医院静脉输液安全执行模式3

医院静脉输液安全执行模式3 医院静脉输液安全执行模式 PICC常见问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及并发症 第二军医大学长海医院 钱火红 个人简历: 钱火红，女，1963年出生，1983年7月毕业于第二军医大学护校，现本科学历。1989年任第二军医大学附属长海医院普一科护士长，2000年任副主任护师，兼职副教授。曾担任上海市护理学会外科专委会委员，现担任《解放军护理杂志》编委。长期从事普外科护理及管理工作，被定为上海市整体护理模式病房之一。在核心期刊上发表学术论文20余篇，曾获院医疗成果二等奖2项(93年，署名第四;98年，署名第五)、院医疗成果三等奖1项(95年，署名第一)、军队科技进步三等奖1项(98年，署名第四)、校医疗成果三等奖一项(2005年，署名第一),军队科技进步三等奖1项(2005年，署名第二)。曾被评为院十佳青年、校优秀教师、院优秀护士、校优秀护士，校A级教员、荣立个人三等功及多次受嘉奖，所在病区获集体三等功、 集体嘉奖、医德医风先进集体等。参与了2项国家及上海市自然科学基金课题的研究工作，主编了《内镜微创技术护理学》、《实用外科疾病护理》，并参编多部护理常规及外科护理著作的编写，协助护理研究生的临床带教。专业特长:普外科病人护理、创伤病人护理、外科营养护理、护理本科生外科教学、护理管理。 PICC是经皮外静脉插管，其常见问题及并发症比较多，对初学者及临床经验较少者发生率相 对较多，甚至发生严重后果，现就其常见问题及并发症和大家讨论学习一下。希望大家能掌握PICC 有关的常见问题及并发症的发生相关因素及护理措施。 以下是对PICC常见问题及并发症的 相关因素和护理措施的讲解，大家一定要 熟练掌握。 1.穿刺失败;2.出血;3.导管推进困难;4.导管异位;5.导管堵塞;6.静脉炎;7.渗出与坏 死;8.血栓形成 ;9.导管相关性感染;10.导管脱出;11.局部皮肤过敏;12.回抽困难;13.导管 破损、导管栓子;14.导管拔除困难 。与穿刺置管有关的问题及并发症:动脉穿刺;空气栓塞; 心律失常;神经损害。与导管维护有关的问题及并发症 :静脉炎;血栓形成;导管位移、脱出; 回抽困难;导管堵塞。 (一) 穿刺失败 (1) 相关因素 1.血管条件欠佳 2.环境温度过低 3.脱水 4.穿刺用具及流程不熟悉 5.局部麻醉、表面麻醉 6.穿刺技术不熟练 7.血管、肢体等的解剖结构的特异性 (2) 护理措施 1.评估:优先选择粗而直的上臂静脉 2.选择适宜的穿刺器材与规格 3.熟练掌握穿刺技术与技巧和操作程序 4.纠正脱水、局部热敷增加穿刺成功率 5.健康宣教，保持肢体特定位置 6.辅助技术:红外线仪器、静脉超声仪 (二) 出血 (1) 相关因素 1. 反复穿刺或穿刺后压迫不够 2. 病人凝血机制不佳 3. 穿刺点与进静脉之间距离太近 4. 穿刺针及鞘型号太大 5. 穿刺血管已受损 6. 固定翼离穿刺点太近摩擦损伤 (2) 护理措施 1. 避免反复穿刺 2. 置管后局部压迫5,10分钟 3. 注意加压包扎 4. 选择合适的穿刺针及鞘 5. 避开已受损的血管穿刺 6. 固定翼离穿刺点应 5 ,10mm (三) 导管推进困难 (1) 主要表现 1.可无临床表现 2.置管过程中病人疼痛、不适 3.导管无法前行 4.导丝不易撤回或即使撤回发现有打折或弯曲 5.不能抽到回血，或不能冲洗导管 6.冲洗导管时发胀或发凉 (2) 相关因素 1. 血管与导管粗细比例不匹配 2. 血管痉挛 3. 静脉分支及屈曲，解剖异常 4. 静脉置管史/手术史/损伤史导致斑痕或管腔缩窄 5. 穿刺鞘脱出或未在静脉内 6. 体位致静脉受压 7. 胸腔内或血管内已存留置器材影响 (3) 护理措施 1.