肌肉松弛药合理应用快捷指南

肌肉松弛药合理应用快捷指南 执 笔: 欧阳葆怡 杭燕南 专家组:吴新民 叶铁虎 庄心良 闻大翔 俞卫锋 徐世元 王俊科 连庆泉 王焱林 刘 郭曲练 斌 目 录 1. 使用肌松药目的 2 2. 合理选择肌松药 2 3. 肌松药相互作用 3 4. 特殊患者肌松药的选择 3 5. 肌松药残留作用防治 4 6. 肌松监测 6 7. 肌松药不良反应的防治 6 8. 肌松药临床应用的注意事项 7 附录 8 1 一、使用肌松药目的 1. 为气管插管提供肌松条件 2. 满足各类手术、诊断、治疗对肌肉松弛的要求 3. 减弱或终止骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直 4. 消除自主呼吸与机械通气相互对抗 二、合理选择肌松药 (一)置入喉罩或气管插管 1. 选用起效快肌松药 2. 应用琥珀胆碱时应权衡其可能产生的不良反应 3. 置入喉罩时常用非去极化肌松药，剂量为 l,2 倍 ED95 4. 气管插管时常用非去极化肌松药，剂量为 2,3 倍 ED95 5. 常用肌松药的 ED95(肌颤搐被抑制 95%的剂量)及插管剂量、起效时间 和临床作用时间见附件中 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1 和表 2 (二)维持期 1. 根据肌松药特性、患者年龄和重要脏器功能、药物相互作用、手术不同 阶段对肌松要求等，决定追加肌松药的时间和剂量 2. 手术期间多选用中、短时效肌松药 3. 术中常用间断静注肌松药，维持不同肌松深度满足不同阶段手术要求 4. 持续输注或靶控输注肌松药尚有争议 5. 麻醉维持期不主张使用琥珀胆碱 6. 常用非去极化肌松药追加剂量见附件 2 (三)ICU 中肌松药的使用 1. 给予镇静药、镇痛药和调整呼吸机通气模式与参数后，仍有自主呼吸与 机械通气不同步时才考虑使用肌松药 2. 给予镇静药后可使用肌松药治疗破伤风或癫痫持续状态等痉挛性疾病 3. 需要时主张小剂量间断静注肌松药 4. 给予肌松药可降低机械通气时的气道峰压和减少气压伤 5. 避免长期使用肌松药，因可产生耐药性和引起肌肉萎缩及肌肉溶解等严 重肌肉病变 2 三、肌松药相互作用 (一) 去极化肌松药与非去极化肌松药相互作用 1. 小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱引起的肌颤及术后肌痛。 2. 非去极化肌松药可削弱琥珀胆碱的肌松效应，延缓起效时间，缩短恢复 时间。 3. 小剂量非去极化肌松药作前处理时琥珀胆碱剂量需增加 70%，预注间隔 时间 3min。 4. 手术近结束，非去极化肌松药作用减弱，但肌松不满意时，应继续用小 剂量同种非去极化肌松药，不主张使用琥珀胆碱。 (二)非去极化肌松药先后使用时相互作用 1. 预注法是先静注 1/10 插管剂量非去极化肌松药后 2,4min 再静注 9/10 插管剂量肌松药，可使后者起效时间显著缩短。 2. 使用中、长时效肌松药后给予另一肌松药，经过预先使用肌松药的 3, 5 个半衰期后，后使用的肌松药时效才会显现。 (三)其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响 1. 协同肌松药效应的药物及病变: 卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰 胺类抗生素、抗癫痫药、局麻药、速尿、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂;酸中毒、低血钙、低血钾、 高血镁及重症肌无力等 2. 拮抗肌松药效应的药物及病变:卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、 去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱;碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、 烧伤等 四、特殊患者肌松药的选择 (一)剖宫产孕妇 1. 肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障 2. 选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸影 响 (二)肝、肾功能衰竭患者 3 1. 肝、肾功能障碍时肌松药起效时间延长，初始剂量需增加 2. 维库溴铵、罗库溴铵和琥珀胆碱清除半衰期明显延长，应延长给药间 隔时间 3. 术前已完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应接近正常 4. 肝、肾功能衰竭存在严重内环境紊乱会影响阿曲库铵和顺阿曲库铵的 Hofmann 消除 (三)神经肌肉疾病患者 1. 脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓 性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症 和横纹肌溶解症等患者禁用琥珀胆碱 2. 