【doc】前庭诱发的肌源性电位新进展

【doc】前庭诱发的肌源性电位新进展 前庭诱发的肌源性电位新进展 256 前庭诱发的肌源性电位新进展? 谢溯江郑颖鹃贾宏博 ChinJOphthalmolandOtorhinolaryngol,July2Q,?.璺 【摘要】前庭诱发的肌源性电位可以监测传导性聋患者,颈肌肌力弱的老年人及 幼儿的前庭下神经和球 囊功能,评估脑干功能.本文就近年来新开展的采用不同方式诱发和在不同肌肉上 记录的前庭诱发肌源性电 位进行综述. 眩晕症是耳鼻咽喉科的常见疾病,其诊断与预防依赖于对 前庭功能的全面评估,但传统的前庭功能检查方法,无论是旋 转实验还是冷热实验,都只是通过前庭眼动反射来检测水平半 规管的功能,缺乏对耳石器(椭圆囊和球囊)功能的评估.前庭 诱发的肌源性电位(vestibularevokedmyogenicpotential,VEMP) 是采用 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面电极在稳定收缩的胸锁乳突肌(sternomastoidmtls, cle,SCM)上记录到的强短声诱发的肌源性电位p13/n23,这个 电位具有良好的重复性,并被证明来源于前庭球囊.VEMP目 前已成为评估球囊和前庭下神经功能的临床指标,并在前庭神 经炎,梅尼埃病,听神经瘤,上半规管裂综合征,双侧前庭病,多 发性脑硬化等疾病的诊断中得到广泛应用.既然VEMP是强 短声在SCM上诱发的肌源性电位,那么对其的诱发需要满足 以下2个必要条件:中耳传导装置的完整性和SCM保持足够的 紧张性收缩,对于传导性聋患者,即使气骨导差只有8.75 dB,VEMP也会消失或反应降低J,而对于一些颈肌肌力比较 弱的老年人和颈椎病患者,SCM无法保持足够的紧张性收 缩,无法进行VEMP检测,因此为了能对这些人群进行 VEMP检测,研究者开始寻找VEMP新的诱发方式和新的肌肉 记录方法 1新的VEMP诱发方法 对于传导性聋患者的VEMP检测,需要发展其他的VEMP 诱发方法,以克服由于中耳病变而引起的刺激减弱.这些方法 包括:骨导声,颅骨扣击和直流电诱发的VEMP. 1.1骨导声诱发的VEMPSheykholeslami等最早采用骨导 短声方法诱发VEMP,他们对20例正常志愿者和12例中耳,内 耳或第?对颅神经损伤患者,在SCM记录到骨导声刺激诱发 的电位反应.这些患者具有不同的迷路和迷路后病变,包括5 例双侧极重度传导性聋,2例双侧听神经瘤完全神经切除,5例 双侧感音神经性聋.骨导短声只在青年人或传导性聋患者可 诱发出VEMP反应.以上证实骨导短声可以应用于传导性聋 患者的VEMP检测.Brantberg等…研究了5例正常受试者,3 例单侧迷路切除患者,4例单侧上半规管裂患者骨导诱发的 基金项目:国家自然科学基金面上项目资助(30871220) 作者单位:中国人民解放军航空医学研究所前庭功能实验室 北京100142 通讯作者:贾宏搏(Email:sujiangxie@yahoo.tom.cn) ? 综述? VEMP反应.采用250Hz和500Hz骨导短纯音刺激单侧乳 突,发现正常人单侧骨导声可诱发出双侧VEMP.但对侧反应 幅度低于同侧反应,500Hz刺激诱发的幅度低于250I-Iz刺激. 单侧迷路切除患者,健耳或患耳骨导声刺激,均可诱发健耳侧 VEMP反应,而患侧VEMP反应均消失,表明骨导声刺激的是双 侧前庭.单侧上半规管裂患者,患侧的VEMP反映幅度比健侧 大.这表明这些患者也具有对骨导声的前庭高敏感性. Monobe和MurofushiE83报道了1例同时患分泌性中耳炎和右侧 前庭神经炎的儿童患者,在乳突上给予65dBnHL500Hz的骨 导短纯音刺激,记录VEMP.左侧乳突骨导刺激,患者左侧SCM 显示正常的VEMP反应;而右侧乳突骨导刺激时,右侧SCM反 应缺失.头脉冲实验显示右侧前庭眼动反射反应缺失.该患 者双侧听力正常对称,患者最后诊断为右侧前庭神经(上下支) 炎.笔者认为:尽管骨导声也许刺激双侧内耳,但骨导VEMP 依然可以用于检查单侧外周前庭损害. 总之,骨导VEMP是一个发现传导性聋患者单侧外周前庭 损害的有效方法,即使幼儿也能很好耐受. 