幼儿园家园联系表
圣泉社区幼儿园新生入园报名表 填表人: 填表时期: 年 月 日
幼儿姓名: 性别 出生年月: 年 月 日 宝宝乳名:
年休息 关系 姓名 学历 工作单位(部门) 龄 移动电话和身份证号码 时间
家庭 父亲 成员
母亲
关系 姓名 联络电话 主要
接送
人
家庭住址:
家长需要特别说明:
是否有过入厕训练: 是 否 以前有否入园: 否 有: 保健要点 是否自己吃饭: 是 否 是否忌口: 否 有:
是否会穿脱衣服: 会 否 午睡是否有特殊习惯:无 有:
备注 一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望(请选择): 请家长仔细阅1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
。( )
读本备注事宜，2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。( )
本着对孩子和3、先告知家长，由家长决定怎么办。( )
学校负责的态4、紧急联络人电话:
度，如实填写，二、您的孩子曾患过哪种疾病(请在疾病名称上打“?”)
如因填写情况水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病 不明或不实所风疹 贫血 其他(请写明疾病名称)___________、____________ 造成的儿童病三、对哪些食物过敏,无( );有( )主要是:_______________ 情延误或救治四、对哪些药物过敏,无( );有( )主要是:_______________ 措施不力而形我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。 成成果的，责任
由填写者自负。 家长签名:_______________
以下栏目由家长认真填写，给孩子上保险时用到这些信息 是否上户口 有无出生证明 孩子的身份证号 上保险时孩子直系亲属身份证号 称呼
圣泉社区幼儿园新生入园报名表 填表人: 填表时期: 年 月 日
幼儿姓名: 性别 出生年月: 年 月 日 宝宝乳名:
年休息 关系 姓名 学历 工作单位(部门) 龄 移动电话和身份证号码 时间
家庭 父亲 成员
母亲
关系 姓名 联络电话 主要
接送
人
家庭住址:
家长需要特别说明:
是否有过入厕训练: 是 否 以前有否入园: 否 有: 保健要点 是否自己吃饭: 是 否 是否忌口: 否 有:
是否会穿脱衣服: 会 否 午睡是否有特殊习惯:无 有:
备注 一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望(请选择): 请家长仔细阅1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。( )
读本备注事2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。( )
宜，本着对孩3、先告知家长，由家长决定怎么办。( )
子和学校负责4、紧急联络人电话:
的态度，如实二、您的孩子曾患过哪种疾病(请在疾病名称上打“?”)
填写，如因填水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病 写情况不明或风疹 贫血 其他(请写明疾病名称)___________、____________ 不实所造成的三、对哪些食物过敏,无( );有( )主要是:_______________ 儿童病情延误四、对哪些药物过敏,无( );有( )主要是:_______________ 或救治措施不我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。 力而形成成果
的，责任由填 家长签名:写者自负。 _______________
以下栏目由家长认真填写，给孩子上保险时用到这些信息 是否上户口 有无出生证明 孩子的身份证号 上保险时孩子直系亲属身份证号 称呼
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