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四、诊断要点
1.多有高血压病史。
2.常于体力活动或情绪激动时发病。
3.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。
4.病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
5.急性期脑CT中见高密度血肿,周围有少许水肿,有占位效应和或脑组织移位。
MRI对小脑和脑干能显出Tl加权和T2加权有出血的高信号区。
6.腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。
五、鉴别诊断
1.小量脑出血与脑梗死相似,而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝,又与脑出血难以鉴别,此时需靠CT以助诊断。
2.外伤性颅内血肿,特别是硬膜下血肿鉴别,以颅内压增高的症状为主,但多有头部外伤史,头颅CT表现可以鉴别。
3.此外,如患者出现意识障碍而局限性神经系统体征不明显,应注意与可引起意识障碍的全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。
六、急性期治疗方法
急性期治疗总体原则是保持安静,防止继续出血,积极抗脑水肿;减低颅内压,调整血压改善循环,加强护理,防治并发症。
(一)对症治疗
基本上与脑血栓形成相同。
1.尽可能就近治疗不宜长途搬运,如搬动,亦尽量保持平稳,减少颠簸,以免加重出血。
2.保持气道通畅一般头平卧。昏迷病人头歪向一侧,避免舌根后坠。吸氧。如患者分泌物不能流出,应随时吸出,必要时行气管切开,务必保持一条通畅的气道,以减轻缺氧,防止窒息。
3.高血压处理脑出血患者发病时血压都有升高,甚至比平时更高,应首先进行脱水、降颅压治疗,暂不使用降血压药物,尤其是不能注射利血平等强力降压药物。降颅压治疗后,如收缩压在200mmHg以上,可适当给予作用较温和的降压药如呋塞米(速尿)及硫酸镁等。急性期过后(约2周),血压仍持续过高时可系统应用降压药。急性期血压急骤下降时表明病情严重,应给升压药物以保证足够的脑供血量。
4.脱水降颅压治疗脑出血后第2天即开始出现脑水肿,3~5天达到高峰,因而减轻脑水肿,降低颅内压是治疗脑出血的重要措施。主张立即快速使用脱水剂,常用20%甘露醇l25~250ml静滴,每6~8小时一次,病情比较平稳时可用l0%复方甘油500ml静滴,每日1~2次。皮质类固醇激素因其副作用大,不建议使用。
5.合并症处理脑出血时由于病情较重,常常出现多种合并症,如上消化道出血、肺部感染、癫痫等均应给予适当治疗。
(二)外科手术治疗
手术治疗的目的是清除血肿,降低颅内压,使受压而未破坏的神经元恢复功能,从而提高病人生存质量。一般认为年龄不太大,生命体征稳定,心肾功能无明显障碍,血压小于200/120mmHg,且符合下列情况者可考虑手术治疗。
1.小脑出血血肿≥10ml,直径≥3cm者,或合并脑积水,应尽快手术治疗;血肿>20ml 或有脑干受压征应紧急手术清除血肿,否则随时可发生脑疝而死亡。
2.壳核出血血肿≥50ml,或颅内压明显增高有可能形成脑疝者。
3.丘脑出血血肿≥l5ml,病情继续恶化者。对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液
大量破入脑室者,可行颅骨钻孔,脑室外引流加腰穿放液治疗。
(三)康复治疗。
例
题
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1、脑出血最常见的原因是
A.脑动脉炎
B.高血压和脑动脉硬化
C.血液病
D.脑动脉瘤
E.脑血管畸形
【
答案
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】B
2、高血压性脑出血最好发生部位是
A.皮质下白质
B.脑桥
C.小脑
D.脑室
E.壳核及其附近
【答案】E
3、关于脑出血,最确切的诊断依据是
A.60岁以上发病
B.均有偏瘫
C.脑脊液血性
D.突然偏瘫、头部CT见底节附近高密度影
E.均有脑膜刺激征
【答案】D
4、脑出血最常见的出血血管是
A.小脑的齿状核动脉
B.基底动脉的旁正中动脉
C.大脑中动脉的豆纹动脉
D.脉络膜前动脉
E.前交通动脉
【答案】C
5、脑出血的内科治疗最重要的是
A.控制脑水肿
B.给止血剂
C.降低血压
D.抗生素治疗
E.给氧
【答案】A
6、男性,6l岁,突然意识不清1小时。头颅CT显示右侧大脑半球3cm×3cm×6cm高密度影,最可能的诊断是
A.昏厥
B.脑出血
C.脑栓塞
D.脑血栓形成
E.高血压脑病
【答案】B
7、58岁男性,高血压病史,演讲时突发头痛、呕吐、右侧偏瘫。在急诊室检查时病人昏迷,左侧瞳孔大,光反射消失,诊断
A.脑出血,左颞叶钩回疝
B.脑出血,右颞叶钩回疝
C.脑出血,小脑扁桃体疝
D.蛛网膜下腔出血
E.颈内动脉血栓形成
【答案】A
8、女性,65岁,高血压10年,糖尿病8年,晨起时发现右上下肢无力,说话不流利,逐渐加重2天。神志清楚,血压正常,运动性失语,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,脑CT未见异常,右上、下肢肌力0级,肌张力低,腱反射低下,右下肢病理征阳性
A.脑血栓形成
B.脑出血
C.蛛网膜下腔出血
D.脑栓塞
E.脑膜炎
【答案】A
外科学
第一单元水、电解质代谢和酸碱平衡失调
概述
体液的主要成分是水和电解质,在生理情况下。人体通过各种调节使体液的容量、电解质浓度、渗透压和酸碱度均保持在一个恒定的范围内,称之为水电解质平衡和酸碱平衡。男性体液一般占体重的60%,女性占55%,新生儿的体液占体重的80%。体液分为细胞内液和细胞外液,男性细胞内液占体重的40%,女性占35%。男女的细胞外液均占体重的20%,血浆占体重的5%。细胞外液中主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质;细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+,主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。细胞内外液的渗透压均为290~310mmol/L。机体主要通过肾脏来调节体液,肾脏又受神经-内分泌的影响。通过肾素-醛固酮系统维持血容量,通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿素系统来维持体液渗透压。酸碱平衡主要通过缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节来维持。血液中HCO3-和H2CO3是最重要的缓冲对,正常比值(HCO3-/H2CO3)是20/1,使血浆pH值保持在7.4左右。肺通过排出CO2来调节酸碱度。肾调节酸碱平衡的机制是;①H+-Na+交换;②HCO3-重吸收;③分泌NH3与H+结合成NH4+排出;④尿的酸化而排出H+。
人体酸碱平衡的调节主要
A.以呼吸系排出挥发酸为主
B.以泌尿系调节固定酸为主
C.以血液缓冲系统为主
D.靠以上三者共同作用
E.靠抗利尿素与醛固酮的共同作用
【答案】D
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