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特殊疾病办理程序及办法.doc

特殊疾病办理程序及办法

杨万青
2019-06-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《特殊疾病办理程序及办法doc》,可适用于医药卫生领域

特殊疾病办理程序及办法:参保居民凭二级(含二级)以上医疗机构诊断证明(肺结核病必须经区级及以上疾控中心结核病防治所诊断证明)并附上相关的化验检查报告、居民医保卡、两张寸照片到户口所在地镇街居民医保办就可申办特殊疾病手续。纳入基本医疗保险市级统筹基金门诊医疗费用支付范围的特殊疾病和特殊治疗(以下简称特殊疾病)类别是:恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗肾功能衰竭病人的透析治疗肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗糖尿病型、型系统性红斑狼疮高血压病(级高血压中高危和很高危、级高血压、级高血压)冠心病风湿性心瓣膜病脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病肝硬化(失代偿期)再生障碍性贫血精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍结核病。现增加血友病渝劳社办发〔〕号重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准一、恶性肿瘤准入标准:(一)组织学检查:穿刺、钳取、切取或切除后,制成病理切片的组织病理学诊断,包括血液病的骨髓穿刺检查等(二)细胞学诊断:根据各项脱落细胞学检查和(或)穿刺细胞学检查而作出的诊断,包括白血病的外周血片检查(三)影像学检查:在临床符合肿瘤诊断的基础上,结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。如单凭影像学诊断,须经三级医院副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,并在诊断证明书注明“影像学诊断”。(四)恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗和镇痛治疗者,应重新复查上述指标。二、肾功能衰竭病人的门诊透析治疗指征(一)腹膜透析指征:急性肾功能衰竭:非高分解代谢型慢性肾功能衰竭:血肌酐在μmlL(mgdl)或Ccr<mlmin伴出现尿毒症症状者若为糖尿病并发者指征相应放宽,Ccr<mlmin。(二)血液透析指征:急性肾功能衰竭:①明显水钠潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象时②高钾血症,血钾达mmolL以上或心电图疑有高血钾图形③无尿天或少尿天以上④高分解代谢状态即有严重创伤或感染等病因,每日血尿素氮升高mmolL(mgdl)或每日血肌酐升高>μmolL(mgdl)每日血钾升高mmoll或血碳酸氢盐降低>mmolL⑤血尿素氮>mgdl⑥少尿天。并伴有下列任何一项者:A、体液潴留,如眼结膜水肿,胸腔积液,心脏奔马律或中心静脉压高于正常B、持续呕吐或烦躁,嗜睡等尿毒症症状C、血肌酐μmolL(mgdl)以上D、血清钾mmolL以上。慢性肾功能衰竭:①Ccrmlmin开始透析,糖尿病患者可提早至mlmin②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎③有难以控制的高血压和高磷血症,临床及X线检查发现软组织钙化。三肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗准入范围:进行肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后,需门诊长期进行抗排异治疗。四糖尿病型、糖尿病型准入标准:有糖尿病症状具备以下任何一项者:一日中任何时候血糖≥mmoLL者空腹血糖≥mmoLL者空腹血糖<mmoLL,但OGTT(口服g葡萄糖耐量试验小时血糖)≥mmoLL者五、系统性红斑狼疮符合美国风湿病学(ARA)诊断标准,并有个或个以上脏器损害的中、重度病人。附ARA诊断标准:(一)颧颊部红斑(二)盘状狼疮(三)光敏感(四)口腔溃疡(五)非侵蚀性关节炎(六)蛋白尿(>gd)或尿细胞管型(七)癫痫发作或精神病(八)胸膜炎或心包炎(九)溶血性贫血或白细胞减少(<mm)或淋巴细胞减少(<mm)或血小板减少(<mm)(十)抗dsDNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒血清反应假阳性(十一)荧光抗核抗体阳性。符合上述标准中的项以上(含项)方可诊断系统性红斑狼疮。六、高血压病准入标准:年WHOISH总结的高血压临床诊断标准。(一)具有二级医院两年以上相关病史记载、血压测量和治疗记录(二)级高血压中高危和很高危、级高血压、级高血压患者。按危险分层,量化估计预后其他危险因素和病史级SBPmmHg或DBPmmHg级SBPmmHg或DBPmmHg级SBP≥mmHg或DBP≥mmHg、无其他危险因素、个危险因素、≥个危险因素或靶器官损害或糖尿病、并存情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危低危组:高血压水平级,年龄男性<岁,女性<岁,无任何其它危险因素。中危组:高血压水平级或级并有个危险因素。高危组:高血压水平级或级,兼有种或更多的危险因素,兼患靶器官损伤或糖尿病者,或高血压水平级但无其他危险因素。很高危组:高血压水平级同时有种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病,或高血压水平级兼有临床相关病变。