耳鼻喉-鉴别诊断

一、耳科学 （一）先天性疾病 1.先天性耳前瘘管(Congenital preauricular fislula) 鉴别诊断：（1）第一鳃裂瘘管；（2）疖肿；（3）淋巴结炎；（4）淋巴结结核 2.第一鳃裂瘘管 鉴别诊断：（1）先天性耳前瘘管；（2）化脓性中耳炎之耳后脓肿；（3）腮腺脓肿；（4）皮脂腺脓肿；（5）耳后淋巴结炎；（6）淋巴结结核； 手术注意事项：（1）反复感染的病例应该在下次感染之前及瘢痕形成之前尽快手术；（2）切口要便于病变整体切除同时便于保留 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面神经主干及分支；（3）瘘管延伸到外耳道时，要将临近的外耳道皮肤及软骨也相应切除；（4）瘘管可位于面神经及其分支的深面、浅面及穿行于分支之间； 3.先天性内耳畸形 （1）Bing-Alexander型（亚历山大畸形）：即蜗管型，主要表现为蜗管发育不良。可以只侵及耳蜗基底回，表现为高频听力损失，亦可侵及蜗管全长，表现为全聋，而前庭功能可能尚正常。 （2）Scheibe型（赛贝畸形）：即耳蜗球囊型，此型病变较轻，骨性耳蜗及椭圆囊膜性半规管发育正常，畸形局限于蜗管及球囊，内耳部分功能存在，可以单耳或双耳发病。 （3）Mondini型（蒙底尼畸形）：为耳蜗发育畸形，骨性耳蜗扁平，蜗管只有一周半或两周，螺旋器及螺旋神经节发育不全，前庭亦有不同程度障碍。 （4）Michel型（米歇尔畸形）：为全内耳未发育型，常有镫骨及镫骨肌缺如，此种病例，听功能及前庭功能全无。 （二）外耳疾病 1.外耳道疖（furuncle of external acoustic meatus） 鉴别诊断：（1）腮腺炎；（2）急性乳突炎；（3）慢性化脓性中耳炎耳后骨膜下脓肿； 2.弥漫性外耳道炎 鉴别诊断：（1）化脓性中耳炎；（2）急、慢性外耳道湿疹；（3）急性药物性皮炎；（4）外耳道疖肿。 3.坏死性外耳道炎(necrotizing external otitis)又称恶性外耳道炎(malignent external otitis) 鉴别诊断：（1）弥漫性外耳道炎；（2）外耳道疖肿；（3）外耳道恶性肿瘤；（4）中耳恶性肿瘤。 4.真菌性外耳道炎：【鉴别诊断】(1)普通的外耳道炎；（2）坏死性外耳道炎；（3）外耳道新生物；（4）中耳炎； 5.耳廓假性囊肿 鉴别诊断：（1）耳廓化脓性软骨膜炎；（2）复发性多软骨炎（3）耳廓血肿； 6.耳廓化脓性软骨膜炎(suppurative perichondritis of auricle) 鉴别诊断：（1）耳廓假性囊肿；（2）复发性多软骨炎（3）耳廓血肿； 7.复发性多软骨炎 8.耳廓血肿； 8.耵聍栓塞：鉴别诊断：（1）外耳道胆脂瘤；（2）外耳道表皮栓； 8.外耳道胆脂瘤【鉴别诊断】：（1）外耳道耵聍栓塞；（2）中耳胆脂瘤；（3）外耳道表皮栓；（4）外耳道癌；（5）坏死性外耳道炎； 9.大疱性鼓膜炎又称出血性大疱性鼓膜炎：鉴别诊断：（1）急性化脓性中耳炎；（2）颈静脉球体瘤 （三）中耳疾病 1分泌性中耳炎 鉴别诊断：（1）鼻咽癌；（2）脑脊液耳漏；（3）外淋巴瘘（漏）；（4）胆固醇肉芽肿；（5）粘连性中耳炎； 鼓膜切开加置管的适应症：（1）反复发作之慢性分泌性中耳炎鼓膜穿刺及切开治疗无效者；（2）中耳积液粘稠或胶耳；（3）3岁以内儿童积液持续3个月者可继续观察3个月或半年，除非出现双耳听力损失达40dB、言语发育迟缓者。 通气管放置时间：一般为6～8周，最长可达1～2年，不超过3年。 鼓膜切开加置管的并发症：（1）鼓室硬化；（2）慢性化脓性中耳炎；（3）永久性鼓膜穿孔；（4）中耳胆脂瘤；（5）SNHL 2．急性化脓性中耳炎【鉴别诊断】外耳道疖；急性外耳道炎 3. 急性乳突炎（acute mastoiditis）鉴别诊断：外耳道疖； 诊断：在急性化脓性中耳炎的恢复期中，大约在疾病的第3～4周，各种症状不继续减轻，反而加重时，应考虑有本病之可能，（1）鼓膜穿孔后耳痛不减轻，或一度减轻后又逐日加重；（2）鼓膜穿孔后听力不提高反而下降；（3）耳流脓不渐减少却渐增加（脓液引流受阻时可突然减少）；（4）同时全身症状加重，体温再度升高，重者可达40℃以上。儿童可有速脉，嗜睡，甚至惊厥。通常有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。 由于小儿的岩鳞缝尚未闭合，且中耳粘膜与硬脑膜之间有丰富的血管及淋巴管联系，故中耳的急性化脓性炎症可影响邻近的硬脑膜而出现脑膜刺激征，但此时的脑脊液无典型的化脓性改变，称之为假性脑膜炎。病情严重者可引起包括化脓性脑膜炎在内的颅内并发症（intracranial complications）。 手术指证：感染未能得到控制，或出现可疑并发症时，应立即作单纯乳突开放术。 4.慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media） 鉴别诊断：（1）伴有胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎；（2）慢性鼓膜炎：长期流脓，鼓膜上有较多肉芽，而颞骨CT示鼓室及乳突均正常。（3）中耳癌：患耳长期流脓史，近期耳内出血，伴耳痛，可有张口困难。鼓室内有新生物，接触性出血。早期出现面瘫，晚期有第VI、IX、X、XI、XII脑神经受损表现。颞骨CT示骨质破坏。新生物活检可确诊。（4）结核性中耳炎：起病隐匿，耳内脓液稀薄，听力损害明显，早期发生面瘫。鼓膜大穿孔，有苍白肉芽。颞骨CT示鼓室及乳突有骨质破坏区及死骨。肺部或其它部位有结核病灶。肉芽病检可确诊。 5.中耳胆脂瘤（cholesteatoma）：是一囊性结构，内含脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，故称为胆脂瘤。 病因：（1）袋状内陷学说：A咽鼓管通气功能不良，中耳内长期处于负压状态；B咽鼓管功能虽然正常，而鼓前峡和鼓后峡全部或部分闭锁，上鼓室、鼓窦及乳突腔与中、下鼓室、咽鼓管之间因而形成两个互不相通、或不完全相通的系统。上鼓室长期高负压的影响，鼓膜松弛部向鼓室内陷入，该处逐渐形成内陷囊袋（pocket retraction）。 （2）上皮移行学说：外耳道及鼓膜的上皮沿边缘性穿孔的骨面向鼓室内移行生长，并逐渐伸达鼓室窦、鼓窦及乳突区。 （3）鳞状上皮化生学说：中耳粘膜的上皮细胞受到炎症刺激后，可化生为角化性鳞状上皮，继而发生胆脂瘤。 （4）基底细胞增殖学说：鼓膜松弛部的上皮细胞能通过增殖而形成上皮小柱，后者破坏基底膜后伸入上皮下组织，在此基础上形成胆脂瘤，为原发性胆脂瘤。 骨质遭破坏的确切机制尚不清楚：（1）有机械压迫学说；（2）酶（蛋白酶，胶原酶，酸性磷酸酶等）学说；（3）认为与前列腺素、肿瘤坏死因子、淋巴因子等有关。 