1.2颅骨扣击诱发的VEMP前额扣击也可以在传导性聋患 者中诱发前庭源性的反应,但前额扣击与强短声刺激不同,除 了刺激球囊外,还可能刺激其他的前庭器官.Brantberg和 Mathiesenl】对1例因听神经瘤而切除前庭下神经的患者进行 了短声和前额扣击诱发的VEMP研究,发现前额扣击诱发的 VEMP至少部分地依赖于前庭上神经功能,而强短声诱发的 VEMP只单纯依赖于前庭下神经.Brantberg等…研究了18例 前庭神经元炎初期患者短声诱发和颅骨扣击引起的VEMP间 的差异,发现大多数患者具有异常的扣击VEMP反应(10/18, 56%),然而只有22%(4/18)短声诱发的VEMP显示不对称 反应.颅骨扣击VEMP反应的高发率可能表明这种反应不仅 依赖于前庭下神经,因为在前庭神经炎患者,前庭下神经很少 受到损害;而且具有异常颅骨扣击VEMP反应的患者与具有正 常VEMP患者相比,其在滚转面静态倾斜时主观视觉垂直线的 调制有所不同.这表明前额扣击VEMP可能还与椭圆囊功能 有关.Brantberg和Tibukaitl12]对13例正常受试者和5例单侧 前庭功能丧失患者研究了颅骨扣击部位对VEMP的影响.发 现侧向颅骨扣击主要激活的是对侧迷路.Yang和Young对 14例(22耳)慢性中耳炎患者短纯音和扣击诱发的VEMP进行 了比较,59%患耳(13/22)用短纯音方法诱发出VEMP,同时有 91%患耳(20/22)采用扣击方法诱发出VEMP,两种方法诱发 中国眼耳鼻喉科杂志2009年7月第9卷第4期 的VEMP潜伏期和幅度无明显差别.笔者建议:VEMP依赖于 中耳有效的声音传递,当刺激声被中耳病变削弱时,短声诱发 的VEMP不能被很好引出,在这种情况下,应该继续采用扣击 方法以鉴别VEMP的缺失是源于中耳还是内耳.Brantberg 等还报道利用短声和颅骨扣击诱发的VEMP之间的区别, 可以对幅度大而正常的VEMP与上半规管裂引起的异常增大 VEMP进行鉴别.上半规管裂患者,短声导致的VEMP幅度非常大,而且上半规管裂患者VEMP的诱发阈值降低,但是通过 颅骨扣击产生球囊刺激,由于绕过了中耳通路,其VEMP幅度 并不增大. 总之,前额扣击可以应用于传导性聋患者和上半规管裂患 者的VEMP检测,但这种VEMP与短声诱发的VEMP机制不 同,短声一般刺激同侧球囊,而前额扣击刺激的是双侧迷路,侧 颅骨扣击则刺激的是对侧迷路,而且颅骨扣击诱发的VEMP不 仅仅来源于球囊和前庭下神经,还可能有椭圆囊和前庭上神经 的激活,因此在单独应用颅骨扣击诱发方法检测传导性聋患者 的VEMP时,下结论必须要慎重. 1.3直流电诱发的VEMPWatson等"首先发现在乳突应用 短期的脉冲电流可以在阴极刺激侧SCM或比目鱼肌上诱发出 与声诱发VEMP相似的p13n23反应.他们发现选择性前庭神 经切除患者,直流电诱发的这种VEMP反应消失,表明了其前 庭源性.目前大多数学者都认为直流电主要刺激的是 前庭神经远端,阴极刺激可以增加前庭神经的自发放电率,而 阳极刺激则降低神经的放电率,单耳阴极刺激可以诱发同侧 pl3n23和对侧n12p20的交叉神经反应.与短声诱发VEMP主 要是同侧反应相比,直流电诱发的交叉神经反应的出现,表明 直流电可能还激活椭圆囊,因为近来Kushiro等的实验采用 选择性刺激猫的球囊神经,结果发现球囊主要是向同侧SCM 投射,还发现刺激单侧椭圆囊神经诱发出双侧反应:不仅有同 侧SCM的电位,还有对侧的互补电位.由于直流电主要刺激前 庭神经远端,因此可以用直流电诱发的VEMP来鉴别前庭终器 (迷路)损伤和迷路后损伤.研究证实,10例梅尼埃病和内 淋巴水肿患者具有良好的直流电诱发VEMP反应,而18例桥 脑小脑角肿瘤患者中有16例该反应减少或缺如.Murofushi 等还检查了11例前庭神经炎患者的直流电和短声诱发 VEMP,结果发现有8例患者患侧均缺乏短声和直流电诱发 VEMP,表明这些患者损伤定位在前庭神经或迷路和前庭神经 均损伤,而另外3例患者的患侧无短声诱发YEMP,但直流电却 诱发出正常的VEMP,表明这些患者的损伤定位在迷路.因而 提出用"前庭神经迷路炎"代替"前庭神经炎".Fujimoto等 采用3mA/1ms的直流电刺激和短声及短纯音刺激对2例特 发性双侧前庭病(Idiopathicbilateralvestihulopathy,IBV)患者的 VEMP进行检测,1例患者双侧短声均未诱发出VEMP,而500 Hz短纯音和直流电刺激只在左侧诱发出正常的VEMP反应; 另1例患者短声和短纯音以及直流电刺激都只在左侧诱发出 正常的VEMP反应.