外科营养
上海交通大学医学院附属仁济医院 陈炜
学习目标
l 营养状态的评定与监测
l 营养不良的诊断与类型
l 营养支持的方法：肠外营养、肠内营养
一、人体的基本营养代谢
1. 糖、脂肪、蛋白质及氨基酸的基本代谢
2. 其他微量元素的基本代谢
二、营养评估（nutritional assessment）
四个步骤：病史收集、人体测量、体格检查、实验室检查。
1、临床指标：①体重（body weight）；②体质指数（body mass index，BMI）= 体重（kg）身高2（m2）；③其他：肱三头肌皮肤褶折厚度（TSF），上臂肌肉周径 （AMC）等。
2、实验室检查
（1）内脏蛋白
清蛋白(albumin)、转铁蛋白(transferrin)、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白、纤维连接蛋白、前白蛋白
（2） 免疫功能测定
总淋巴细胞计数（TLC）、延迟型皮肤过敏反应（DSH）
（3） 氮平衡（NB）测定
氮平衡=24h氮摄入量-（24h尿尿素氮量+4g）
（4） 尿中3－甲基组氨酸测定
3、综合评价：主观性全面评价（subjective global assessment，SGA）等。
三、营养不良（malnutrition）
1、广义而言，包括：营养不足（undernutrition）和营养过剩（overnutrition）。临床上营养不良通常仅指营养不足。
2、主要原因：①摄入不足、过量；②饮食结构不均衡；③吸收不良；④消耗增加；⑤营养素代谢障碍；⑥心理因素等。
3、类型：①消瘦型（marasmus）；②低蛋白（水肿）型（kwashiorkor）；③混合型（mixed）即临床上最常见的蛋白质－能量营养不良。
四、人体能量的需要
1、基础能量消耗（BEE）
人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率；又称基础代谢率（BMR）。
2、静息能量消耗（REE）
人体餐后两小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。
3、能量计算方法及临床纠正系数
五、营养支持
1、主要目标：①改善心理和生理功能；②使分解代谢的不利效应降至最低；③防止饥饿所致的体重下降和死亡；④恢复正常机体组分；⑤加速重建；⑥缩短住院天数；⑦改善生活质量。
2、营养支持方法的选择依据：①病情是否允许经胃肠道进食；②胃肠道能量供给能否满足需要；③胃肠道功能是否紊乱；④有无肠外营养支持的禁忌症。
3、营养支持方法的选择原则：①肠内营养最佳②周围静脉营养优于中心静脉营养；③肠内营养不足可肠外营养补充；④营养需要量较高或希望短期改善营养状况时用肠外营养；⑤较长时间的营养支持以肠内营养为好。
4、肠外营养（parenteral nutrition, PN）：经静脉途径提供机体代谢所需要的营养物质。
* 完全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）：经静脉途径提供机体代谢所需要的全部营养物质。
（1）指征：①病人已存在营养不良，不能或不容许经口进食及肠道喂饲者②目前营养状况虽良好，但预计5~7天内仍不能经口进食或肠道喂饲者③病人处于应激状态，且伴肠功能衰竭者。
（2）PN核心营养液组成：①巨营养素（碳水化合物、脂肪、氨基酸）；②微营养素（维生素、电解质、微量元素）；③水；④胰岛素等。
（3）
全营养混合液（TNA）的优点：①简化营养的输注程序；②减少营养液的污染机会；③避免空气栓塞；④营养成分同时输入，有利于代谢，增加氮的利用。
（4） 营养支持和代谢支持特点和区别。
（5）输注方式：全营养混合液（total nutrient admixture, TNA）；单瓶输注。
（6）输注途径：中心静脉；周围静脉。
（7）肠外营养相关并发症：①导管性并发症；②代谢性并发症；③肝损害和胆汁淤积。
5、肠内营养（enteral nutrition, EN）：经胃肠道途径提供机体代谢所需的营养物质。
（1）适应症：吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷；消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期；短肠综合症；炎症性场病；胰腺炎：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者；营养不良；高分解代谢状态；慢性消耗性疾病；上消化道梗阻或手术等。
（2）禁忌证：完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻；短肠综合征早期；高流量空肠瘘；持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎；胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况；急性胰腺炎初期等。
（3）制剂：①自然食品（匀浆）；②混合奶；③要素膳（短肽、氨基酸）。
（4）投入途径：①经口；②鼻胃管、胃造瘘；③鼻肠管、空肠造瘘。
（5）输注方式：①分次推注；②分次滴注；③连续滴注。建议应用输液泵。
（6）输注时注意事项：①速度；②浓度；③温度。
（7）相关并发症：①误吸：吸入性肺炎；②腹泻：最常见的并发症；③水、电解质平衡紊乱；④血糖紊乱：低血糖或高血糖。
6、营养支持方式的选择原则：对病人无害；充足的蛋白质较热量的摄入更重要；尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物。
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