腰椎穿刺知情同意书.doc
腰椎穿刺知情同意书
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腰椎穿刺知情同意书云南省第二人民医院腰椎穿刺术知情同意书姓名:科室:床号:住院号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变需要在麻醉下进行术。腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。手术潜在风险和对策医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:)穿刺过程中可能会出现如下危险:a)穿刺部位出血:包括皮肤、软组织出血甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍b)感染:由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能造成肢体感觉、运动障碍甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等d)有穿刺失败的可能届时可能需要再次穿刺)术后可能出现如下危险:a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病b)中枢神经系统感染c)颅内压力升高引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血严重时可引起脑疝、昏迷可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止乃至死亡d)术后低颅压综合征e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等云南省第二人民医院第页腰椎穿刺术知情同意书云南省第二人民医院腰椎穿刺术知情同意书姓名:科室:床号:住院号:颅内压增高症状f)鞘内注射药物过敏如:发热、皮疹严重可出现过敏性休克、死亡。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以上这些风险可能会加大或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡。我理解治疗后如果我不遵医嘱可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。患者知情选择,我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。,我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。,我理解我的操作需要多位医生共同进行。,我并未得到操作百分之百成功的许诺。,我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日云南省第二人民医院第页腰椎穿刺术知情同意书
