丙型肝炎病例流行病学个案调查
表
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调查单位编号□□□□□□□□□□□□
一、患者情况
l、姓名:户主姓名:
家庭住址:
2、性别:(1)男(2)女□
3、出生日期:年月日□□/□□/□□
4、与户主关系:(1)户主(2)父子(女)(3) 母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其他□
5、首次就诊日期年月日□□/□□/□□
6、本次就诊单位:(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级(5)村级□
7、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有□
肝功能:(0)正常(1)异常IU/L (3)未做□丙肝病毒感染标志:(1)HCR RNA 阳性
(2)抗-HCV 阳性□或□
11、本次发病前是否是丙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详□以下项目仅调查既往无丙肝病史、初次发病的丙肝病人。
二、有关因素调查
(一)接受医疗服务情况(发病前2个月内)
1.发病前2月内是否接触过丙肝患者(0)无(1)有□
2、手术(0)无(1)有□
何种手术:
手术时间:年月日□□/□□/□□手术单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□
3、受血史(0)无(1)有□
受血次数:次□□累计受血量:毫升
受血起止时间:年月日至年月日
医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□
4、献血史:(0)无(1)有□
献血次数:次□献血单位:
献血类型:(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献□
6、有无注射史(1)有(2)无(3)不详□
(二)家庭接触情况
家庭内丙肝病人或丙肝病毒携带者:(0)无(1)有(2)不详□与患者关系(1)父子(女)(2)母子(女)(3)兄弟姐妹(4)其它□共用牙刷:(0)无(1)有□
共用刷牙杯:(0)无(1)有□
调查者
调查日期年月日