【doc】对影响新型农村合作医疗运行效力因素的研究评述——兼论昭通新农合实施过程中的相关问题

【doc】对影响新型农村合作医疗运行效力因素的研究评述——兼论昭通新农合实施过程中的相关问题 对影响新型农村合作医疗运行效力因素的研究评述——兼论昭通新农合实施过程中 的相关问题 第34卷第1期 VoI.34No.1 昭通师范高等专科学校 JournalofZhaotongTeacher'sCollege 2012年2月 Feb.2012 ?社会学 对影响新型农村合作医疗运行效力因素的研究评述 —— 兼论昭通新农合实施过程中的相关问题 陈明,王向红,李顺芬,马磊 (昭通师范高等专科学校政史系,云南昭通657000) 摘要:近年来国内学术界已经对影响新型农村合作医疗运行效力的各方因素作了细致而深入的研究,综合 来看,学者们对此问题的研究和探讨主要聚集于其中的两大因素,即公平性缺失和医疗价格居高不下.这就需 要政府及社会各界从制度层面和道德层面予以矫正,进而对实现新农合高质量的运行提出了新的要求. 关键词:新农合;公平;补偿效力 中图分类号:C913.4文献标志码:A文章编号:1008—9322(2012)01-0023—06 新型农村合作医疗(以下简称"新农合")制度 从2003年试点开始至2010年,在量上实现了全 国95的覆盖率.但新农合参合农民在量上的 增加并不意味着参合农民在医疗卫生保障上质的 提升或改变.新农合本身也是一个需要不断试点 和完善的制度.为了考察影响新农合运行效力的 因素及其实现程度,以便于总结新农合实施以来 的经验和教训,提高其运行效力,更好地实现农村 合作保障医疗的初衷.我们试着对学者们所作的 相关研究进行梳理,并结合昭通实际,观察新农合 对农民生活的补偿力度以分析其运行效力.同时 寻找新农合可持续发展中所应当面对和解决的 问题. 一 ,影响新农合运行效力的主要因素 (一)医疗卫生服务公平性缺失导致补偿效力 倾斜 1,医疗卫生服务公平性的内涵 医疗卫生服务的公平性是 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 医疗卫生政策 的重要指标之一,包括四个方面的内容:医疗卫生 筹资公平,医疗卫生资源配置公平,医疗卫生服务 利用公平和健康状况公平.医疗卫生筹资公平是 根据收入或者是支付能力来筹集医疗卫生服务经 费,分为水平公平和垂直公平.所谓水平公平是 指对同一个筹资系统中的人们采用相同的筹资标 准.所谓垂直公平是指对同一个筹资系统中不同 收入水平的人采用不同的筹资 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,即富人比穷 人支付得更多.医疗卫生资源配置公平是指按照 医疗卫生需求配置医疗卫生资源.具体来看就是 每千人口所拥有的医疗卫生资源和不同经济发展 地区所配置的资源在量和质上的相似性.医疗卫 生服务利用的公平即无论性别,年龄,民族,居住 环境如何,根据其需要提供医疗卫生服务,实现医 疗卫生需求在地理条件,服务技术,经济等方面的 可及性.健康状况公平是指不同收入的人群在身 体健康方面具有相似性. 2,新农合在公平性方面存在的问题 首先,新农合在筹资方面保证了水平公平却 牺牲了垂直公平,加重贫困人群负担.理想的医 疗体系应该根据个人的支付能力筹资,并根据其 需要提供服务.新农合实行均等的个人筹资和与 个人缴费额度配套的财政补贴政策,必将使东部, 中部和西部农民不同的支付能力和地方财政能力 的差别而导致不同地区筹资总额的巨大差异.同 时,贫困人群支付能力弱而医疗卫生需求旺盛,应 当实现低缴费高满足.但是"由于合作医疗的共 收稿日期:2011-12—02 基金项目:2010年度昭通市社科联《对新型农村合作医疗体系可持续发展的思考 ——昭通市农村特困人群医疗救助的 制度性研究》课题(zt004) 作者简介:陈明(1972一),女,云南昭通人,副教授,硕士,主要从事社会学研究. ? 23? 第34卷昭通师范高等专科学校2012年(总第140期) 付率对于贫困和非贫困群体规定一样,使得贫困 人群就其收入水平而言,负担更重"[1].甚至广东 等发达地区"新农合的筹资是累退的,即低收入者 的费用负担要高于高收入者"[2]. 