重症肌无力患者的非去极化肌松药剂量应减少至正常人的 1/10,1/2 3. 术后确定无肌松药残留作用和通气功能基本正常后方可停止辅助通 气，拔出气管内导管 4. 强直性肌营养不良患者应严密监测肌松药效应使用中、短时效非去极 化肌松药 五、肌松药残留作用防治 (一)肌松药残留作用 1. 肌松药残留作用危害 (1)呼吸无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症 (2)咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加返流误吸风险 (3)咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，易引起术后肺部并发症 (4)颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症 2. 肌松药作用残留原因 (1)未针对患者病情特点合理选用和使用肌松药 (2)使用长时效肌松药或多次应用中短效肌松药 (3)未能正确判断肌松药作用持续时间及没有使用肌松药拮抗药 (4)老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长 (5)低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调 (6)同时给予与肌松药有协同作用药物 4 (7)肝、肾功能受损 (8)神经肌肉疾病 3. 肌松药残留作用评估 (1)肌松监测仪:观测刺激尺神经时拇内收肌颤搐反应，如 TOFR<0.9 提 示存在肌松药作用残留 (2)临床体征:具有下述体征提示不存在肌松药残留作用:?清醒、呛咳 和吞咽反射恢复。?头能持续抬离枕头 5s 以上。?呼吸频率 10, 20 次/min。?最大吸气负压 ?-25,-50cmH2O。?PaCO2 ?45 mmHg 4. 肌松药作用残留预防 (1)根据患者病情和手术需要合理选择和使用肌松药 (2)改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡 (3)术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退者应进行肌松药残 留作用拮抗 (4)拔除气管内导管后应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性 反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态至少 30min (二)肌松药残留作用拮抗 1. 琥珀胆碱肌松残留阻滞作用的拮抗 (1)无特异性拮抗药 (2)自主呼吸恢复延迟时应进行辅助呼吸或控制通气，纠正酸碱紊乱和 低血钾，给予钙剂和利尿剂 (3)胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆 2. 非去极化肌松药残留作用拮抗 (1)非去极化肌松药的拮抗药是胆碱酯酶抑制剂新斯的明 (2)拮抗药给药时机:TOF 计数出现 2 个反应或开始有自主呼吸时 (3)剂量:新斯的明 0.04,0.07mg/kg 1 分钟静注，总量不能超过 5mg (4)新斯的明不能超过最大剂量 (5)拮抗效果不满意者应继续进行有效人工通气 (6)同一注射器给予阿托品需根据患者心率调整剂量，一般为新斯的明 剂量半量 3. 拮抗药使用注意事项 5 (1)下列情况禁用或慎用新斯的明:支气管哮喘;心律失常、心动过缓， 尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄;机械性肠梗阻; 尿路感染或尿路梗阻;孕妇;对溴化物过敏等 (2)下列情况禁用或慎用阿托品:婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤 的小儿;心脏疾病，特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、 二尖瓣狭窄;返流性食管炎;食管与胃的运动减弱;青光眼;溃疡 性结肠炎;前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等 (3)酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄或同时接受肌松协同作用药 物患者，新斯的明拮抗肌松药残留作用的效果不理想 (4)婴幼儿用胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松药作用的效果比成人好 (5)胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留作用，肌力恢复后发生再箭 毒化几率比拮抗中、短时效肌松药多 (6)凡禁用拮抗药者须进行有效人工通气直至自主呼吸恢复满意 六、肌松监测 (一)应重视神经肌肉传导功能监测的患者 1. 术中多次给予大剂量非去极化肌松药 2. 肝、肾疾患及重症肌无力 3. 神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术 4. 