设备、手术技术。如有病例～请院方出面请本专业专家到我院给予技术支持～并构买部分设备。如无病例该如何处理, 整改措施: 1、继续开展行业作风专项治理～重点解决服务作风问题。把关系到患者切身利益的乱收费、收受患者“红包”、药品临床促销、大处方和乱开贵重药等问题作为整顿重点。 2、认真贯彻医院医疗收费阳光工程。继续完善医疗价格公示制、住院病人医药费免费查询制和住院病人费用清单制的基础上～逐步建立病人医疗费用认可制。 3、继续合理降低药品收入比重、努力减轻群众医药费负担。 4、认真贯彻执行《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》～加强对医护人员使用药物,特别是使用抗菌药物,基本知识的培训。 5、不断提高科室管理水平。正确处理好社会效益与经济效益、业务发展与文化建设等几大关系～使科室沿着正确的方向发展。 评审工作是形式～督导是检查手段～真正的内涵是以评促建、以评促改、以评促管、评建并举～最终目的是通过评审总结成绩、发现不足、整改问题～持续提高外科系统的医疗质量和医疗技术～保障医疗安全～真正做到“以病人为中心”～为患者提供满意的医疗服务。 我科医护人员将紧密团结在一起～进一步统一思想、提高认识、全员动员、人人参与、齐心协力、鼓足干劲～严格按照评审标准查缺补漏～制定整改方案～积极推进和认真落实各项工作～与全院职工共同努力～积极为医院顺利通过二级甲等综合医院的复审作出应有的贡献。 外二科:杨罗敏 鲁鲁 杨家德 刘德珍 2013年01月22日