插管前了解: 胸腔内有无肿瘤或肿块 血管内有无留置器材 使用器材史 并发症的发生史 导管通路部位手术外伤史 2.热敷穿刺部位以上 3.尽量选择上臂静脉或贵要静脉 4.病人:放松 5.体位:导管推进困难时转动穿刺侧手臂，给予内旋内收 6.边冲管边推进，动作轻柔 7.固定穿刺鞘，使不脱出血管 8.辅助技术:血管扩张、超声、放射显影 (四)导管异位与位移 (1) 主要表现 1.上肢、手臂及局部疼痛、肿胀 2. 耳部可听到水流声 3. 脖子肿胀与头痛 4. 导管内易见回血、堵塞 5. 静滴速度降低或输液泵报警 6. 三尖瓣纤维化，心律不齐 7. 进入其他静脉分枝致静脉炎、静脉栓塞 8. 体外导管变长/变短 9. 可出现吞咽困难、神经系统症状等 (2) 相关因素 1.解剖因素 2.操作时方向错误 3.胸腔内压力增加 4.冲管压力过大 5.上肢活动幅度过大 6.导管固定不佳 7.血管穿透伤 8.缺乏穿刺技术与经验 9.健康宣教未落实或病人无知 (3) 护理措施 1.置管中、置管后定位 2.了解静脉解剖、准确测量 3.体位:转头至穿刺侧防止导管入颈内静脉 4.上臂穿刺易固定，强化固定防导管随意移动 5.健康宣教:避免上肢活动幅度过大,也不可不动而引起肢体肿胀 6.送管时要2,3cm 一推进，不可过快、过猛、过长送入 7.冲洗技术:送入困难时边送边冲管;静脉痉挛时间隙性冲管;已证实异位时快速冲洗技术 8.复位:改变体位活动、请介入科医生、“喷射”注射技术 9.部分撤出/更换导管 10.提高置管技术 11.对症护理 (五)导管堵塞 (1) 主要表现 1.无法冲管、有阻力 2.滴注困难:滴速减慢、滴注停止 3.抽不出回血 4.导管内有明显的血凝块 (2) 相关因素 1.封管技术及操作不当:回血堵塞、药物反应、沉积 2.并发症导致:导管尖端纤维蛋白形成、静脉内血栓形成 3.导管打折 4.过期维护 (3) 护理措施 1.严格遵守封管原则 2.输液泵应用(报警装置) 3.掌握药物配伍禁忌:PH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因 4.刺激性药物使用前后及每班冲管一次 5.多种药物输注或推注采用SASH方式: S—生理盐水、A—药物、S—生理盐水、H—肝素 6.采用脉冲式冲管、封管 7.避免导管打折: – 避免关节活动部位穿刺 – 选择直刺血管 – 减少在皮下行走过长的距离 8.尝试把血块吸出 9.改变体位或活动后再查看有无堵塞 10.行X线片确定导管的位置，及时调整至上腔静脉的下1/3与右心房的入口处 11.尿激酶或其他溶剂清除堵塞:使用三通管，一通接导管，一通接20ml生理盐水空针，另 一通接20ml含溶剂的空针，反复充盈、回抽，必要时溶剂留置管内30分钟后回抽，成功机率较 大。尿激酶的量:成人<1ml内含5000u,小儿<1ml内含2500u。 (六)静脉炎 (1) 定义: 静脉炎是静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。可分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、 细菌性静脉炎、血栓性静脉炎、拔管后静脉炎。 (2) 相关因素 1.液体和药物: ,浓度、渗透压、PH值、微粒物质 2.输液装置: ,导管的规格、长度和材料 ,穿刺部位、留置时间 3.病人状况: ,年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静 脉穿刺状况 4.穿刺者的导管置入知识和技巧 (3) 主要表现 1.红、肿、热、痛 2.滴速减慢 3.沿静脉走向出现红色条纹 4.静脉呈条索状 5.