【鉴别诊断】（1）单纯型慢性化脓性中耳炎；（2）伴肉芽或息肉的慢性化脓性中耳炎；（3）中耳癌；（4）结核性中耳炎； 6.粘连性中耳炎：各种原因导致的中耳传音结构之间及其与鼓室壁纤维化、粘连形成，从而引起中耳传音系统运动障碍，导致传导性聋。 粘连性中耳炎可以与各型中耳炎(分泌性、化脓性、鼓室硬化症)并存，属于中耳炎发展的一个阶段， 中耳膨胀不全按鼓膜内陷程度可分为四度：I度：鼓膜内陷，但尚未与砧骨接触；II度：鼓膜内陷与砧骨接触； III度：鼓膜与鼓岬相贴但无粘连； IV度：鼓膜与鼓岬粘连。 【鉴别诊断】 （1）耳硬化症；（2）闭合型鼓室硬化； 与耳硬化症的鉴别要点：都是传导聋；起病年龄多在儿童时期；但是，（1）粘连性中耳炎常有慢性中耳炎病史；耳硬化症则无；（2）粘连性中耳炎没有韦氏误听，耳硬化症常有；（3）粘连性中耳炎鼓膜内陷活动减弱，耳硬化症者正常，并会有Schwartz征；（4）鼓室图，粘连性中耳炎为B型，耳硬化症为As型；（5）CT：粘连性中耳炎故事内有软组织密度，耳硬化症鼓室正常。 7.鼓室硬化 (tympanosclerosis)：是中耳粘膜固有层发生的钙化病变。 Gibb按鼓膜是否完整将鼓室硬化分为开放型和闭合型两类。 检查：鼓膜象：中央型穿孔或者完整鼓膜愈合斑伴有钙化斑；听力：低频聋，低频骨气导差在35-55dB之间；声导抗：完整鼓膜多为B型或As型；咽鼓管功能：良好；颞骨CT：板障型或硬化型乳突； 【诊断与鉴别诊断】  临床凡遇下列情况时应考虑鼓室硬化的诊断： 1．有长期慢性化脓性中耳炎病史的患者发生缓慢进行性传导性聋； 2．鼓膜中央性干穿孔，残余鼓膜混浊，贴补试验听力不能提高； 3．鼓膜穿孔后瘢痕愈合，气导听力损失超过30dB； 4．鼓膜上有钙化斑； 5．耳镜所见与纯音听力图不相符合。 【鉴别诊断】（1）耳硬化症；（2）粘连性中耳炎； 【治疗】 鼓室硬化通常采用外科手术以清除硬化病灶，修复或重建中耳传音结构并提高听力。 8. 耳硬化症（otosclarosis）以内耳骨迷路包囊之密质骨出现灶性疏松，呈海绵状变性为特征的颞骨岩部病变，其以病理学为依据之名称为耳海绵症（otospongiosis）。以后此骨再骨化变硬，称之为耳硬化。 组织学耳硬化症 临床耳硬化症 镫骨性耳硬化症 耳蜗性硬化症 【临床表现】  无诱因双耳同时或先后出现缓慢进行性听力减退及低音性耳鸣，不伴耳闷、耳漏等其他耳部症状是共同特征，部分病例可有眩晕，女性患者在妊娠、分娩期病程进展加快。患者自语声小，咬字吐词清晰，为自听增强现象。 韦氏误听（Willis paracusis）。在嘈杂环境中感觉听力改善，称为韦氏误听（Willis paracusis）。 1. 耳镜检查 耳道清洁、较宽大，皮肤薄而毛稀。鼓膜完整，位置及活动良好，光泽正常或略显菲薄，部分病例可见后上象限透红区，为鼓岬活动病灶区粘膜充血的反映，称为Schwartze征。 (1) 音叉检查 1908年，Bezold用低频音叉检查，总结出（1）低频听力下降；（2）骨导延长气导缩短，及（3）Rinne氏试验强阴性等三个特征，称为Bezold三征， 现在，临床常用256 Hz或512 Hz音叉进行检查， Rinne试验：阴性，骨传导大于气传导（B.C.>A.C.） Weber试验：偏向听力差侧 Schwabach试验：骨导延长 Gelle试验：阴性 鼓室图：为A型曲线，有鼓膜萎缩者可表现为AD型曲线 纯音测听：骨导听力曲线可有Carhart切迹：典型卡哈切迹为阈值提高15dB左右 ，如果骨导阈值在2kHz处明显损伤，达40dB左右，且气道阈值曲线与骨导阈值曲线平行，各个频率皆存在骨气导差，则为耳硬化灶侵犯耳蜗。 骨气导差小于40dB，镫骨部分固定；骨气导差在60dB左右为镫骨完全固定； 【鉴别诊断】（1）先天性听骨固定或畸形；（2）先天性前庭窗闭锁；（3）粘连性中耳炎；（4）分泌性中耳炎；（5）封闭型鼓室硬化；（6）慢性化脓性中耳炎；（7）听骨链固定或中断；（8）后天原发性上鼓室胆脂瘤. 10. 中耳胆固醇肉芽肿是一种含有胆固醇结晶和多核巨细胞的肉芽肿，发生于鼓窦、乳突或鼓室内者，称中耳胆固醇肉芽肿。 （四）内耳疾病 1.听神经病： 青少年多发，亦可婴幼儿时期起病，双耳多发，起病隐匿，特别听不清对方的言语 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ，即只闻其声，不辨其意，病因不明，可以有家族史。 （1）纯音听力图。大多为低度～中度的听力下降，气导和骨导听阈一致性提高；两耳的听力损失程度基本相同。听力曲线以低频下降的上升型居多；其次为鞍型， （2）言语测听。言语识别率低，与患者的纯音听力下降程度不成比例。 （3）声导抗测试。鼓室导抗图呈A型，引不出声（镫骨肌）反射。 （4）ABR。ABR引不出。 （5）OAE均为正常。即使是重度听力下降者，TEOAE和DPOAE仍可出现。这是本病的另一重要特征。此外，正常情况下，在测试EOAE时，给对侧耳加一定强度的白噪声，EOAE会受到抑制，主要表现为振幅下降，这种现象称为对侧抑制。听神经病患者的对侧抑制现象消失。 （6）耳蜗电图。耳蜗微音电位正常； （7）脑部CT和MRI无异常发现。 【鉴别诊断】（1）听神经瘤；（2）多发性硬化；（3）脑外伤后遗症；（4）药物中毒性聋；（5）噪声性聋；（6）梅尼埃病； 2.大前庭水管综合征：前庭水管(vestibular aqueduct, VA)扩大,且伴有感音神经性听力损失等症状者,称为大前庭水管综合征(large vestibular aqueduct syndrome, LVAS) 【诊断】 有以下症状者，应考虑有LVAS的可能，并行放射学检查： 1.儿童时期开始发生的、不明原因的、进行性听力下降，听力学测试结果为感音神经性听力损失，其中特别是以高频听力下降为主者。 2.不明原因的感音神经性听力损失患者，听力有明显波动。诱发突聋的原因可以是头部轻微的外伤，或周围环境压力的急剧变化，如乘坐飞行器，潜水，用力吹奏乐器，摒气（如举重，大便），用力擤鼻等等。 3.儿童或青少年突聋患者，无论是否已患感音神经性听力损失。 4.可出现Tullio现象：强声刺激诱发眩晕； 大前庭水管的CT特点为：岩骨后缘的外口扩大，如一深大的三角形缺损区，其边缘清晰、锐利，内端多与前庭或总脚“直接相通”，前庭水管中之最大径>1.5mm（图5-15-3）。MR可清晰显示扩大的内淋巴管和内淋巴囊。 3.梅尼埃病：是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。 （1）眩晕：多呈突发旋转性，多数十分钟或数小时，通常2h～3h转入缓解期，眩晕持续超过24h者较少见。波动性、渐进性耳聋，耳鸣（tinnitus）以及耳胀满感（aural fullness）。 常见周围性眩晕疾病鉴别如下： 1．良性阵发性位置性眩晕 2．