其次,医疗卫生资源配置存在着巨大的地区 ,显失公平.第一,公共卫生投入方面城乡差 差距 距大."我国农村的各项公共卫生指标都远低于 国际标准"[3]."2005年东,中,西部地区的人均 财政预算卫生支出分别为109.33元,56.24元和 83.4元,中西部低于全国平均水平[4]."第二,对 公共卫生资源的占有城乡差距大."从总量上看, 城乡差距突出表现在占总人口6O的农村人口 仅享有25的公共卫生资源;从人均水平看, 2007年,城市人均卫生费用1145.1元,农村人均 卫生费用442.4元,城市为农村的2.59倍.农村 每千人口只拥有1.2名卫生技术人员,城市则在 6.61名以上"[5].第三,我国卫生费用在不同级 别医疗机构之间的配置差异较为明显."2007年 医疗机构费用中,城市医院,县医院,社区卫生服 务中心,乡镇卫生院费用分别占73.74, 12.47,3.229/6,9.97"[5]. 再次,在医疗卫生服务利用中的不公平.新 农合的补贴标准过低,"这就有可能造成支付能力 强的人群过多利用,而支付能力弱的人群利用不 足的情况"[6].而且"由于居住地的条件差别,治 疗的交通和食宿等间接费用对于距县城较远的人 群较高"[7].所以"低收入贫困人口即使获得医疗 保障覆盖,也不足以减轻家庭医疗经济负担,,[. 这一点无论是对于东部地区还是西部地区都是如 此."广东省新农合制度的受益,更多地偏向经济 发达地区,即偏向了收入相对较高的农民"_2].对 于西部的四川省,新农合并没有显着地改善农户 的生计决策:"如果基数按住院费用计算,补偿率 为16.16,如果加上同年门诊费用,补偿率为 13.16,如果再加上住院相伴随的车旅费,营养 伙食费,陪护费等,补偿率为12.139/6.于是,越 是调整生计倾向强烈的农户补偿率越低"_9].云 南省农民就医补偿同样不乐观."参合农民住院 流向县以上医疗机构的只占14.99,新农合住 院补偿支出中县以上医疗机构补偿金额所占比例 为26.46,与全国16.62参合农民住院流向县 以上医疗机构,新农合住院补偿支出中县以上医 ?24? 疗机构补偿金额所占比例达34.13相比,无论 是病人流向还是资金流向都不算高"_1.在实际 生活中,患大病和慢性病的人群无法支付高昂的 医疗费."一个农村人口一年的纯收入,只够在北 京住三天院,或看1O次门诊"_1.因此,"如果家 庭没有能力负担较大数额的自负部分,新农合对 农民大病可及性的影响还是比较有限的"[1引.是 故,"经济状况较差农民的医疗卫生服务利用公平 性问题应引起重视"l_】引. 最后,在健康公平方面,由于以上几个方面不 公平的存在和作用,使得低收人人群在身体健康 方面和获得健康保障方面都处于弱势,其所面临 的医疗卫生风险较高,也存在着不公平. (二)医疗价格居高不下导致补偿效力低下 新农合实施后定点医疗机构人均住院费用, 日均住院费用,住院率上涨,住院时间延长."农 民住院医疗费用的增长幅度超过当地财政收入的 增长幅度"[1."农民患者可报销的部分被上涨 的医疗费用抵消了,严重影响和抑制农民的有效 医疗需求."[1明以云南为例,"随着物价水平的提 高,参合农民的次均门诊费用和农民门诊次均自 负费用也逐年增长.2008年次均门诊费用就比 2007年增长了8.279/6;2008年农民门诊次均自 负费用比2007年增长了2.22%"[1.众多的研 究表明,造成医疗费用上涨的主要原因在于医疗 机构药价虚高."定点医院开出的药品价格往往 要高出普通药店同类药品10—2OO不等"[16]. "在新农合成立以前,在乡镇医疗卫生院做一个阑 尾手术只要500元,但现在要1000元左右.同 一 品牌的一盒药,在医院就比在市场上的药店贵 3O"_1.由此观之,医疗卫生费用上涨过快,使 新农合的补偿效力大打折扣,影响新农合的运行 质量. 二,造成以上问题的原因分析 首先,新农合采用人均无差异的水平公平筹 资模式,是合作医疗资金的性质以及中国所特有 的社会,文化特点综合影响的结果,具有深厚的社 会根基,短期内是不可能改变的. 其次,中国医疗卫生改革过程中公益化和市 场化的矛盾没有得到协调和化解是重要的因素. 