穿刺点脓性分泌物 (4) 护理措施 1 静脉炎严重程度评估 0级:无临床表现 1级:输液部位发红，有/不伴疼痛与肿胀 2级:输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3级:输液部位疼痛伴有发红和/或水肿， “红线”样改变，可触摸到条索状的 静脉 4级:输液部位疼痛伴有发红和/或水肿， “红线”样改变，可触摸到条索状的 静脉大于2.5cm，并有脓性渗出 2.预防:充分的血液稀释、合理酸碱溶液稀释、合理选择输液工具、加大溶液稀释量、减慢 输液速度;稳定固定导管和输液管，减少移动;提高穿刺技术，注意冲洗手套上的滑石粉，无菌 操作; 3.置管24h后局部热敷，3/日，30min/次 4.X线拍片确定导管尖端的位置 5.抬高患肢，但仍可从PICC处输入液体 6.喜疗妥外涂或金黄散外敷,用茶叶水搅拌金黄散成糊状，必要时加地塞米松5mg外敷条索状 红肿处 7.穿刺点有脓性分泌物者及时换药并局部应用抗生素，观察病人的局部与全身反应来决定是 否拔管 8.局部、导管腔内、血做细菌培养，当病人发热，不能用其他原因解释时拔除导管，重新建 立静脉管道，并给予抗生素及对症处理 9.对于老年人拔管后应封闭伤口并每24h评估一次直至上皮形成 (七)渗出与坏死 (1) 主要表现 1.局部肿胀、疼痛，皮肤苍白、水泡、触冷，严重者皮肤发黑，甚至出现溃疡、坏死 2.畏寒、发热等全身症状 3.穿刺口可出现血浆样液体流出 (1) 护理措施 1.渗出坏死程度评估 0级:无临床症状; 1级:皮肤苍白，水肿范围<2.5cm，触冷， 有/不伴疼痛; 2级:皮肤苍白，水肿范围，2.5cm，，15cm 触冷，有/不伴疼痛; 3级:皮肤苍白，半透明状，水肿范围，15cm 触冷，有/不伴疼痛; 4级:皮肤苍白半透明状，紧绷，渗漏，皮肤 颜色改变，瘀斑，水肿范围，15cm，压 陷水肿、循环系统受阻，中到强度疼痛。 2.确定导管尖端位置，观察渗出情况， 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 病人活动、感觉、肢端血液循环情况 3.抬高患肢、制动、局部换药，必要时清创处理 4.据渗出严重程度选择治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 :局部封闭、抗生素应用 5.避免使用无抗压能力的导管进行高压注射药物 6.选择合适的导管与静脉 7.加强营养、增加抵抗力 8.一旦发生外渗及时拔除导管，避免过重压迫渗出部位 (八)血栓形成 (1) 主要表现 1.轻者可无临床症状 2.局部疼痛、酸胀，沿静脉行经可扪及条索状物有压痛 3.重者有发热，血培养阳性 (2) 相关因素 1.插管时静脉管壁的损伤 2.高浓度、高渗营养液、化疗药物、强酸强碱药的刺激 3.有静脉炎的病理基础 4.血液粘滞度高 5.导管异物的刺激 6.导管在穿刺或留置过程中断裂，导致导管内栓子形成。 (3) 护理措施 1.穿刺时避免误穿、多穿、穿透静脉; 2.一旦导管堵塞切勿用力猛推，把血栓推进血管引起栓塞; 3.局部热敷; 4.一旦诊断为静脉血栓或栓塞，应拔除导管并予抗凝治疗; 5.在插管的同侧臂、肩、颈肿胀及疼痛时，警惕静脉血栓形成; 6.输液后取2,3ml1mg/ml的肝素稀释液封闭导管，可减少血栓的形成; 7.抬高患肢，必要时使用抗生素 (九)导管相关性感染 (1) 主要表现 1.肌肉酸痛、寒战、发抖、发热 2.局部红肿、有分泌物 3.刚开始接上液体输液，病人就出现寒战、高热 4.血压过低，休克。 (2) 相关因素 1.在穿刺插管过程中无菌技术不严 2.营养液的配制污染 3.深静脉插管处输入全血、血浆及血制品，插管处抽血、给药，或接管口经常衔接等均可增 加污染机会 4.导管的纤维包裹鞘或形成的血栓是良好的细菌培养基; 5.血行种植、免疫缺陷; 6.局部出汗过多、导管固定不牢、贴膜卷边甚至无粘性而引起局部感染。 (3) 护理措施 1.