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丙型肝炎病例流行病学个案调查表

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丙型肝炎病例流行病学个案调查表丙型肝炎病例流行病学个案调查表 调查单位编号□□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 l、姓名:户主姓名: 家庭住址: 2、性别:(1)男(2)女□ 3、出生日期:年月日□□/□□/□□ 4、与户主关系:(1)户主(2)父子(女)(3) 母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其他□ 5、首次就诊日期年月日□□/□□/□□ 6、本次就诊单位:(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级(5)村级□ 7、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有□ 肝功能:(0)正常(1)异常IU/L (3)未做□丙肝病毒感染标志...

丙型肝炎病例流行病学个案调查表
丙型肝炎病例流行病学个案调查 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 调查单位编号□□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 l、姓名:户主姓名: 家庭住址: 2、性别:(1)男(2)女□ 3、出生日期:年月日□□/□□/□□ 4、与户主关系:(1)户主(2)父子(女)(3) 母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其他□ 5、首次就诊日期年月日□□/□□/□□ 6、本次就诊单位:(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级(5)村级□ 7、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有□ 肝功能:(0)正常(1)异常IU/L (3)未做□丙肝病毒感染标志:(1)HCR RNA 阳性 (2)抗-HCV 阳性□或□ 11、本次发病前是否是丙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详□以下项目仅调查既往无丙肝病史、初次发病的丙肝病人。 二、有关因素调查 (一)接受医疗服务情况(发病前2个月内) 1.发病前2月内是否接触过丙肝患者(0)无(1)有□ 2、手术(0)无(1)有□ 何种手术: 手术时间:年月日□□/□□/□□手术单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□ 3、受血史(0)无(1)有□ 受血次数:次□□累计受血量:毫升 受血起止时间:年月日至年月日 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□ 4、献血史:(0)无(1)有□ 献血次数:次□献血单位: 献血类型:(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献□ 6、有无注射史(1)有(2)无(3)不详□ (二)家庭接触情况 家庭内丙肝病人或丙肝病毒携带者:(0)无(1)有(2)不详□与患者关系(1)父子(女)(2)母子(女)(3)兄弟姐妹(4)其它□共用牙刷:(0)无(1)有□ 共用刷牙杯:(0)无(1)有□ 调查者 调查日期年月日
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分类:小学体育
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