前庭神经炎：可能因病毒感染所致。临床上以突发眩晕，向健侧的自发性眼震，恶心、呕吐为特征。前庭功能减弱而无耳鸣和耳聋。数天后症状逐渐缓解，但可转变为持续数月的位置性眩晕。痊愈后极少复发。该病无耳蜗症状是与梅尼埃病的主要鉴别点。 3．前庭药物中毒 有应用耳毒性药物的病史，眩晕起病慢，程度轻，持续时间长，非发作性，可因逐渐被代偿而缓解，伴耳聋和耳鸣。 4．迷路炎 迷路炎（labyrinthitis）有化脓性中耳炎及中耳手术病史。 5．突发性聋  约半数突发性聋（sudden deafness）患者伴眩晕，但极少反复发作。听力损失快而重，以高频为主，无波动。 6．Hunt综合征  Hunt综合征可伴轻度眩晕、耳鸣和听力障碍，耳廓或其周围皮肤的带状疱疹及周围性面瘫有助于鉴别。 7．Cogan综合征  Cogan综合征除眩晕及双侧耳鸣、耳聋外，非梅毒性角膜实质炎与脉管炎为其特点，糖皮质激素治疗效果显著，可资区别。 8．外淋巴瘘 蜗窗或前庭窗自发性、或（继手术、外伤等之后的）继发性外淋巴瘘，除波动性听力减退外，可合并眩晕及平衡障碍。可疑者宜行窗膜探查证实并修补之。 9．损伤  头部外伤可引起眩晕，包括颈部外伤、中枢神经系统外伤、前庭外周部损伤等皆可引起前庭症状。 10．听神经瘤。 4.前庭神经炎（vestibular neuritis）又称为流行性眩晕（epidemic vertigo），现认为是由病毒感染所致的前庭神经疾病。以突发性单侧前庭功能减退或前庭功能丧失为特征。 【临床表现】症状：突然发生的旋转性眩晕、自发性眼震及平衡障碍，伴恶心、呕吐等自主神经症状。眩晕常持续数天，一般3～5d后逐渐减轻。发病1～6周后，大多数病人感觉眩晕症状基本消失。 【诊断】 前庭神经炎尚无特异性的诊断标准或方法，结合鉴别诊断，如下内容可作为诊断依据。 1．前驱性上感病史； 2．突然发作性旋转性眩晕，伴恶心、呕吐，眩晕常持续数天。 3．自发性眼震，呈水平旋转性，快相向健侧； 4．平衡障碍，Romberg试验向患侧倾倒； 5．冷热试验患侧前庭功能明显减退或丧失； 6．无耳蜗功能障碍； 7．无其他神经系统病变表现； 8．血清疱疹病毒抗体滴度增加有助于支持本病的诊断。 【鉴别诊断】(1)梅尼埃病;（2）听神经瘤，（3）多发性硬化，（4）BPPV；（5）伴有眩晕的突聋。 5.良性阵发性位置性眩晕（bening paroxysmal positional vertigo, BPPV）是由体位变化而诱发症状的前庭半规管疾病，是由多种病因引起的一种综合征。 （1）Dix-Hallpike变位性眼震试验（2）Roll-test 【鉴别诊断】(1)中枢性位置性眼震;（2）前庭神经炎，（3）梅尼埃病，（4）脑血流疾患致眩晕等相鉴别。 6．人工耳蜗植入术前检查和评估 1． 医疗常规检查： （1）耳科病史：包括详细的耳聋病史、病因学 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。 （2）耳科常规检查（鼓膜、咽鼓管、有无中耳炎）。 （3）影像学检查：除了解中耳乳突气房发育情况外，重点了解耳蜗存在与否、有无骨化及骨化的程度、听神经的完整性以及排除内耳道占位性病变。 （4）全身状况检查：包括病人心、肺、肝、肾功能检查和术前常规化验检查。病人的健康状况应能耐受手术。 2． 听力学检查：旨在对病人双耳听功能状况做出全面评价，包括在佩带和不佩带大功率助听器两种情况下的纯音测听、听性诱发反应和电诱发电位以及电刺激试验。（助听器条件下与非助听条件下的PTA、ABR、40-Hz、多频稳态、CM ）言语测听：言语察觉阈与言语接受阈。 3． 精神心理学检查 （五）耳部肿瘤 1.外耳道乳头状瘤 2.外耳道外生骨瘤 3.耳廓和外耳道囊肿 皮脂腺囊肿 表皮样囊肿 外伤性血肿 4.耳廓和外耳道血管瘤 5.纤维瘤及瘢痕疙瘩 6. 色素痣 7. 恶性黑色素瘤 8.耵聍腺肿瘤 耵聍腺瘤 混合瘤 耵聍腺癌 腺样囊性癌 9.外耳鳞状细胞癌 10.中耳癌（carcinoma of middle ear）占全身癌的0.06％，占耳部肿瘤的1.5％。中耳癌以鳞状上皮癌最多见,40～60岁为好发年龄。性别与发病率无显著差别。 TNM分期（只有T没有NM要求） T1：肿瘤局限于中耳乳突腔，无面神经麻痹，无骨质破坏。 T2：肿瘤破坏中耳乳突腔骨质，出现面神经管破坏，有骨质破坏，但病变未超出颞骨范围。 T3：肿瘤突破颞骨范围，侵犯周围结构，如硬脑膜、腮腺、颞颌关节等。 Tx：无法进行分期。 【手术治疗】 （1）T1期：病灶局限在中耳腔，或者乳突腔，无面神经管、内耳、颞骨外侵犯。可行乳突根治或扩大乳突根治。 （2）T2期：肿瘤侵犯内耳、岩尖、颞骨鳞部、乳突等。行颞骨次全切除术或颞骨全切除术。 （3）有淋巴结转移的性颈清扫。 2. 放射治疗：由于中耳肿瘤被颞骨包裹，放疗难以彻底根治，因此手术加放疗可以明显提高疗效。对肿瘤侵犯到颈动脉管，无法清除时，可考虑先行放疗，缩小肿瘤范围，再行手术治疗。 【鉴别诊断】(1) 单纯型慢性化脓性中耳炎;（2）伴肉芽或息肉的慢性化脓性中耳炎，（3）中耳胆脂瘤，（4）结核性中耳炎；（5）鼓室体瘤； 11.鼓室体瘤(tympanic body tumor)又称颈静脉球体瘤(glomus jugulare tumor)，起于颈静脉球顶部外膜的化学感受器。沿舌咽神经鼓室支（Jacobson’s  nerve）及迷走神经耳支（Arnold’s  nerve）到达鼓室底或鼓岬部。本病以女性多见，男女之比约为1:6 【临床表现及诊断】 1.搏动性耳鸣，轻度传导聋； 2.透过鼓膜可见鼓岬表面红色肿块，Brown氏征：以鼓气耳镜向外耳道加压使鼓膜与肿瘤相贴，可见肿物搏动，与脉搏跳动一致，进一步加压，肿瘤受压颜色转白而停止搏动，即Brown氏征。 3.蓝鼓膜，耳内出血； 4颅神经损害：可出现同侧周围性面瘫；肿瘤沿颈内静脉发展，破坏第IX、X、XI、XII脑神经可发生吞咽困难、声嘶和伸舌偏斜。累及第III、IV、V、VI脑神经时，发生眼运动障碍和面部麻木。 5. 影像学检查：DSA、CT、MRI。 表1 颈静脉球体瘤Fisch分型法 A型：肿瘤局限于中耳腔(鼓室球体瘤) B型：肿瘤局限于鼓室乳突区域，无迷路下区，无骨破坏 C型：肿瘤侵犯迷路下，扩展到岩尖部，并破坏该处骨质 D1型：肿瘤侵入颅内，直径小于2cm D2型：肿瘤侵入颅内，直径大于2cm 12.颞骨巨细胞瘤又称破骨细胞瘤(osteoclastoma)影像学检查特点：X线平片或CT显示颞骨蜂窝状、泡沫状阴影或均匀一致的透明区。 13. 听神经瘤(acoustic neuroma) 属良性肿瘤，起源于Ⅷ脑神经远端或神经鞘部的施万细胞，又称神经鞘膜瘤(neuroma，neurolemmoma)或施万细胞瘤(Schwannoma) 占桥小脑角肿瘤的80％～90％，占颅内肿瘤的8％～10％，听神经瘤绝大多数来自前庭神经，故将来自前庭神经的听神经瘤又称为前庭神经瘤(vestibular neuroma)。