这表明IBV不仅涉及前庭上神经系统,前 庭下神经系统也有损害,而且在前庭下神经系统损害时,可能 也有迷路后的损害存在.直流电刺激由于直接刺激前庭神 257 经远端,因而可以用于传导性聋患者VEMP的检测,但由于刺 激区(乳突)与记录区(SCM)非常接近,因此可能会造成很大的 刺激伪差,需要在记录时有特异性的消除技术,以恢复正常的 VEMP反应,另外6O岁以上的正常人直流电诱发VEMP反 应可以缺失,这些都限制着直流电诱发VEMP的临床应用. 目前正研究通过咬肌记录直流电诱发的VEMP,以消除其记录 伪差问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 . 尽管骨导声,颅骨扣击和直流电诱发的VEMP均可应用于 传导性聋患者,但和短声只刺激单侧球囊,诱发同侧VEMP相 比,骨导声可刺激双侧球囊,诱发双侧VEMP,只是同侧反应要 强于对侧;前额扣击刺激双侧前庭终器(除了球囊外可能还包 括椭圆囊),诱发双侧对称的VEMP反应;单侧耳上颅骨扣击主 要刺激对侧前庭终器,诱发对侧的VEMP反应;直流电刺激(阴 极)直接刺激前庭神经远端,引起同侧p13n23正常VEMP和对 侧n12p20倒置VEMP的交叉神经反应.因此,在传导性聋患 者中应用这些方法检测VEMP,必须考虑到这些区别,慎重作出 球囊及前庭作出神经系统功能障碍的结论. 2在不同肌肉上记录的VEMP 尽管在SCM上记录的声诱发VEMP比较稳定,可靠,但不 少研究者0尝试在其他肌肉上记录VEMP,包括斜方肌和头 夹肌(颈伸肌),在斜方肌上记录到的VEMP和在SCM上记录 到的同样具有良好的稳定性,但在斜方肌上记录的反应潜伏期 和幅度,相对于在SCM记录到的均有所增加.Sakakura等2l 提出一种新的VEMP记录方法,他们在中线颈伸肌(头夹肌)表 面进行记录,不必像SCM记录一样需要较大的肌肉收缩,因此 可以应用于肌力弱的老年人,但这种方法VEMP的诱发率稍低 于SCM记录.因此,对于不能耐受在SCM记录VEMP的老年 人和颈椎病患者,还需要进一步研究寻找适合的VEMP记录 方法. 近来Dcriu等发现跨乳突前庭电刺激可以诱发短潜伏 期的,短持续时间的咬肌肌源性电位,我们进一步发现强短声 可在健康人咬肌上诱发短潜伏期的肌源性电位pl1,并初步证 实该电位来源于前庭,特别是球囊,此外还建立了强短声诱 发的咬肌肌源性电位的豚鼠动物模型,并通过选择性药物破坏 耳蜗与前庭的方法,证实了该电位的前庭源性,Deriu等 通过对健康人,单纯感音神经性聋以及单侧前庭功能丧失而双 侧听功能正常病例的研究,直接证实了健康人体强短声诱发的 咬肌肌源性电位来源于前庭,特别是球囊.因此在咬肌上记录 VEMP可望为一些老年人和颈椎病患者提供一种球囊功能检 查的备用方法. 另外,由于在SCM上记录的VEMP神经通路是:强短声刺 激,通过中耳,球囊,前庭下神经传递至前庭神经核,经前庭脊 髓束由副神经支配SCM,而在咬肌上记录到的前庭咬肌电位的 神经通路是:强短声刺激,通过中耳,球囊,前庭下神经传递,经 前庭神经核,舌下前置核等脑干核团中继至三叉神经运动核, 然后由三叉神经的下颌神经咬肌支支配咬肌J.因此 VEMP不仅可以检测球囊与前庭下神经功能,还可以评估脑干 258 前庭脊髓通路,前庭三叉运动神经通路的完整性. 总之,采用新的刺激方式和新的肌肉记录的方法,可使 VEMP具有广泛的适应性,可以监测传导性聋患者,颈肌肌力 弱的老年人,幼儿的前庭下神经和球囊功能,还可以用于脑干 功能的评估,从而不断推进VEMP在临床耳神经科学上的 应用. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] 参考文献 KURZYNAA.HASSMANN'POZNANSKAE.TOPOLsKAMM. Effectofthemiddleearstatusontherecordingofvestibularevoked myogenicpotential—VEMP[J].OtolaryngolPol,2005,59(2):257- 262. AKINFW,MURNANEOD,PANUSPC,eta1.Theinfluenceof voluntarytonicEMGlevelonthevestibular—-evokedmyogenicpoten?