牙醫診所口腔局部麻醉同意書
*基本資料
病人姓名________病人出生日期__年__月__日
病人病歷號碼________手術負責醫師姓名________
一、擬實施之治療名稱(如醫學名詞不清楚,請加上簡要解釋)
1.醫師施行手術名稱:
牙齒拔除
二、建議麻醉方式:
局部麻醉
三、醫師之聲明
1. 我已經為病人完成術前麻醉評估之工作。
2. 我已經儘量以病人所能瞭解之方式,解釋麻醉之相關資訊,特別是下列事項:
□麻醉之步驟。□麻醉之風險。□麻醉後,可能出現之症狀。
□如另有麻醉相關說明資料,我並已交付病人。
3.我已給予病人充足時間詢問下列有關本次治療涉及之麻醉問題,並給予答覆:
(1)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(2)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
負責醫師簽名:______日期:__年__月__日時間:__時__分
四、病人之聲明
1.我了解為順利進行治療,我必須同時接受麻醉,以解除治療所造成之痛苦及恐懼。
2.醫師已向我解釋,並且我已了解施行麻醉之方式及風險。
3.我已了解麻醉說明。
4.針對麻醉之進行,我能夠向醫師提出問題和疑慮,並已獲得說明。
基於上述聲明,我同意進行麻醉。
口腔局部麻醉說明書
因為牙齒拔除,您必需同時接受麻醉,除輔助治療順利施行外,可以使您免除治療時的痛苦和恐懼,並維護您生理功能之穩定,但對於部分接受麻醉之病人而言,有可能發生以下之副作用及併發症:
□1、部分患者可能對麻醉藥如Lidocaine, Xylocaine,Articaine ?等有過敏反應。
□2、局部麻醉之副作用,可能造成頭痛、頭暈、心跳加速、噁心、嘔吐、感覺異常等?症狀,較嚴重的副作用症狀,如嗜睡、意識混亂、震顫、肌肉抽搐、肌肉痙攣、昏迷及呼吸麻痺?等等,而嚴重的心血管疾病患者所產生的副作用症狀,則是以血壓突降、心跳失律過慢及心血管衰竭等形式出現,所以如果患有全身性系統性疾病,心臟方面的疾病或是對於麻醉藥,抗生素等藥物過敏,請事先告訴醫師。
□3、局部麻醉之禁忌症如下,若你有以下症狀則不建議施打麻藥並請告知醫師,以免發生危險:□嚴重低血壓□嚴重高血壓□急性心衰竭□急性充血性青光眼□糖尿病代謝情況先償□嗜鉻細胞瘤□甲狀腺毒症□心臟有嚴重的神經脈動及傳導系統的障礙□心絞痛□血管硬化□血液凝固障礙
一般牙齒及阻生齒拔除風險說明同意書
拔牙處置:以下為拔牙或阻生齒拔除的適應症
□嚴重無法治療的牙周病□蛀牙結構破壞太大而無法修補牙齒□外傷斷裂至牙根,外傷導致齒槽骨骨折或牙齒移位□牙齒阻生或發育位置不正而造成後遺症(如本身的牙冠周圍炎、口腔衛生不易維持、齒列不正造成鄰牙蛀牙及牙周病、潛在性囊腫變化,更嚴重者會引起顏面蜂窩性組織炎)□其它原因:__________________________________________________________ 拔牙是一種醫療處置,必須施打局部麻葯。如果您有下列疾病請事先告知,必要時您的牙醫師會暫緩拔牙處置,並照會相關科別醫師提供意見或診治。
拔牙風險:
(一) 一般性併發症:傷口出血、傷口疼痛、傷口腫脹、拔牙處對應皮膚瘀青、傷口感染或癒合不良、局部或全身麻醉風險、因併發症或手術效果不如預期,必要時需再度手術、必要時輸血導致之不適感或感染風險(如愛滋病、肝炎等),其他。
(二)特殊性併發症:牙根斷裂、乾性齒槽炎、鄰牙牙根暴露引發之酸痛、傷害鄰牙牙周組織、牙齒異位、口鼻竇相通及鼻竇炎、下顎齒槽神經或舌神經傷害,導致暫時或永久性下唇或舌部麻木感、顎骨留下牙根斷片,難以取出或取出時易造成其它後遺症、造成鄰牙或其補綴物、矯正裝置鬆脫、斷裂、喪失、鄰近軟組織撕裂傷、開口困難、拔除牙誤吞入食道或氣管、暫時或永久顳顎關節不適感、拔牙後一段時間齒槽骨窩吸收不均,導致尖銳骨片形成,可能需再度手術修整骨頭、下顎骨斷裂、長期之骨內疼痛、顎骨骨髓炎、顎骨壞死、蜂窩性組織炎、壞死性筋膜炎、全身性感染或敗血症、術中大出血,其他。
□三、替代
方案
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:
1.不接受治療
2.需要拔除較少顆牙齒
3.以保守性牙齒治療方式取代拔牙
4.藥物控制
5.門診持續追蹤。
醫師補充說明:(含術後注意事項)
(1) 手術後請咬緊紗布,期間請勿吐口水、說話、吸煙,待麻醉藥劑效用消失後始可進食,一小時後自行取出,若繼續出血可再另咬紗布一小時,如再滲血且血色鮮濃,請與醫師聯絡,若僅為口水略帶血色並不代表凝血問題,不必驚慌。
(2) 手術後48 至72 小時,傷口對應之顏面部可能會有明顯腫脹情形,甚至持續數天,此現象多數為正常生理性反應,通常一星期內會逐漸消腫。若有此情形,24 小時內可用冰袋冷敷,每次20 分鐘,休息10 分鐘後,再繼續冰敷,24 小時後改熱敷數天,持續至消腫。
(3) 若腫脹持續擴大(持續一星期以上),無消退跡象,或有持續性發燒、畏寒及出血情形,請速回診檢查。
(4) 若有縫合,一星期後回門診拆線。
我願意拔除牙齒
醫師________病患簽名欄________日期________
立同意書人簽名(非病患本人):________關係:____病患之___
住址:________________________________
電話:________日期:__年__月__日時間:__時__分
浙公网安备 33021202002483