70％～75％发生在内听道Scarpa神经节附近，可使内听道扩大。 1.Antoni A 型又称致密纤维型 2.Antoni B型又称稀疏网状型 【临床表现】 多见于30～60多岁的成人，女性较多，男女之比为2:3，多为单侧。早期典型症状: （1）单侧耳鸣：耳鸣为高音调；（2）渐进性听力下降；（3）眩晕及步态不稳： 后期症状： VII和VIII脑神经的损害症状为主。 有三叉神经症状者提示肿瘤直径大于2cm 脑干和小脑受压期及第IX、X、XI脑神经瘫痪表现。 颅内压增高期：因第四脑室受压阻碍脑脊液循环致颅内高压 终末期：出现脑干生命中枢功能障碍以及小脑扁桃体疝而死亡。 临床分型：小听神经瘤：小于2.5cm；中听神经瘤：2.5~4cm；大听神经瘤：大于4cm； 每年生长0.25~0.4cm。 2013年指南分型： 小：1-1.5cm；中：1.6-3.0；大：3-4cm；巨大：大于4cm； 听力学检查：PTA：单侧、高频陡降型；无响度重振；镫骨肌反射阈值升高潜伏期延长；ABR I-V间器较对侧延长，两侧V波相差大于0.4ms。OAE正常。 治疗原则： （1）1.5cm以内的内听道听神经瘤：中颅窝入路； （2）肿瘤2.5~4cm，侵犯桥小脑角：迷路入路 （3）肿瘤大于4cm，有脑神经和小脑症状：乙状窦后入路或枕下入路 （4）中小听神经瘤：伽玛刀治疗（但不适用于脑干受压或颅压高的病人）。 【鉴别诊断】(1) 桥小脑角肿瘤：A上皮样囊肿（先天性胆脂瘤）；B脑膜瘤；C面神经瘤；E胶质瘤； F：三叉神经鞘膜瘤 化脓性中耳乳突炎并发症 1．颅外并发症：包括颞骨内和颞骨外并发症 （1）颞骨内并发症：迷路炎（局限性、浆液性、化脓性及迷路腐骨）、岩锥炎及耳源性周围性面瘫。 （2）颞骨外并发症：耳后骨膜下脓肿、颞部脓肿（颧突根部骨膜下脓肿）、Bezold脓肿、颈深部脓肿（Mouret脓肿）。 2．颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿，脑积水。 表5-11-1  各型迷路炎鉴别表   局限性迷路炎 浆液性迷路炎 化脓性迷路炎 病因 病理 前庭症状 听力 自发性眼震 前庭功能检查 瘘管试验结果 治疗 胆脂瘤或骨炎破坏迷路骨壁，形成瘘管，瘘管多位于水平半规管。 迷路骨壁局限性破坏，骨内膜完整或穿破，瘘管可为肉芽、胆脂瘤或结缔组织封闭。 阵发性或激发性眩晕，恶心，症状一般较轻。 听力减退与中耳炎病变程度一致。 一般无。发作时可见，水平-旋转性，快相向患侧。 反应正常。 多为㈩，可㈠。 足量抗生素控制下行乳突手术。 感染或细菌毒素经瘘管或蜗窗、前庭窗侵入或刺激迷路。 充血，毛细血管通透性增加，外淋巴腔内有浆液及浆液纤维素性渗出物，内耳终器无损害。 眩晕较重，恶心，呕吐，平衡失调。 听力明显减退，但非全聋。 有。水平-旋转性，快相向患侧。 反应减退。 可为㈩ 并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，足量抗生素控制下行乳突手术，不切开迷路。并发于急性乳突炎者，用足量抗生素控制，必要时行单纯乳突凿开术。 化脓菌经瘘管或两窗侵入迷路。 化脓性炎症，内耳终器破坏。 严重的眩晕，恶心，呕吐及平衡失调。 全聋。 有。水平-旋转性，快相向健侧。 反应消失。 ㈠ 大量抗生素控制感染，症状减轻后行乳突手术。疑有颅内并发症时，立即行乳突手术，并切开迷路。         岩锥炎 【临床表现】 1．头痛 属神经性痛，患侧头前部疼痛，常感眼内及眼部四周疼痛，可放射到额、颞、颊、牙等部，疼痛如刺、钻，痛苦不堪。2．耳漏 耳部脓液增加，如乳突手术后耳部已无脓液，而又突然流大量脓液，结合有三叉神经痛及体温升高，应考虑本病。3．体温  体温升高，但极少超过39℃，白细胞计数正常或稍高，可持续数周。4．岩尖综合征 三叉神经半月神经节与外展神经在岩骨尖部，岩尖炎时，50％以上患者发生第Ⅵ脑神经瘫痪，患者复视。凡有眼外直肌瘫痪，三叉神经分布区疼痛及局限性脑膜炎症状者，常称之为岩尖综合征。5．颞骨CT、MRI检查病变初期气房模糊不清，阴影密度增高，至晚期小房骨隔吸收，可显现脓腔或其前侧之破坏区。 【诊断】 1．急慢性中耳乳突炎病史，并出现岩尖综合征，须考虑此病，影像学检查可确诊。 2．乳突根治术后干耳一段时间后，又出现耳内持续大量流脓，鼓窦或鼓室内壁有肉芽生长，并出现瘘道，可排除迷路瘘管者，应考虑此病。影像学检查可确诊。 【治疗】 1．多数病例经乳突根治术并给予足量抗生素即可治愈。 2．少数病例虽经抗感染及乳突手术治疗，仍不痊愈者，须施行岩尖部手术才能使炎锥病灶得到引流。 【鉴别诊断】迷路炎；颞骨肿瘤；蝶窦炎；海绵窦血栓性静脉炎 耳源性脑膜炎 鉴别诊断： 1．流行性脑膜炎  发生在流行季节，皮肤粘膜有瘀斑，脑脊液细菌培养多为脑膜炎双球菌，耳源性者多为其它致病菌。脑脊液常规及生化检查结果两者相同。 2．结核性脑膜炎  起病缓，病程长，有结核病史及其它组织器官有结核病表现。脑脊液检查与耳源性者不同，多呈透明或毛玻璃状，以淋巴细胞为主，可培养出结核杆菌。 3．小儿假性脑膜炎 小儿在急性化脓性中耳炎时，感染可经未闭合的骨缝侵入颅内，但并末出现软脑膜炎症，可有轻度脑膜刺激征，称为假性脑膜炎，脑脊液检查一般正常。 【治疗】 1．应当尽早进行乳突根治术，彻底清除病灶，通畅引流，但必须注意当颅内压特别高时，首先预防脑疝形成，必要时应用降颅压药物，在降颅压的同时进行手术。 2．应用足量有效的抗生素，可酌情同时应用糖皮质激素。 3．支持疗法，同时注意水电解质平衡。 表5-11-5  颅内并发症鉴别比较表 并发症 发生部位及病理 临床表现 检查 治疗原则 乙状窦血栓性静脉炎 硬脑膜外脓肿 硬脑膜下脓肿 耳源性脑膜炎 耳源性脑脓肿 耳源性脑积水 乙状窦壁炎症造成损伤形成血栓 颅中窝或颅后窝的硬脑膜与骨板间形成脓肿 硬脑膜与蛛网膜间或蛛网膜与软脑膜间脓肿 软脑膜和蛛网膜的急性化脓性炎症，可局限性可弥漫性。 大脑或小脑窦质脓肿形成。 脑室-蛛网膜下腔通路内增多。 1、中耳炎患者，耳周淋巴结大，枕后颈疼痛，有时有条状肿块，会有霍纳综合征；2、耳痛、头痛；3、脓毒血症、高烧、呈驰张型；4、颅内高压。 1、中耳炎患者；2、头痛可持续性，头位变化时明显；3、颅内压升高。 1、高热畏寒，脉搏频数。 2、脑膜刺激症。 3、颅内高压、头痛、呕吐。 1、中耳炎患者，高烧、呕吐、头痛剧烈。 2、脑膜刺激征。 3、躁动或嗜睡、昏迷、死亡。 1、起病期，发热、头痛、呕吐。 2、潜伏期症状不明显。 3、显症期，中毒症，颅内高压，嗜睡、昏迷、脉迟，行为异常，脑疝可致死亡。 4、病灶性症状，详见另表。 1、中耳炎病人，头痛、呕吐。 2、少数头晕，眼震畏光。 3、脑膜刺激征。 