职业病危害项目申报表—空白表格

职业病危害项目申报 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf （2012年版） 单位：（盖章）          主要负责人：（签字）        日期：2015年  月  日 申报类别 初次申报○  变更申报○ 变更原因 单位注册地址     工作场所地址 企业规模 大○　中○ 小○　微 ○ 行业分类 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生管理机构 有○    无○ 职业卫生管理人员数 专职 兼职 劳动者总人数 17 职业病累计人数 职业病危害因素种类 粉尘类      有○  无○ 接触人数 接触职业病危害总人数： 化学物质类  有○  无○ 接触人数 物理因素类  有○  无○ 接触人数 放射性物质类 有○  无○ 接触人数 其他        有○  无○ 接触人数 职业病危害因素分布情况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 接触人数（不重复） 合计 填报人：          　          联系电话： 附件5 主要负责人名单 序号 姓名 性别 工作单位 职务 手机号码 职业卫生 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 证书（有/无） 附件6 在职证明 永康市 安全生产监督管理局： 兹证明            （先生/女士），出生日期：      年     月    日，身份证号码：                            ，自    年    月    日起至今在我单位          （部门）就职，现任                  （职务）。 单位地址：                                联系电话：                                特此证明！ 法定代表人（签字）： （单位公章） 年    月    日 附件7 职业卫生管理人员名单 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 工作岗位 专（兼）职 职业卫生培训 证书（有/无） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 附件8 2015年度从事职业病危害作业的劳动者名单 序号 姓名 性别 年龄 所在车间 工作岗位 接触的职业病 危害因素 职业卫生培训记录（有/无） 附件8 2015年度从事职业病危害作业的劳动者名单 序号 姓名 性别 年龄 所在车间 工作岗位 接触的职业病 危害因素 职业卫生培训记录（有/无） 附件9 职业健康检查报告的汇总报告 用人单位：                                  地址：                                  ；联系电话：                2012年：应检人数：    受检人数：    ；体检地点：                    2013年：应检人数：    受检人数：    ；体检地点：                    2014年：应检人数：      受检人数：    ；体检地点：                      职业病危害因素：                                                        体检项目：                                                              体检结论与处理意见/医学建议： 近3年职业健康检查发现：疑似职业病    人，职业禁忌证      人，需要复查人员      人。详见附表： 表1、疑似职业病和职业禁忌证人员名单 姓名 性别 年龄 接害 工龄 工种 接触职业病 危害因素名称 异常指标 结论 处理 意见 医学建议 表2、需要复查人员名单 姓名 性别 年龄 接害 工龄 工种 接触职业病 危害因素名称 异常指标 结论 处理 意见 医学建议 表3、其他人员名单（表1-2所列人员以外的受检人员） 姓名 性别 年龄 接害 工龄 工种 接触职业病 危害因素名称 异常指标 结论 处理 意见 医学建议 附件10 工作场所设置职业病危害公告栏与警示标识情况汇总表 工作场所名称 警示标识数量 公告栏 数量 图形标识 警示线 警示 语句 禁止 警告 指令 提示 红 黄 绿 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 附件11 职业病危害作业情况一览表 序号 劳动者姓名 所在车间 工作岗位 接触的职业病危害因素 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17