- tial[J].JRehabilResDev,2004,41(3):473..480. WANGMC,LeeGS.Vestibularevokedmyogenicpotentialsinmid— dieesl"effusion[J].AetaOtolaryngol,2007,127(7):700-704. ZHOUG,COXLC.Vestibularevokedmyogenicpotentials:history andoverview[J].AmJAudiol,2004,13(2):135—143. WELGAMPOLAMS,COLEBATCHJG.Characteristicsandclini. calapplicationsofvestibular?evokedmyogenicpotentials[J].Neu— rology,2005,64(10):1682-1688. SHEYKHOLESLAMIK,MUROFUSHIT,KERMANYMH,eta1. Bone-?conductedevokedmyogenicpotentialsfromthesternocleido— mastoidmuscle[J].ActaOtolaryngol,2000,120(6):731-734. BRANTBERGK,LOFQVISTL,FRANSSONPA.Largevestibular evokedmyogenicpotentialsinresponsetobone—conductedsoundsin patientswithsuperiorcanaldehiscencesyndrome[J].AudiolNeu. rootol,2004,9(3):173-182. MONOBEH.MUROFUSHIT.Vestibularneuritisinachildwith otitismediawitheffusion;clinicalapplicationofvestibularevoked myogenicpotentialbybone-conductedsound[J{.IntJPediatrOto. rhinolaryngol,2004,68(11):1455—1458. KINGMAH.Functiontestsoftheotolithorstatolithsystem[J].Curr OpinNeural,2006,19(1):2125. BRANTBERGK,MATHIESENT.Preservationoftapvestibular evokedmyogenicpotentialsdespiteresectionoftheinferiorvestibular nerve[J].JVestibRes,2004,14(4):347—351. BRANTBERGK.TRIBUKAITA.FRANSSONPA.Vestibular evokedmyogenicpotentialsinresponsetoskulltapsforpatientswith vestibularneuritis[J].JVestibRes,2003,13(2):121.130. BRANTBERGK,TRIBUKAITA.Vestibularevokedmyogenicpo— tentialsinresponsetolaterallydirectedskulltaps[J].JVestib Res,2002,12(1):35..45. YANGTL,YOUNGYH.Radiation-inducedotitismedia—stud),ofa [14] [15] [16] [】7] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] ChinJOohthalmolandOtorhinolaryngol,July2009,Val9,No4 newtest,vestibular.evokedmyogenicpotential[J].IntJRadiatOn- colBiolPhys,2004,60(1):295-301. BRANTBERGK.BERGENIUSJ,TRIBUKAITA.Vestibular- evokedmyogenicpotentialsinpatientswithdehiscenceofthesupe— riorsemicircularcanal[J].ActaOtolaryngo,1999,119(6): 