1、 白细胞高，多核升高。 2、Tobey-Ayer试验阳性（压颈实验）。 3、CT、MRI检查骨质破坏。 1、腰穿，脑压高。 2、CT、MRI检查骨质破坏，硬脑膜外有阴影。 1、血象高。 2、腰穿、颅压高、白细胞高。 3、大脑、小脑病灶性症状，检查有无偏盲、失语、偏瘫。 4、CT、MRI检查。 1、锥体束症状，浅反射。 2、白细胞高。 3、腰穿，脑压升高，蛋白升高，糖降低。 1、血象：早期高、晚期低。 2、眼底检查，视乳头水肿。 3、腰穿，颅压高，白细胞升高。 4、CT、MRI可显脑内脓肿位置。 1、腰穿，颅压高。 2、颅脑CT、MRI脑室扩大，脑脊液受阻。 1、手术彻底清除病灶。 2、通畅引流。 3、强力抗生素。 4、支持疗法。 1、手术清除病灶。 2、通畅引流。 3、大量抗生素，糖皮质激素。 4、支持疗法。 1、手术清除病灶。 2、通畅引流，切开脓肿排脓。 3、抗生素。 4、支持疗法。 1、手术彻底清除病灶。 2、通畅引流。 3、强力抗生素，糖皮质激素，降颅压。 4、支持疗法。 1、手术治疗。 2、引流。 3、降颅压、强力抗生素。 4、支持疗法，纠正酸碱失衡。 1、手术清除病灶。 2、抗生素、激素。 3、脱水治疗。           创伤性鼓膜穿孔 （1）尽早应用抗生素预防感染； （2）预防上呼吸道感染，嘱患者切勿用力擤鼻涕。 （3）保持耳内干燥，外耳道可用酒精擦拭消毒，外耳道口放置消毒棉球。 （4）避免耳道进水，如无继发感染，局部禁止滴入任何滴耳液。 （5）较大穿孔不愈合者可行鼓膜修补术。 【耳硬化手术及胆脂瘤的手术；中耳炎的指南】 【面神经损伤后的手术时机？？？】 二、喉科学 （一）喉的先天性疾病 1.先天性喉蹼(congenital webs)： 【鉴别诊断】：（1）先天性声门下狭窄；（2）先天性喉软化症；（3）杓状软骨脱位；（4）声带麻痹； 2.先天性喉囊肿和喉气囊：两者均来源于喉小囊。 （2）先天性喉囊肿（喉黏液囊肿），为黏液充满喉的囊腔而又未能与喉腔相通。 喉侧型性从后上延伸至室带和杓会厌襞； 喉前型延伸至中后的室带与声带之间，比较小，伸展到喉腔； （2）喉气囊肿(laryngocele)喉小囊异常病理性扩张所致。此气囊可以向上沿血管神经束，形成限于室带和杓会厌襞水平的囊腔(内源性)，也可向上外经甲舌膜形成囊腔(外源性)，另为两者均有混合型。 【鉴别诊断】：（1）先天性喉囊肿；（2）鳃源性囊肿及瘘管；（3）甲状舌管囊肿及瘘管；（4）潴留囊肿； 3.先天性喉软化症(congenital laryngomalacia)是婴儿先天性喉喘鸣最常见的原因。主要因胎儿发育期缺钙所致。 如何鉴别（1）先天性喉软骨畸形（甲状软骨、环状软骨异常及会厌畸形等）和（2）先天性喉软化症？Narcy征阳性：可在喉镜下将金属吸引管置于喉入口处，其吸引负压会引起会厌和杓状软骨向喉腔内脱垂，此称Narcy征阳性，为本病直接的诊断依据。 （二）喉外伤及异物 喉部外伤分为喉外部伤和喉内部伤两类。前者包括闭合性喉外部伤和开放性喉外部伤；后者包括喉烫伤、烧灼伤和器械损伤。 1.闭合性喉外部伤【临床表现】 （1）疼痛 喉及颈部为著，触痛多明显。随发声、吞咽、咀嚼、咳嗽而加重，且可向耳部放射。 （2）声音嘶哑或失声  因声带、室带充血、肿胀、软骨脱位、喉返神经损伤所致。 （3）咳嗽及咯血  由于挫伤刺激而引起咳嗽（cough），喉粘膜破裂轻者仅有痰中带血，重者可致严重咯血（hemoptysis）。 （4）颈部皮下气肿  喉软骨骨折、黏软骨膜破裂的严重喉挫伤、咳嗽时空气易于进入喉部周围组织，轻者气肿局限于颈部，重者可扩展到颏颌下、面颊、胸、腰部，若累及则出现严重呼吸困难。 （5）呼吸困难  喉粘膜出血、水肿、软骨断裂均可致喉狭窄，双侧喉返神经损伤可引起吸气性呼吸困难（dyspnea）。若出血较多，血液流入下呼吸道，引起呼吸喘鸣（stridor），重则可导致窒息（asphyxia）。 （6）休克  严重喉挫伤（喉气管离断）可导致外伤性或出血性休克（shock）。 诊疗计划【检查】 （1）间接喉镜检查和纤维喉镜检查常见喉粘膜水肿、血肿、出血、撕裂、喉软骨裸露及假性通道等。声门狭窄变形、声带活动受限或固定。直接喉镜检查在急性较重喉挫伤患者因其可加速气道阻塞的发生，故不可轻易为之。 （2）颈部正侧位片、体层片；胸部X线片可显示是否有气胸及气肿。 （3）颈部CT扫描对诊断舌骨、甲状软骨及环状软骨骨折、移位及喉结构变形极有价值。 （4）颈部MRI对喉部、颈部软组织、血管损伤情况的判断具有重要价值。 【治疗】 1．仅有软组织损伤，无咯血、无喉软骨移位或骨折及气道阻塞的喉部外伤。按一般外科挫伤治疗：让病人保持安静、颈部制动、进流质或软食、减少吞咽动作。疼痛剧烈者可给予止痛剂、喉粘膜水肿、充血者可给予抗生素及糖皮质激素。严密观察患者呼吸及皮下气肿变化情况，做好气管切开术准备。 2．有较明显吸气性呼吸困难者应行气管切开术。极危急情况下可行喉内插管术或环甲膜切开术。 3．中度喉挫伤、有喉软骨骨折及轻度移位的患者。先行气管切开术，然后行直接喉镜或支撑喉镜检查，将移位的喉软骨复位，然后经喉镜放入塑料或硅胶制的喉模，上端用丝线经鼻腔引出固定，下端经气管造口固定于气管套管。 4．喉裂开喉软骨复位术  适用于喉挫伤严重、喉软骨破碎移位、颈部气肿、呼吸困难及直接喉镜下复位固定术失败的患者。先行气管切开术，然后行喉裂开术，将破裂的软骨尽量保留，复位、仔细缝合粘膜。将喉软骨骨折进行复位，用钢丝或尼龙线固定，喉内放置喉模型，其上端丝线经鼻腔引出，下端经气管切开口引出，并分别加以固定，以扩张喉腔，防止术后喉狭窄（laryngostenosis）的发生。术后4～8周经口取出喉模，继续随访。如有狭窄趋势，可行喉扩张术（laryngeal dilation）。 5．鼻饲饮食  伤后10d内应给予鼻饲饮食，以减少喉部活动，减轻疼痛及呛咳，以利于创面愈合。 2.开放性喉外伤【临床表现】 1．出血  出血较凶猛，易发生出血性休克。若伤及颈动脉、颈内静脉，因出血难以控制，多来不及救治而立即死亡。 2．皮下气肿  若向周围扩展，可达面部及胸腹部，向下可进入纵隔，形成纵隔气肿。 3．呼吸困难  其成因：①喉软骨骨折、移位，喉粘膜下出血、肿胀所致喉狭窄、梗阻；②气肿、气胸；③喉内创口出血流入气管、支气管，造成呼吸道阻塞。出血、呼吸困难、休克是开放性喉外伤的三个危机现象，应给予高度重视。 4．声嘶  声带损伤、环杓关节脱位、喉返神经损伤均可导致声嘶乃至失声。 5．吞咽困难 咽损伤所致吞咽疼痛，使吞咽难以进行，若伤口穿通咽部造成咽瘘。 6．休克  若伤及颈部大血管，将在极短时间内丢失大量血液而引起失血性休克。 诊疗计划【检查】 1．常规检查患者的意识及生命体征（呼吸、脉搏、血压）等情况。 2．检查伤口情况  注意观察伤口部位、大小、形态、深浅及数目，是否与咽部相同，检查咽壁、喉内组织及裸露的血管及神经。