腹壁贯通伤：胃贯穿伤

毕节地区医院病历记录 姓名:张波 科室:普外科 住院号:201118331 - 1 - 入 院 记 录 姓 名:张波 年 龄:26岁 婚姻状况:已婚 出生地:陕西乾县 病史叙述者:患者本人 入院时间:2011-09-03 21:00 性 别:男 民 族:汉族 职 业:个体 住 址:陕西乾县城关镇北村 可靠程度:可靠 记录时间:2011-09-03 21:00 主诉:刀刺伤致腹痛流血30+分钟。 现病史:30+分钟前患者因刀刺伤致左上腹部疼痛伴伤口流血(量不详),无乏力、头昏、头痛、昏迷、恶心、呕血,亦无畏寒、发热,胸闷、心悸、气促及呼吸困难,无腹胀、腹泻、尿频、尿急、尿痛、血尿等不适,求助于120急救中心,由急救车送至我院,门诊以“腹壁贯穿伤”收入我科。患者伤后精神差,未进饮食。大、小便未解,体力差。 既往史:既往体健,否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史,否认外伤史及手术史,否认输血及使用血液制品史,否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史,预防接种史不详。 个人史:生于陕西乾县,无外地久居史,未呈到过疫区,有吸烟7+年,每日约20支;饮酒4+年,每日约2~3两。否认长期服药史,生活环境一般,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史:25岁结婚,未育,爱人体健。 家族史:父母健在,弟妹体健。否认类似病史及家族遗传倾向的病史。 体 格 检 查 T : 37.3℃ P : 106次/分 R :20次/分 Bp : 140/70 mmHg 姓名:张波科室:普外科住院号:201118331 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,平车推入病房,急性痛苦病容,呼吸有酒味,神志清楚,应答切题,查体合作。 皮肤、粘膜:无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑,皮肤弹性尚可。 全身浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结:未扪及。 头部及其器官:无畸形,眼睑无浮肿、苍白,双瞳等圆等大,D≈3mm,对光反射灵敏,口唇无发绀、苍白,舌居中,口腔粘膜无溃疡,咽无充血,扁桃体无肿大。 颈部:颈软,活动无受限,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称无畸形,胸式呼吸存在,未见胸壁静脉曲张。胸廓挤压征阴性,双肺呼吸活动对称,双侧语颤无增强及减弱,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,心界无扩大及缩小,心率106次/分,律齐有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未查及周围血管体征。 腹部:详见外科情况 直肠肛门:无异常。 外生殖器:无异常。 脊柱及四肢:脊柱无畸形,无侧弯,无压痛或叩痛。四肢无畸形,无杵状指(趾),各关节活动可,双下肢无静脉曲张及水肿,未见明显肌肉萎缩。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 外科情况:腹稍膨,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,左上腹见一长约4.0cm 伤口,创缘尚规则,斜向右下方贯通腹壁,活动性出血,全腹轻压痛,以左上腹部为重,无明显反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,腹部叩呈鼓音,肝浊音界消失,移动性浊音阳性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱1-2次/分,未闻及血管杂音。 姓名:张波科室:普外科住院号:201118331 辅助检查:暂缺。 初步诊断:腹壁贯通伤:腹内脏器损伤? 住院医师:朱睿骅 上级医师:王恩富 完成时间: 2011-09-03 21:30 姓名:张波科室:普外科住院号:201118331 2011-09-03 21:00 首次病程记录 张波,男,26岁,因“刀刺伤致腹痛流血30+分钟”于2011-09-03 21:00入院。 