医疗卫生事业在市场化的改革中,"占据主流地位 陈碉,王向红,李顺芬,等对影响新型农村合作医疗运行效力因素的研究评述第1期 的'公立'医院,实际上是行政化的 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 体制和畸 形化的商业运作轨道以一种扭曲的方式混杂在一 起,复杂了医院的人际关系,拉开了医生的收入差 距,从而剥夺了医生的职业自尊感,导致医生职业 伦理逐渐流失,乃至于丧失做人的道德底 线"_】.医院的公益性逐渐被逐利性所替代,医 疗价格居高不下. 再次,"缺乏有效的费用控制机制"],导致供 方"诱导住院,不合理检查,不合理用药,不合理使 用进口特殊材料"_l的"过度医疗"…成为常态. 以不合理使用抗生素为例:"新农合涉及抗生素的 处方均在50以上,而其中不合理应用抗生素占 应用抗生素处方总量的52.41%一59.87%"Ezo]. 最后,由于"农民对新农合的认知度和关注度 不够,导致对新农合运行的民众监督不到位"l_2. 以上对影响新农合运行效力的诸多原因分 析,涵盖了制度 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 方面的缺失,医疗机构道德风 险和农民自身等多方面的原因.表现了学者们对 提高新农合运行效力的关注. 三,学术界对存在问题的解决思路 首先,应当通过制度的安排来完善筹资结构, 提高筹资水平.借鉴国际经验,"医疗保障制度个 人筹资应在2O一40之问,集体和政府筹资应 占总体筹资的6O一8O.因此,在经济较发达 地区,政府投入比率可适当降低;在经济较薄弱地 区,政府投入的比率则应相对提高,特别是要发挥 省级统筹的能力,对贫困地区进行财政倾斜"r2]. 为了实现保障的垂直公平,还可以建立"多档次的 筹资机制"【2]. 其次,应当根据农民的需求更加合理地进行 资源的配置."根据农村人口聚居状况,地理环境 特征,医疗卫生机构的布局和辐射范围等等来重 新配置医疗卫生服务资源"2.同时,为了保障 弱势群体医疗权利,"国家应当整合大病救助资 源,加强大病救助力度"[2. 再次,改善支付方式和管理方式,有效控制医 疗卫生费用.除了对医疗机构加强监管,完善新 农合机构建设,加强相关工作立法外,学者们还提 出了一些比较有借鉴意义的思路和方法.第一, 借鉴国际上许多的健康保险计划混合使用不同支 付方式的经验,以预付制取代现有的按服务项目 报销制;第二,改革定点医疗制度.定点医疗制度 客观上为定点医疗机构及其医务人员处于垄断地 位提供了政策支持,限制了参保农民的自由选择. 因此,应当"促动医疗卫生机构走出行政保护进而 垄断下的畸形发展和农民对它的有限选择,创造 条件鼓励和引导私营经济,民营资本和其它社会 资本等非政府投资,形成医疗卫生机构的内部竞 争和外部竞争,引导医疗卫生机构在控制费用和 维持质量上保持平衡"l_2.;第三,建立"第三方管 理"机制,实现"社会保障部门管理,保险公司代理 管理基金和结算业务"模式_】.第四,创新工作 方法和思路.医疗机构实现收支两条线运行和 "实施单病种限额支付办法,对医疗费用的控制具 有较好的效果-[z4]."实现城镇居民基本医疗保 险与新型农村合作医疗制度的并轨衔接.I-z5]可 以提高补偿效力;第五,继续推进药品零差率制 度."国家基本药物制度药品零差率后患者在医 疗卫生院的医疗费用下降52.I-26];第六,"加强 新农合信息化建设,建成互联互通的管理信息系 统"[2,提高管理的质量. 通过以上分析,不难发现,现行新农合制度 "尚未从主观上和政策法规层面上明确把需方公 平性提到应有的高度,理性认识不足,重视程度不 够,需方每个环节都不同程度地存在着公平缺失 或偏离公平问题.-[28]为此,对于一个忽视需方公 平的体系来说需要通过制度化的安排改变"供方 引导需求"的医疗卫生服务现实,并且在管理方式 上引入"第三方",以使医疗卫生服务中供方和需 方能够进行有效博弈,最终实现新农合各方主体 利益的最大化. 四,以云南省昭通市部分农村家庭为样本作 的抽样调查及反映出的问题 为了对西部贫困地区新农合运行效力情况有 一 个直观的了解,我们就新农合实施中的相关问 题针对昭通师专2009级政史系125名农村学生 发放了问卷调查,收回有效调查问卷114份.