伤口内的血凝块及异物不可轻易取出，以免发生大出血。 【治疗】 1．急救措施 （1）控制出血 （2）解除呼吸困难：解除呼吸困难或窒息，同时给予吸氧，取出异物。紧急情况下，可行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后再改行正规气管切开术。 （3）抗休克的处理 （4）全身应用抗生素、糖皮质激素、止血药物、注射破伤风抗毒素。 2．手术治疗 （1）咽喉浅表伤：彻底清创缝合。 （2）咽喉切伤及穿通伤：按解剖关系将粘膜、软骨、肌肉逐层对位缝合。如有咽及／或食管瘘，将其周边粘膜严密缝合。放置喉模。 （3）异物取出术：明确异物的位置及与周围各种解剖结构如颈动脉等的关系，充分估计手术危险性和复杂性，做好充分准备后再予以取出。 3．营养支持治疗：插入鼻饲管。 3. 喉异物【治疗】 1．间接喉镜或纤维喉镜下取出术  适用于异物位于喉前庭以上，能合作的患者。喉粘膜表面麻醉后，间接喉镜下取出异物，细小异物亦可在纤维喉镜下取出。 2．直接喉镜下取出术  成人、少儿均可采用。可给予全身麻醉，术前禁用镇静剂，因其可抑制呼吸、导致通气不足加重呼吸困难。 3．异物较大、气道阻塞严重、有呼吸困难的病例，估计难以迅速在直接喉镜下取出时，可先行气管切开术，待呼吸困难缓解后，施行全身麻醉，再于直接喉镜下取出。 4．喉异物取出后，应给予抗生素、糖皮质激素雾化吸入以防治喉水肿、支气管炎。 （三）喉的普通炎症 喉的急性炎症性疾病 急性会厌炎：【鉴别诊断】（1）急性喉气管支气管炎；（2）喉白喉；（3）单纯喉水肿；（4）会厌囊肿；（5）喉异物； 急性喉炎(acute laryngitis)，指以声门区为主的喉粘膜的急性弥漫性卡他性炎症，亦称急性卡他性喉炎。【鉴别诊断】（l）喉结核；（2）麻疹喉炎 小儿急性喉炎：①小儿喉腔较小，喉内粘膜松驰，肿胀时易致声门阻塞；②喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松，罹患炎症时肿胀较重；③喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富，炎症易发生粘膜下肿胀而使喉腔变窄；④小儿咳嗽反射较差，气管及喉部分泌物不易排出；⑤小儿对感染的抵抗力及免疫力不如成人，故炎症反应较重；⑥小儿神经系统较不稳定，容易受激惹而发生喉痉挛。 【鉴别诊断】（1）气管支气管异物（2）小儿喉痉挛；（3）先天性喉部疾病；（4）喉白喉、麻疹、水痘、百日咳、猩红热、腮腺炎的喉部表现相鉴别。 急性喉气管支气管炎 急性阻塞性喉气管炎(acute obstructive laryngotracheitis)，又名传染性急性喉气管支气管炎。 【鉴别诊断】（1）气管支气管异物；（2）急性细支气管炎；（3）支气管哮喘；（4）百日咳；（5）流行性腮腺炎；（6）猩红热等相；（7）喉白喉；（8）急性会厌炎。 急性纤维蛋白性喉气管支气管炎(acute fibrinous laryngotracheobronchitis) 喉软骨膜炎(perichondritis of larynx)为喉软骨膜及其间隙的炎性病变。急性及原发性者较少，慢性及继发性居多，常使软骨坏死形成脓肿。 【临床表现】  1．疼痛  2．声嘶 3．吞咽困难 4．吸气性呼吸困难  5．全身症状  体温多正常或低热，急性病例及混合感染者全身症状较明显，体温可高达40℃，少数病人有乏力、畏寒等不适。 局部检查：②喉镜检查:  如病变限于一侧杓状软骨，则患侧杓状突明显肿胀，表面光滑发亮。甲状软骨喉腔面软骨膜发炎时，喉室带、声带、杓状突均发生肿胀。如病变在环状软骨板，常于梨状窝处发生肿胀，环杓关节多被侵及而发生强直，致患侧声带固定。 【鉴别诊断】（1）喉水肿；（2）急性会厌炎；（3）喉膨出；（4）喉室脱垂；（5）肿瘤；（6）喉脓肿； 喉慢性非特异性炎症 慢性单纯性喉炎(chronic simple laryngitis)【鉴别诊断】 （1）喉结核；（2）早期喉癌； 萎缩性喉炎(atrophic laryngitis) 慢性增生性喉炎(chronic hyperplastic laryngitis)【鉴别诊断】（1）喉癌；（2）喉梅毒；（3）喉结核等。 反流性喉炎(reflux laryngitis) 声带息肉(polyp of vocal cord) 声带小结(vocal nodules) 鉴别：与表皮样囊肿很难鉴别。 杓状软骨脱位是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置。若与环状软骨仍有部分接触称为半脱位(arytenoids subluxation)，与环状软骨完全分离称为全脱位(dislocation)。 治疗：喉钳在直(间)接喉镜或纤维声带镜或支撑喉镜下行杓状软骨拨动(复位)术。最好在电视纤维声带镜下复位，能清晰地观察声带运动情况，保证复位的准确性。术后喉痛显著减轻，声带运动恢复正常。如一次复位失败，可以重复进行，时间间隔3d左右。 杓状软骨后外侧脱位 杓状软骨前外侧脱位 环杓关节炎(cricoarytenoid arthritis)。 【鉴别诊断】  喉痛、声嘶、杓状软骨区充血肿胀、发声时声门呈三角形裂缝是急性环杓关节炎诊断的主要依据，尤其是杓状软骨区的充血肿胀。 首先应当考虑常见的风湿性关节炎；肌肉、神经等方面的病变。 慢性环杓关节炎极似喉返神经麻痹，可根据病史、拨动杓状软骨是否活动及喉肌电图等与喉返神经麻痹鉴别。双侧环杓关节僵直，声带固定于内收位，吸气时呈典型的弓形，可与声带麻痹相鉴别。如单侧喉返神经麻痹， 喉肿瘤 喉乳头状瘤（HPV感染所致；CO2激光切除肿瘤） 血管瘤（海绵状血管瘤、毛细血管瘤）无症状者，可暂时不治疗，对症状明显者可采用激光手术或冷冻手术，硬化剂治疗。 纤维瘤 神经鞘瘤 喉癌前病变 喉白斑病 喉厚皮病 喉角化症 慢性肥厚性喉炎 喉乳头状瘤 喉癌（carcinoma of the larynx） 【鉴别诊断】：1. 喉结核 2. 喉乳头状瘤 3. 喉淀粉样变 4. 喉梅毒 还要和以下疾病鉴别：1喉返神经麻痹；2环杓关节炎；3声带息肉；4喉角化症；5喉黏膜白斑病；6呼吸道硬结病； 声门上型喉癌，颈淋巴结转移率高达55％，N0病例的隐匿性转移率为38％。故除了对临床上触及颈淋巴结肿大的病例应行颈淋巴结清扫术外，对N0的声门上型喉癌，应行分区性颈淋巴结清扫术（selective neck dissection）。 TNM分期 临床分期：（I：T1；II: T2; III: T3或N1；IVa：T4或N2；IVb： N3；IVc：M1） 【治疗】喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等。 1. 手术治疗为治疗喉癌的主要手段（传统手术及CO2激光）。 2. 