633_640. WATSONSR.FAGANP.C0LEBATCHJG.Galvanicstimulation evokesshort-latencyEMGresponsesinsternocleidomastoidwhich areabolishedbyselectivevestibularnervesection[J].Eleetroen? cephalogrClinNeurophysiol,1998,109(6):471_474. MUROFUSHIT,TAKEGOSHIH,OHKIM,eta1.Galv~ic—evoked myogenicresponsesinpatientswithanabsenceofclick-evokedve8- tibulo—collicreflexes[J].ClinNeurophysiol,2002,113(2): 305—309. KUSHIROK,ZAKIRM,OGA?,AY,efa1.Saccnlarandutrienlar inputstosternocleidomastoidmotoneuronsofdecerebratecats[J]. ExpBrainRes,1999,126(3):410"416. MUROFUSHIT,MONOBEH,OCHIAIA,eta1.Thesiteoflesion in"vestibularneuritis":studybygalvanicVEMP[J],Neurology, 2003,61(3):417418. FUJIMOTOC,IWASAKIS,MATSUZAKIM,eta1.Lesionsitein idiopathicbilateralvestibulopathy:agalvanicvestibular-evoked myogenicpotentialstudy[J].ActaO!olaryngol,2005,I25(4): 430--432. WELGAMP0LAMS,COLEBATCHJG.Vestibulocollicreflexes: normalvaluesandtheeffectofage[J].ClinNeurophysiol,2001, 112(11):1971-1979. DERIUF,TOLUE,ROTHWELLJC.Ashortlatencyvestibulomas? setericreflexevokedbyelectricalstimulationoverthemastoidin healthyhumans[J].JPhysiol,2003,553(1):267-279. SAKAKURAK,TAKAHASHIK,TAKAYASUY,eta1.Novel methodforrecordingvestibularevokedmyogenicpotential:minimally invasiverecordingonneckextensormuscles[J].Laryngoscope, 2005,115(10):1768—1773. 谢溯江,贾宏博,杨伟炎,等.强短声诱发的清醒豚鼠咬肌肌源 性电位[J].中华航空航天医学杂志,2006,17(3):200-206. 谢溯江,杨伟炎,贾宏博,等.健康人强短声诱发的短潜伏期咬 肌肌源性电位[J].中华航空航天医学杂志,2006,17(4): 285-291. DERIUF,ORTUE,CAPOBIANCOS,eta1.Ofi~nofsound? evokedEMGresponsesinhumanmassetermuscles[J].JPhysiol, 2007,580(1):195—209 (收稿日期2009-02-08) (本文编辑杨美琴) 试题7. 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 :D17区被称为第一视区或纹状皮层,接受 外侧膝状体的直接输入,因此也称为初级视皮层.中颞叶区属 于颞叶范围. 试题8.答案:C目前常用的角膜干细胞培养载体有羊膜, 卵壳膜和聚乳酸膜,其中脱上皮羊膜是最为理想的培养载体. 硝基纤维素膜尚未被用作载体.