综 合调查结果,我们发现,昭通市新农合在运行中除 了具备以上学者们研究结论的共性以外,还有以 下几个方面的问题需要特别重视: 1,农民对公共服务的需求重点居于前几位的 是道路建设,医疗保障,养老服务,农田水利和义 ?25? 第34卷昭通师范高等专科学校2012年(总第140期) 务教育.从医疗卫生服务角度看,主要是医疗保 障,疾病防疫和健康教育.在回答"您最需要的医 疗卫生服务有哪些"的问题时,有87.6的被调 查者选择"医疗保障",占所有选项的第一位;其次 是"疾病防疫",所占比例为46.23;再次是"健 康教育",所占比例为31.69.调查中,农民普 遍反映医疗卫生服务是目前影响农民生活的重要 因素.一方面农村医疗卫生服务条件和水平有 限,另一方面医疗卫生需求的满足又受到自身经 济收入水平的抑制,导致农民对大病重病和突发 公共卫生危机的抵抗力很差,因此农民对"医疗保 障"和"疾病防疫"的需求较高. 2,在新农合的实施中,农民最关心的是报销 比例,医药费用高和就医不方便问题.据调查,农 民认为合适的报销比例应是报销60以上的住 院医疗费用,而实际上,新型农村合作医疗的实际 报销比例与农民的期望有相当的差距.尽管新农 合对市级以下的医院规定了占比超过6O的报 销,但是由于受到医疗卫生服务条件和水平的限 制,对许多疾病的诊治需要到县级以上的医院才 能够取得满意的效果.可是如果这样的话能够报 销的比例将会很低.据昭通市卫生局网站公布的 《昭通市2010年新农合运行情况分析》数据显示: 2010年,昭阳区23.47的农民住院流向市级医 院.如果说这一结果是因为昭阳区的区位决定的 话,那么绥江县这一数值达到22.32,盐津县达 到18.67就很能说明农民的就医需求尤其是住 院需求在市级以下的医院是不能够得到较好实现 的.然而对于农民来说,除非不生病,否则就面临 着两种选择:要么对疾病诊治不及时,不彻底,要 么家庭陷入贫困.因为昭阳区,绥江,盐津三地市 级医院2010年次均住院费用分别是5065.25 元,5294.94元和5955.29元,而相同时期三地 农民的人均纯收入分别是2768,2613,2356元. 通过三地市级医院住院的实际补偿比例 27.O5,35.43和35.95折扣下来,也不足以 应对,更何况每年的医药费都在涨.据《2009年1 — 8月昭阳区新农合运行情况分析》显示:2009年 较2006年,村级,乡级次均门诊费分别上涨3O 和29;乡级,区级和区级以上次均住院费分别 上涨108,61和39.虽说每年农民上缴的 新农合费用和政府的配套补贴都在增加,可是如 ?26? 果这种增加都被上涨的医药费给抵消了的话,那 么新农合就没有从根本上让农民受益而只是让医 疗机构得利.与此同时,让人揪心的还在于受到 医疗服务能力的制约,许许多多的患者哪怕仅仅 是患了一些并不是非常严重的疾病都需要跑很远 的路,支付更多的费用,遭遇报销比例限制和医药 费上涨困境才能得到诊治.于是报销比例,医药 费用高,就医不方便这三个问题轻易地纠结在一 起挤压着新农合的实际效力. )和乡(镇)卫生院的满 3,农民对村卫生室(所 意度.调查结果显示,农民对村卫生室(所)的方 便程度和服务态度感到满意的分别占57.59/6和 54.6;而对医疗设备,收费标准和医生水平感到 不满意的分别占44.6,26.3和29.9.被调 查者对卫生院的方便程度感到满意的占55.6, 而对服务能力不满意的占64.8.再加上连年 上涨的医疗费用,所以农民的满意度较低.我们 不得不承认,新农合实施后在给农民带来了实惠 的同时,还救活一大批乡(镇)卫生院.这虽然是 发展农村医疗卫生事业,方便农民就医的必然路 径,可是如果在这个过程中乡(镇)卫生机构在服 务能力上量和质的方面没有实质性进展的话,也 违背了新农合的初衷. 4,农民对新农合的满意度高,但是对参与新 农合管理的意愿不强烈.调查中我们发现,当问 及"您对新农合是支持还是反对"时,93的农民 一 致表达了对其的高度支持和肯定,认为这是政 府在为农民谋福利,表现出了对政府的信赖和对 制度设计的高满意程度.