放射治疗：（1）单纯放疗 主要适用于：①早期声带癌，向前未侵及前连合，向后未侵及声带突，声带活动良好；②位于会厌游离缘，比较局限的声门上型癌；③全身差，不宜手术者；④晚期肿瘤，不宜手术治疗的各期病例，可采用姑息性放疗。 （2）术前放疗 对病变范围较广，波及喉咽且分化程度较差的肿瘤，常采用放疗加手术的方式。术前放疗的目的是使肿瘤缩小，癌细胞活力受到抑制，更有利于彻底手术切除。 （3）术后放疗 ①原发肿瘤已侵至喉外或颈部软组织；②多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结包膜；③手术切缘十分接近瘤缘（小于5mm）或病理证实切缘有肿瘤残留者可采用术后放疗。 3. 化学治疗：喉癌中98％左右为鳞状细胞癌，常对化疗不太敏感。 4. 生物治疗：生物治疗主要包括：生物反应调节和基因治疗。 一、喉部分切除术 喉部分切除术是一类在彻底切除喉癌的基础上，将喉的正常部分安全地保留下来，经过整复恢复喉的全部或部分功能的手术。 1. 喉显微CO2激光手术：适用于早期（T1、T2）声门型和声门上型喉癌。 2. 喉垂直部分切除术（vertical partial laryngectomy）：适用于一侧声带癌向前接近、累及前连合而声带活动正常者，或向上侵及喉室、室带，或向下累及声门下区，声带活动正常或受限者。（T2）手术切除包括患侧甲状软骨板前1／3或1／2， 对侧甲状软骨前0.5cm，患侧声带、喉室、室带、声门下区、前连合或／及对侧声带前0.5cm。 3. 喉额侧部分切除术（frontolateral partial laryngectomy）：适用于声门型喉癌累及前连合、以及对侧声带前1／3，向声门下侵犯前部不超过1cm，未侵及声带突，声带运动正常者。手术切除包括患侧甲状软骨板前1／3或1／2， 对侧甲状软骨前0.5～1cm，患侧声带、喉室、室带、声门下区、前连合及对侧声带前1／3或1／2。 4. 喉扩大垂直部分切除术（extended partial laryngectomy）：适用于声门型喉癌累及一侧声带全长，向后累及声带突。手术切除包括患侧甲状软骨板前1／3或1／2， 对侧甲状软骨前0.5cm，患侧声带、喉室、室带、声门下区、前连合或／及对侧声带前0.5cm，同时切除患侧的杓状软骨。 5.喉声门上水平部分切除术（horizontal supraglottic partial laryngectomy）：适用于会厌、室带或杓会厌襞的声门上癌，未累及前连合、喉室或杓状软骨者。手术切除会厌、室带、喉室、杓会厌襞、会厌前间隙或部分舌根部及甲状软骨上半部。 6. 喉水平垂直部分切除术（horizontal vertical partial laryngectomy）： 亦称3／4喉切除术，适用于声门上癌侵及声门区，而一侧喉室、声带及杓状软骨正常者。 7. 环状软骨上喉部分切除术（supracricoid partial laryngectomy）：主要包括环状软骨舌骨会厌固定术（CHEP）和环状软骨舌骨固定术（CHP）等术式。前者主要适用于T1b 、T2和部分经选择的T3声门型喉癌，后者主要适用于声门上癌侵及声门区，而有一侧声带后1／3及杓状软骨正常者。 8. 喉近全切除术（near-total laryngecomy）：主要适用于T3、T4喉癌，已不适合做上述各种喉部分切除术，而有一侧杓状软骨及残留的声带、室带、喉室、杓会厌襞和杓间区粘膜正常者。手术切除喉的大部后，利用保留的杓状软骨及一条与气管相连的喉粘膜瓣，缝合成管状，来保留患者的发音功能。 二、喉全切除术 喉全切除术：切除范围包括舌骨和全部喉结构，其主要适应证为：①由于肿瘤的范围或患者的全身情况等原因不适合行喉部分切除术者；②放射治疗失败或喉部分切除术后肿瘤复发者；③T4喉癌已累及并穿通软骨者；④原发声门下癌；⑤喉癌放疗后有放射性骨髓炎或喉部分切除术后喉功能不良难以纠正者；⑥喉咽癌不能保留喉功能者。 三、淋巴结清扫术 根治性颈清扫术（radical neck dissection）、功能性颈清扫术（functional neck dissection）、分区性颈清扫术（selective neck dissection）和扩大根治性颈清扫术（extended radical neck dissection） 喉阻塞 【鉴别诊断】：1.支气管哮喘，2.气管支气管炎. 3 心源性； 舌骨综合征：【鉴别诊断】：1.舌咽神经痛；2 三叉神经痛；3缺铁性咽下困难综合征；4环咽肌失弛缓综合征； 茎突综合征：【鉴别诊断】：（1）舌咽神经痛；（2）功能性咽异感症； 三 咽科学 （一）咽部普通炎症 1.急性咽炎：（急性单纯性咽炎，急性坏死性咽炎，急性水肿性咽炎） 【鉴别诊断】：期尤儿童要与急性传染病（如麻疹、猩红热、流感和百日咳等）鉴别。 2.急性扁桃体炎：（1.急性卡他性扁桃体炎 ；2.急性滤泡性扁桃体炎；3.急性隐窝性扁桃体炎） 表 2–7-1  急性扁桃体炎的鉴别诊断   咽痛 咽部所见 淋巴结 全身情况 化验室检查 急性扁桃体炎 咽痛剧烈，吞咽困难 两侧扁桃体表面覆盖白色或黄色点状渗出物。有时连成膜状，易擦去 下颌角淋巴结肿大，压痛 急性病容、高热、寒战 涂片：多为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌 血液：白细胞明显增多 咽白喉 咽痛轻 灰白色假膜常超出扁桃体范围，如腭弓、软腭、咽后壁等。假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血 颈部淋巴结有时肿大，呈“牛颈”状 精神萎靡，低热，面色苍白，脉搏微弱，呈现中毒症状 涂片：白喉杆菌 血液：白细胞一般无变化 猩红热 咽痛程度不一 咽部充血，灰黄色假膜，易擦去 颌下淋巴结肿大 急性病容，高热，典型皮疹，可有杨梅舌 涂片：溶血性链球菌 血液：白细胞增多，中性及嗜酸性粒细胞增高 樊尚咽峡炎 单侧咽痛 一侧扁桃体覆有灰色或黄色假膜，擦去后可见下面有溃疡。牙龈常见类似病变 患侧颈部淋巴结有时肿大 全身症状较轻 涂片：梭形杆菌及樊尚螺旋体 血液：白细胞稍有增多 单核细胞增多症性咽峡炎 咽痛轻 扁桃体红肿，有时覆有白色假膜，易擦去 全身淋巴结多发性肿大，有“腺性热” 之称 高热、头痛，急性病容。有时出现皮疹、肝脾肿大等 涂片：阴性或查到呼吸道常见细菌 血液：异常淋巴细胞、单核细胞增多可占 50％ 以上。血清嗜异性凝集试验（+） 粒细胞缺乏症性咽峡炎 咽痛程度不一 坏死性溃疡，被覆深褐色假膜，周围组织苍白、缺血。软腭、牙龈有同样病变 无肿大 脓毒性弛张热，全身情况迅速衰竭 涂片：阴性或查到一般细菌 血液：白细胞显著减少，分类则粒性白细胞锐减或消失 白血病性咽峡炎 一般无咽痛 早期为一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔粘膜肿胀、溃疡或坏死，牙龈肿胀、苍白 全身淋巴结肿大 急性期体温升高，早期出现全身性出血，以致衰竭 涂片：阴性或查到一般细菌 血液：白细胞增多，分类以原始白细胞和 幼稚白细胞为主             3慢性扁桃体炎（1. 