一、病史特点:1、患者男性,26岁,因“刀刺伤致腹痛流血30+分钟”入院。 2、30+分钟前患者因刀刺伤致左上腹部疼痛伴伤口流血(量不详),无乏力、头昏、头痛、昏迷、恶心、呕血,亦无畏寒、发热,胸闷、心悸、气促及呼吸困难,无腹胀、腹泻、尿频、尿急、尿痛、血尿等不适,求助于120急救中心,由急救车送至我院,门诊以“腹壁贯穿伤”收入我科。患者伤后精神差,未进饮食。大、小便未解,体力差。 3、体查:T:37.3℃P:106次/分R20次/分Bp:140/70 mmHg。腹稍膨,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,左上腹见一长约4.0cm伤口,创缘尚规则,斜向右下方贯通腹壁,活动性出血,全腹轻压痛,以左上腹部为重,无明显反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,腹部叩呈鼓音,肝浊音界消失,移动性浊音阳性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱1-2次/分,未闻及血管杂音。 3 、辅助检查:暂缺。 二、拟诊讨论:入院诊断:腹壁贯通伤:腹内脏器损伤? 诊断依据:1、患者男性,26岁。 2、因“刀刺伤致腹痛流血30+分钟”入院,有明确外伤史。 3、体查:腹稍膨,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,左上腹见一长约4.0cm伤口,创缘尚规则,斜向右下方贯通腹壁,活动性出血,全腹轻压痛,以左上腹部为重,无明显反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,腹部叩呈鼓音,肝浊音界消失,移动性浊音阳性。 鉴别诊断:1.腹部开放性损伤:实质内脏损伤:患者除伤口活动性出血外,因短时间内失血多,故易出现失血性休克,腹膜刺激情况较轻,确诊需手术探查。 2. 腹部开放性损伤:空腔脏器损伤:空腔脏器损伤由 姓名:张波科室:普外科住院号:201118331 于内容物外溢导致的腹膜刺激征显著,而休克一般出现较晚。确诊需手术探查。 三、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 : 1、向家属及患者交代病情及治疗方案。 2、急查血常规、肝肾功电解质、凝血四项,备血、完善各项辅助检查。 3、予上氧、心电监护、血氧饱和度监测生命征,胃肠减压,补液对症支持,密切观察腹部情况及病情变化。 4、积极术前准备,拟急诊行剖腹探查术。 朱睿骅2011-09-03 21:30 抢救记录 患者张波,男,26岁,因“刀刺伤致腹痛流血30+分钟”入院,查体见左上腹一约4.0cm伤口,斜向右下方贯通腹壁,活动性出血。故立即予上氧、心电监护、血氧饱和度监测生命征,并予平衡液补液扩容等积极抢救治疗。经上述处理后,患者生命体征平稳,密切观察生命体征及腹部情况,积极术前准备,拟急诊手术探查。参加抢救人员:王恩富副主任医师、董毅主治医师、朱睿骅住院医师、熊垚护士及实习同学等。 朱睿骅2011-09-03 21:40 董毅主治医师查房记录 急请董毅主治医师查房,患者诉腹痛,无头昏、乏力、心悸、气促、呼吸困难等不适,董毅主治医师详细询问病史和仔细体查病人后,认为目前患者病情特点如下:患者张波,男,26岁,因“刀刺伤致腹痛流血30+分钟”入院,查体:T:37.3℃P:106次/分R20次/分Bp:140/70 mmHg。腹稍膨,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,左上腹见一长约4.0cm伤口,创缘尚规则,斜向右下方贯通腹壁,活动性出血,全腹轻压痛,以左上腹部为重,无明显反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,腹部叩呈鼓音,肝浊音界消失,移动性浊音阳性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱1-2次/分,未闻及血管杂音。血常规未见明显异常。董毅主治医师医师认为目前诊断考虑:腹壁贯通伤:腹内脏器损伤?需与以下疾病鉴别:1.腹部开放性损伤:实质内脏损伤:患者除伤口活动性出血外,因短时间内失血多,故易出现失血性休克,腹膜刺激情况较轻,确诊需手术探查。2. 腹部开放性损伤:空腔脏器损伤:空腔脏器损伤由于内容物外溢导致的腹膜刺激征显著,而休克一般出现较晚。确诊需手术探查。董毅主治医师查房后指示:积极术前准备、备血,急诊行剖腹探查术。以上指