但是当问及"您是否愿 意参与到新农合的管理中来"时,选择愿意的人只 占了8.9,主要原因是"政府有专门的人员从事 相关工作,自己不必要再插手".可见,对于农民 来说,无论什么制度,只要能够带来实惠,能够解 决自己的实际问题,他们都不会说三道四.就这 一 点来说,参与到新农合中的农民就是科尔曼所 说的那个"理性人":追求合理性,追求最大限度地 获取效益,从而出于信任地把自己拥有的资源主 动交到他人手里.这种"理性"是新型农村合作医 疗制度持续发展的关键.只不过这就更加考验政 策的科学性和政府在新农合制度运行中实施管控 的智慧了. 陈碉,王向红,李顺芬,等对影响新型农村合作医疗运行效力因素的研究评述第1期 五,个人的一些想法 通过对以上诸多方面的研究和思考,我们发 现,若要实现新农合运行效力的提高,需要对几个 相互联系又相互矛盾的问题进行进一步的思考. 第一,等额筹资还是差额筹资.现行新农合 制度实行的是农民无差异的均等筹资模式.这种 筹资模式有利于共同分摊费用,也契合了广大农 民的文化心理,有其现实性和可行性.但是应该 想办法消解这种筹资模式所带来的不公平,在满 足平均心理的同时考虑补偿向贫穷者倾斜以实现 补偿效力的平衡. 第二,政府的行政化还是农民的自主化.政 府在新农合制度中扮演着出资者,监管者,组织 者,处罚者的多重角色,构成了以浓厚的行政色彩 全面参与的格局.这本身是历史和现实因素共同 作用的结果.但是实践中就只是把农民当做了缴 费者,客观上排斥了农民的主动参与(上面所述 "农民参与新农合管理的意愿不强烈"的现实也印 证了这一点).比如定点就医的制度设计,一方面 方便有关部门管理和利于监督;另一方面,对乡 (镇)卫生院的发展有很大的促进作用.但是定点 医疗机构一般都是由政府或主管部门单方面确定 的,并没有听取农民的意见,农民只能被动接受. 而且这样做的结果是在农村医疗服务市场上产生 垄断,挤垮非定点医疗机构.更为严重的是在这 种不平等竞争中很容易提高医疗服务价格,最终 导致对农民利益的侵犯.这也是很多医院被新农 合选为定点医疗单位后,次均住院费和门诊费用 上涨较快,甚至出现了医患双方共同欺骗新农合 组织,骗取医疗补助现象的重要原因.这和我们 在研究中做出的"政府在矫正市场失灵和政府失 灵中承担着重要责任"[2.的结论是相违背的.一 种好的制度安排,应赋予农民有充分的自主选择 权,实现政府的主导作用和农民的自主选择的平 衡.显然这方面的实现要以完善的制度和较高的 管理水平作前提. 第三,供方主导策略还是需方主导策略.就 现行的整个医疗保障制度而言,主要是供方主导 模式.这个特点体现了医生在提供医疗服务过程 中的独特性和权威性.可是供方主导在我们这种 医疗资源分布极端不平衡的地区无异于忽略了农 民就医需求的多样性和诸多就医权利的选择.忽 视需方的体制必然让医疗服务提供者的道德风险 日益剧烈.走出需方在行政体制关怀下仰仗着垄 断而形成的绝对优势,体现需方在新农合中的诸 多权利,实现医疗服务的供需双方在权利和义务 方面的平衡是新农合的当务之急. 第四,制度约束还是道德约束.新农合实施 的过程中,必须有完善的制度作为基本的保证. 因为只有完善的制度和制度化的监管才能使制度 的"应然"和"实然"完美结合.但是在强调制度作 用的同时,我们也应该看到,无论如何强大的制 度,如果要实现其制度理念,必须形成一种有道 德,有良心的伦理氛围并赋予冷峻的制度以人伦 的光辉而使之更加有力高效.为此,考察新农合 制度的运行效力,不仅需要制度的建立和完善,而 且要通过伦理的建设,道德的呼唤,重拾人之为人 的尊严和崇高,让有道德的人去践行有道德的制 度.这样才能充分体现制度的理念,体现制度的 保障功能,进而实现市场化逐利需求与保障民生 道德需求的双向平衡.尽管实现这种平衡所需要 的制度的完善和德性的成长都还有很长的路 要走. 参考文献: Eli高梦滔,高广颖,刘可.对云南省三个新型农村合作医疗试点县(市)的 调查报告 行政管理关于调查报告关于XX公司的财务调查报告关于学校食堂的调查报告关于大米市场调查报告关于水资源调查报告 (下)[J].卫生经济研究,2005, (1O):8—12. 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