选用恰当的消毒溶液 酒精和任何一种洗必泰或聚乙烯吡咯烷酮的联合应用都是首选 2.选择恰当的消毒方法 3.使用恰当的固定或缝合技术，选用高水汽渗透性的透明敷料贴 4.保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险 5.避免输注TPN的导管腔输注其他药物 6.避免导管与接口处多次反复操作 7.如发生局部感染，首先加强换药，局部使用抗菌药物，并进行穿刺点培养，观察2,3天无 改善者考虑拔管 8.据医嘱送血培养:导管内、导管侧肢体、对侧肢体分别取血，血培养阳性而且找不到其他 感染源，症状仍然存在者也应拔除导管 9.一旦病人出现寒战、高热，应考虑为导管败血症，须及时拔除导管并加用抗生素，管端剪 下做培养 10.如还需深静脉输液，待治疗后应更换穿 刺部位，不可在原来位置重复穿刺 (十)导管脱出 (1) 相关因素 1.肢体活动幅度过大 2.皮肤过敏、渗出，贴膜粘度不够致固定不牢 3.意外牵拉脱出 4.夏天出汗过多或烧菜做饭水蒸汽影响 (2) 护理措施 1.健康宣教，病人学会自我保护 2.意识不清者专人看护，约束带的使用 3. 避免牵拉导管 4.正确固定，使用固定翼，必要时缝合固定 5.避免局部出汗、受潮、贴膜脱落，保持干燥密闭的固定 6.观察局部，无菌操作，防止感染 (十一)局部皮肤过敏 (1) 相关因素 1.消毒剂、贴膜、导管致敏 2.病人抵抗力低，局部皮肤抵抗力差 3.清洁、消毒皮肤过分用力 4.对清除胶冻的有机溶剂过敏，如松节油 5.贴膜通透性差 (2) 护理措施 1.寻找致敏原因，避免继续接触 2.使用洗必泰、生理盐水消毒换药 3.保持皮肤的呼吸，使用高潮气通透率的贴膜 4.局部使用止痒地霜或洁肤霜消炎、止痒 5.加强换药，用纱布替代皮肤，既可用药、保持通透，又可固定导管 6.注意监控、记录与传报 (十二)回抽困难 (1) 相关因素 1.导管堵塞 2.导管打折 3.导管尖端异位 4.回抽时用力过大使导管的开口、吸附到血管壁上或导管壁塌陷 5.导管尖端纤维蛋白鞘的形成 (2) 护理措施 1.检查导管体外部分有无打折、受压 2.回抽时缓慢稍用力，不可用力过猛、大 3.改变体位再回抽 4.用20ml生理盐水脉冲冲管后回抽 5.导管、连接器破损及时更换 6.X线拍片确定导管的位置与状态 7.一旦导管堵塞，参见“导管堵塞”的处理 (十三)导管破损、导管栓子 (1) 主要表现 1.回血外流 2.漏液 3.重者空气栓塞表现 4.断裂者可有导管脱出或形成导管栓子可能 (2) 相关因素 1.反复夹管 2.接触了尖锐物品 3.用小注射器(<10ml)冲洗堵塞导管 4.导管尾端累赘、衔接部扭曲 5.导管伸展性、耐压等质量不过关 (3) 护理措施 1.健康宣教:一旦发生导管破损,应立即反折并固定导管送往维护医院 2.必须夹闭导管时,使用边缘光滑的无损伤性导管夹 3.查找损坏点,更换连接器,修复导管 4.永远使用>10ml的注射器冲管、给药 5.如有空气栓塞者:左侧头低足高位、吸氧等 6.导管脱出者判断能否应用,能用:固定,不能用:拔除 7.形成导管栓子者马上 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生进行处理 (十四)导管拔除困难 (1) 相关因素 1.血管痉挛或收缩 2.静脉炎 3.血栓形成 4.感染 5.导管异位、打折 6.导管抗吸附作用差,纤维蛋白鞘形成,末端内皮化 (2) 主要表现 导管拔除过程中有异常阻力 3 护理措施 1.导管末端应在上腔静脉可防止血栓形成及内皮化发生 2.拔管体位:手臂外展平卧位 3.抚摸或适当按摩上肢、热敷使血管松弛 4.嘱患者开合手掌或旋转手臂改善血流 5.适当饮用热水 6.医生可考虑硝酸甘油贴剂敷于穿刺手臂 7.建议放射检查确认导管打结、血栓形成等 8.使用穿刺鞘扩张皮肤及血管 9.个别考虑手术取出