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大肠息肉临床路径.doc

大肠息肉临床路径

那些年_yi个写全班抄
2019-06-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《大肠息肉临床路径doc》,可适用于医药卫生领域

大肠息肉临床路径一、大肠息肉临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为大肠息肉(ICD:DDKKK)行内镜下大肠息肉摘除术(ICDCM:)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南消化系统疾病分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)《实用内科学(第版)》(复旦大学医学院编著人民卫生出版社)、《消化内镜学(第版)》(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南钡剂灌肠造影存在充盈缺损提示结肠和(或)直肠息肉结肠镜检查发现结肠和(或)直肠息肉。(三)选择治疗方案的依据。根据《实用内科学(第版)》(复旦大学医学院编著人民卫生出版社)、《消化内镜学(第版)》(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南基本治疗(包括生活方式、饮食等)。内镜下治疗。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。⒈第一诊断必须符合ICD:DDKKK大肠息肉疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)入院后第≤天。必须完成的检查:血常规、尿常规、粪常规潜血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)消化道肿瘤标记物筛查(CA、CA、CEA等)腹部超声、心电图、胸片。(七)内镜下治疗为入院后第≤天。术前完成肠道准备及签署结肠镜检查和治疗同意书。行无痛内镜时术中需监测生命体征术后要在内镜室观察至清醒并经麻醉医师同意后返回病房。按顺序进行常规结肠镜检查检查时应用润滑剂。根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按结肠息肉内镜治疗规范实施治疗。术后密切观察病情及时发现并发症对症处理。(八)出院标准。患者一般情况良好。无出血、穿孔、感染等并发症。(九)变异及原因分析。患者年龄小于岁或大于岁者可疑存在肠道特殊疾病患者进入相应临床路径。合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者退出本路径。息肉不符合内镜治疗指征或患者存在内镜治疗禁忌证出院或转外科进入结肠肿瘤外科治疗住院流程。患者住院期间出现合并症如急性消化道大出血、肠道穿孔或活检病理提示为恶性肿瘤等必要时转外科手术转入相应临床路径。合并感染需要继续抗感染治疗进入肠道感染住院流程。多发息肉、大息肉或复杂情况:多发大于枚以上或息肉直径≥cm或广基息肉或粗蒂息肉(蒂直径≥cm)或侧向生长型息肉等。二、大肠息肉临床路径表单适用对象:第一诊断为大肠息肉(ICD:DDKKK)行内镜下大肠息肉摘除术(ICDCM:)患者姓名:     性别:  年龄:  门诊号:   住院号:   住院日期: 年 月 日 出院日期:  年 月 日  标准住院日:天时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作l询问病史和体格检查l完成病历书写l开化验单完善内镜前检查l确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少周l上级医师查房l评估结肠息肉经内镜下治疗的指征l确定结肠镜检查时间落实术前检查l确定内镜下治疗方案向患者及其家属交待围手术期注意事项l与患者和家属签署结肠镜检查及治疗同意书l签署自费用品协议书l完成上级医师查房记录l根据需要请相关科室会诊l如无结肠镜检查禁忌症继续肠道准备l观察患者腹部症状和体征注意肠道准备情况l上级医师查房l完成查房记录l行结肠镜检查酌情行超声內镜检查根据检查所见采用相应内镜下治疗措施l将回收的标本送病理l观察有无结肠镜检查后并发症(如穿孔、出血等)重点医嘱长期医嘱:l消化内科护理常规l二级护理l少渣饮食临时医嘱:l血、尿、便常规隐血l肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病筛查l肿瘤标记物筛查l心电图、胸片、腹部超声长期医嘱:l消化内科护理常规l一级护理l少渣饮食临时医嘱:l清肠剂(治疗前两天开始肠道准备。根据不同肠道准备方法选用不同药物)l次晨禁食(治疗当日)l拟明日行结肠镜检查及治疗长期医嘱:(检查后)l消化内科护理常规l专科治疗后护理l少渣饮食或禁食临时医嘱:l利多卡因凝胶支主要护理工作l协助患者及家属办理入院手续l进行入院宣教l准备次晨空腹静脉抽血l基本生活和心理护理l进行结肠镜检查相关宣教l协助进行肠道准备l基本生活和心理护理l检查治疗后常规护理l内镜治疗后饮食生活宣教l并发症观察疾病变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名   医师签名       时间住院第天住院第天住院第天(出院日)主要诊疗工作l观察患者生命体征、腹部症状和体征观察大便性状注意有无消化道出血、感染及穿孔l上级医师查房l完成查房记录l继续观察患者腹部症状和体征注意观察有无并发症情况l上级医师查房l完成三级医师查房记录l继续观察患者腹部症状和体征注意观察有无并发症如果患者可以出院l通知出院处l通知患者及家属今日出院l向患者及家属交代出院后注意事项嘱患者不适及时就诊l饮食宣教预约复诊时间l预约取结肠息肉病理报告时间l将出院记录的副本交给患者l准备出院带药及出院证明l如果患者不能出院在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱:l消化内科护理常规l二级护理l少渣饮食临时医嘱:l复查血常规l术后天复查大便常规隐血试验长期医嘱:l消化内科护理常规l二级护理l少渣饮食出院医嘱:□出院带药(根据基础疾病带相关用药)主要护理工作l基本生活和心理护理l检查治疗后常规护理l内镜治疗后饮食生活宣教l并发症观察l基本生活和心理护理l检查治疗后常规护理l帮助患者办理出院手续、交费等事宜l出院指导疾病变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..护士签名   医师签名       

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