增生型；2. 纤维型；3. 隐窝型） 【鉴别诊断】 1.隐匿性扁桃体结核；2．扁桃体生理性肥大；3. 扁桃体角化症；4.扁桃体肿瘤（乳头状瘤，鳞状细胞癌或淋巴肉瘤、非霍奇金氏淋巴瘤） 【适应证】1.慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸功能。3.慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶。4.扁桃体角化症及白喉带菌者，经保守治疗无效时。5.各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重选择适应证和手术范围。6.茎突手术的前置手术；7.下颌角淋巴结肿大原因不明者；8.慢性鼻炎鼻窦炎经久不愈者； 4.扁桃体周脓肿：【鉴别诊断】：1．咽旁脓肿；2．智齿冠周炎；3．脓性颌下炎；4．扁桃体恶性肿瘤；5.扁桃体脓肿。 5.咽后脓肿：【鉴别诊断】：1．咽旁脓肿；2．扁桃体周脓肿；3．脓性颌下炎；4．急性喉炎，喉水肿、白喉、喉异物（儿童）5.咽后壁动脉瘤、神经鞘瘤、脊索瘤等。 6.咽旁脓肿：1．咽后脓肿；2．扁桃体周脓肿；3．咽旁肿瘤；4．下颌下淋巴结炎；5腮腺炎； （二）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （三）鼻咽部肿瘤 1.鼻咽纤维血管瘤 【鉴别诊断】：1腺样体肥大；2.后鼻孔息肉；3.鼻咽部脊索瘤；4.鼻咽部恶性肿瘤（淋巴肉瘤） 2.咽部脊索瘤：颅部脊索瘤发生于颅底斜坡处的蝶枕联合处，好发于中年男性，可破坏局部骨质，属低度恶性肿瘤。 【鉴别诊断】：1.鼻咽纤维血管瘤；2.鼻咽癌；3颅咽管瘤鉴别；4.鼻咽部恶性肿瘤（淋巴肉瘤） 3.鼻咽癌：【鉴别诊断】1. 鼻咽部淋巴肉瘤；2鼻咽结核；3 鼻咽纤维血管瘤；4.腺样体肥大或感染；5 颈部和颅内肿瘤（颅咽管瘤、脊索瘤、桥小脑区肿瘤）。 1. 解剖划分：(1)后上壁：从软硬腭交界到颅底；(2)侧壁：包括咽隐窝；(3)下壁：包括软腭上面。注：后鼻孔缘 (包括鼻中隔后缘) 属鼻腔部分。 TNM分期： 2.TNM 临床分类 T1：肿瘤局限在鼻咽部。 T2：肿瘤侵犯咽部软组织和 ／ 或后鼻孔。 T2a：无咽旁组织侵犯。 T2b: 咽旁组织侵犯。  注：咽旁侵犯指肿瘤突破咽基底筋膜，有咽后、咽侧壁浸润。 T3: 肿瘤侵犯骨质和 ／ 或鼻窦。 T4: 肿瘤侵犯颅内和 ／ 或颅神经, 颞下窝，下咽或眼眶。 N０: 无区域淋巴结转移。 N１：同侧淋巴结转移，淋巴结直径不超过 6cm，位于锁骨上窝以上区域。 N２：双侧淋巴结转移，淋巴结直径不超过 6cm, 位于锁骨上窝以上区域。 N3：一个或数个淋巴结转移。N3a：淋巴结直径大于 6cm 。N3b：进入锁骨上窝。 注 : 中线淋巴结视为同侧淋巴结。 M0：无远处转移。M1：有远处转移。 4. 分期 I 期：T1  II期A：T2a II期B：T1  N1 或T2a  N1 III期：T1  N２ 或 T３ N2 IV期A：T4 IV期B： N3  IV期C： M1 （三）口咽部肿瘤 口咽良性肿瘤常见有乳头状瘤、纤维瘤、潴留囊肿、混合瘤及血管瘤等，其他肿瘤如脂肪瘤、淋巴管瘤、畸胎瘤等少见。 1.扁桃体恶性肿瘤 扁桃体癌（鳞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌）发生率较高，肉瘤（淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、横纹肌肉瘤等）次之，其他恶性肿瘤（恶性淋巴瘤、恶性血管内皮瘤、恶性黑色素瘤）较少见。 易误诊为急性扁桃体炎 喉咽良性肿瘤很少发生，临床偶见血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤。常位于梨状窝、咽侧壁及咽后壁。血管瘤表现为红色不规则隆起，易出血，纤维瘤及脂肪瘤则表现为粘膜下隆起。 喉咽恶性肿瘤：根据发生部位分为：梨状窝癌、环状软骨后区癌（环后癌）及喉咽后壁癌，其中梨状窝癌较多见。环后癌多发生于女性，梨状窝癌及喉咽后壁癌多见于男性。 95％ 为鳞状细胞癌，且大多数分化较差，极易发生颈部淋巴结转移（50-60%）。 【鉴别诊断】1 咽炎及神经官能症；2喉咽部良性肿瘤（血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤）。3.颈部淋巴结结核； TNM：T1 肿瘤限于一个下咽解剖分区，肿瘤小于2cm；T2肿瘤在2~4cm之间；无喉固定；T3 肿瘤大于4cm，或半喉固定；T4 肿瘤侵犯附近结构；甲状软骨/环状软骨 颈总动脉；椎前筋膜/肌肉、甲状腺、食管； NM及临床分期同喉。 四 颈科学 急性化脓性腮腺炎：1腮腺区淋巴结炎；2.流行性腮腺炎；3咬肌及颌后间隙感染； 慢性化脓性腮腺炎：1良性腮腺肥大；2 腮腺区肿瘤； 腮腺良性肿瘤（混合瘤（多形性腺瘤）及腺淋巴瘤） 【鉴别诊断】腮腺淋巴结炎症；结节型舍格伦综合征；嗜酸性淋巴肉芽肿； 腮腺恶性肿瘤（粘液表皮样癌、腺样囊性癌、恶性混合瘤） 鳃裂囊肿：囊性肿物的恶性变、颈淋巴结核、囊性水瘤、血管瘤、皮样囊肿、淋巴瘤、颈动脉体瘤、颈部腺体化脓性炎症、神经纤维瘤、脂肪瘤和甲状舌管囊肿等。 第一鳃裂囊肿：淋巴结转移；慢性中耳炎乳突炎；皮脂腺囊肿；腮腺、颌下腺肿物；神经源性肿瘤；颈动脉体瘤； 颈侧囊肿的鉴别：1结核性淋巴结炎或冷脓肿；2 血管瘤或淋巴管瘤  3孤立性淋巴囊肿 4水囊肿 5表皮样囊肿 6恶性肿瘤囊性变 7颈动脉体瘤 8迷走甲状腺 9神经纤维瘤 10动脉瘤 11脂肪瘤 12副胸腺 甲状舌管囊肿及瘘管：1.皮脂囊肿；2皮样囊肿 3颏下淋巴结炎 4结核性淋巴结炎 5异位甲状腺 6鳃源性囊肿； 五、鼻科学 视神经管骨折：视神经全长约40mm，其颅内段、管段和眶内段三部分中，管段易遭受损伤。严重者使视神经被骨折碎骨片直接压迫或刺伤，导致外伤性视神经病，发生视神经受压水肿、嵌顿，轴索离断和神经断伤。【治疗】按急症及早行视神经管减压术。 脑脊液鼻漏：【定性】确诊依据为鼻漏出液的葡萄糖定量分析，即在1.7mmol／L以上。 【定位】手术前须有脑脊液漏孔的准确定位。虽有较多方法，但以鼻内镜法较为准确。经前鼻孔插入鼻内镜，按鼻腔顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道和咽鼓管咽口5个部位仔细观察。 脑膜脑膨出（脑膜膨出、脑膜脑膨出、脑室脑膨出；枕后型、颅底型及前顶型）