需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡 5. 手术结束无法确定肌松药作用已完全消退 (二)神经肌肉传导监测仪和神经刺激模式 1. 临床常用加速度测定仪了解肌松药作用起效、维持和消退情况 2. 刺激模式有单次颤搐刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激 后计数和双短强直刺激 3. 强直刺激后计数主要监测阻滞深度 4. 四个成串刺激和双短强直刺激主要监测是否存在肌松药残留作用 七、肌松药不良反应的防治 1. 琥珀胆碱的主要不良反应防治 6 (1)静脉给予阿托品可预防出现窦性心动过缓或室性逸搏 (2)婴幼儿不主张使用琥珀胆碱 (3)预先给予小剂量非去极化肌松药可减弱琥珀胆碱引起的肌颤 (4)下列患者禁用琥珀胆碱:高钾血症及烧伤、大面积创伤、上运动神 经元损伤、闭角型青光眼和颅内压升高、恶性高热家族史或易感者 2. 非去极化肌松药常见不良反应防治 (1)阿曲库铵和米库氯铵诱导剂量不宜超过 3 倍 ED95，且应分次、缓慢 静注。 (2)对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏反应。 八、肌松药临床应用的注意事项 1. 严格掌握肌松药临床应用适应证和禁忌证 2. 应用肌松药前必须准备人工呼吸设备和维持气道通畅的能力 3. 术毕必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退和呼吸功能恢复正常 4. 术毕肌松药作用未完全消退者应进行肌松药残留作用拮抗 5. 对不能进行面罩通气的困难气道患者禁用肌松药 6. 困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共 识》 7 附件 表 1:常用肌松药的 ED95(mg/kg) 肌松药 新生儿 婴 儿 儿 童 成 人 琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.30 米库氯铵 0.085 0.089 0.07 阿曲库铵 0.226 0.316 0.25 0.226 顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵 0.225 0.402 0.3 维库溴铵 0.048 0.081 0.05 0.047 哌库溴铵 0.035 0.048 0.05 表 2:常用肌松药剂量和时效 肌松药 插管剂量 起效时间 临床作用时间 追加剂量 (mg/kg) (min) (min) (mg/kg) 101.0,1.5 0.75,1 ,12 ? 琥珀胆碱 米库氯铵 0.2 3,5 15,25 0.05,0.10 阿曲库铵 0.5 2,4 40,50 0.10,0.20 顺阿曲库铵 0.15 2,4 50,60 0.05,0.10 罗库溴铵 0.6 1,1.5 40,60 0.15,0.20 维库溴铵 0.1 2,3 40,60 0.01,0.04 哌库溴铵 0.1 2,4 80,100 0.01,0.05 8 名句赏析～～～～～ 不限 主题 不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?书博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 名句赏析～～～～～ 不限 主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?书博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 论诗三十首?其四 (53人评分) 8.7 朝代:金朝 作者:元好问 原文: 一语天然万古新，豪华落尽见真淳。 南窗白日羲皇上，未害渊明是晋人。 写翻译 写翻译写赏析 写赏析纠错 纠错收藏 收藏评分:很差较差还行推荐力荐 参考翻译 写翻译 写翻译 译文 陶渊明的诗语言平淡、自然天成，摒弃纤丽浮华的敷饰，露出真朴淳厚的美质，令人读来万古常新。陶渊明自谓自己是上古时代的 人，但并未妨碍他仍然是个晋人。? 参考赏析 写赏析 写赏析 赏析 这首诗是元好问评晋代诗人陶渊明。出于对当时诗坛雕琢粉饰、矫揉造作诗风的反感，元好问评论晋代诗人陶渊明时前两句说:“一 语天然万古新，豪华落尽见真淳。”元好问崇尚陶渊明诗歌自然天成而无人工痕迹，清新真淳而无雕琢之弊。陶渊明的诗句自然质 朴不假修饰，剥尽铅华腻粉，独见真率之情志，具有真淳隽永、万古常新的永恒? 作者介绍 元好问 元好问 元好问，字裕之，号遗山，太原秀容(今山西忻州)人;系出北魏鲜卑族拓跋氏，元好问过继叔父元格;七岁能诗，十四 岁从学郝天挺，六载而业成;兴定五年(1221)进士，不就选;正大元年(1224 )，中博学宏词科，授儒林郎，充国史院编修，历 镇平、南阳、内乡县令。八年(1231)秋，受诏入都，除尚书省掾、左司都事，转员外郎;金亡不仕，元宪宗七年卒于获鹿寓舍; 工诗文，在金元之际颇负重望;诗词风格沉郁，并多伤时感事之作。其《论诗》绝句三十首在中国文学批评史上颇有地位;作有《遗 山集》又名《遗山先生文集》，编有《中州集》。...