附:影响预后的因素心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平(级)男性>岁女性>岁吸烟总胆固醇>mmolL(mgdl)糖尿病早发心血管疾病家族史(发病年龄男<岁,女<岁)加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚(心电图超声心动图或X线)蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高mmolL(mgdl)超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭(血肌酐浓度﹥mmolL或mgdl)血管疾病症状性动脉疾病夹层动脉瘤重度高血压性视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿七、冠心病准入标准:具有心绞痛的临床表现,有静息性缺血性心电图改变或动态心电图改变有缺血,或运动试验阳性,有多种危险因素存在。且必须具备以下四条之一者。以往冠状动脉造(显)影阳性,狭窄≥有明确急性心肌梗塞病史超声心动图有典型节段性改变或核素扫描证实有相关出血有心脏增大,心力衰竭和心律失常,且冠状动脉造影阳性,狭窄≥。八、风湿性心瓣膜病必须具备超声心动图(彩多)的标准:有风心病特异性瓣膜改变。可见二尖瓣病变或二尖瓣病变合并主动脉瓣病变由于瓣膜交界处融合、粘连,瓣膜增厚、变硬、钙化,使瓣膜狭窄、关闭不全,或狭窄伴关闭不全可见心房或心室肥大。九、脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)准入标准:急性起病或亚急性起病,经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血,临床表现为局灶性神经功能缺失(如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等),或全脑弥漫性神经功能障碍(如昏迷)。经临床治疗一月后仍遗留以下症状和体征:意识障碍Glasgow(GCS)昏迷量表评定<分。运动障碍中枢性肢瘫①肌力:Ⅲ级肌力及其以下。②肌张力:Ashworth痉挛量表评定>级③平衡功能:FuglMeyery平衡量表评定<分或Berg平衡量表评定<分④体感诱发电位和运动诱发电位异常。语言障碍及吞咽障碍①北京医科大学汉语失语成套测验(ABC)和北京医院汉语失语症检查法评分<总分的②洼田饮水试验评定<级③脑干诱发电位异常。包括失读,失写,失听和构音及吞咽障碍等症状。认知障碍①简易精神状态检查(MMSE)<分②长谷川痴呆量表评分<分韦氏记忆量表评分<总分的③包括失用和失认等症状。十、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病(一)支气管哮喘准入标准:症状:反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷。体征:缓解期查体可无阳性体征,发作时两肺闻及哮鸣音,肺部感染者可闻及湿性罗音,持续严重发作者可有紫绀,甚至呼吸循环衰竭。症状不典型(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。A支气管激发试验或运动试验阳性。B支气管扩张试验阳性(一秒钟有力呼气容积(FVE)增加以上,且FVE增加绝对值>ml)。C最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥。(二)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿准入标准:须同时符合慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊断标准。慢性支气管炎诊断标准:①咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作,每年发病持续时间至少个月,并连续年以上。②查体:肺部可正常或呼吸音粗糙,喘息型可闻及哮鸣音,细菌感染时,可出现湿罗音。阻塞性肺气肿诊断标准:必须具备第⑤条。①有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史②发病缓慢,反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短,随病情进展而加重,并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失③查体:典型者有桶状胸,胸廓呼吸运动减弱,语音震颤减弱,叩诊呈过渡清音,心混浊音界缩小或消失,肝浊音界下移,听诊呼吸音减弱④胸部X线检查:肺野透光度增强,周围血管影象减少、变细,膈肌下降、变平,活动度减弱,肋骨走行变平,肋间隙增宽,心影垂直、狭长,或有肺大泡⑤肺功能检查:残气容积肺总量(RVTLC)>,第一秒用力呼气量用力肺活量(FEVFVC)<,最大通气量(MVV)占预计值百分比<。(三)慢性肺源性心脏病准入标准:有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征。肺动脉高压、右心室增大的诊断依据:()胸部X线表现:①右肺下动脉干扩张,横径≥mm,右肺下动脉横径下气管横径比值≥,动态观察较原右肺下动脉干增宽mm以上。②右心室增大(结合不同体位判断)。()心电图诊断标准①额面平均电轴≥°②VRS≥③重度顺钟向转位VRS≤④RVSV>Mv⑤AVRRS或RQ≥⑥V呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗死)⑦肺型P波:电压≥mV,或电压≥mV,呈尖峰型,结合P电轴>°,或当低电压时P电压>R,呈尖峰型,结合电轴>°。十一、肝硬化(失代偿期)准入标准:。慢性肝病病史肝功能减退表现:任意条①转氨酶升高,ASTALT>②凝血酶原时间延长③白蛋白降低,血球蛋白比例倒置④总胆红素>umolL门脉高压表现:任意条①腹水②门静脉主干>cm,脾静脉>cm③食管胃底静脉曲张病理学依据(可无)十二、再生障碍性贫血准入标准:(一)全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少(二)一般无肝脾肿大(三)骨髓至少个部位增生减低或重度减低(如增生活跃,须有巨核细胞明显减少),骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者作骨髓活检等检查,显示造血组织减少,脂肪组织增加等)(四)能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等(五)一般抗贫血药物治疗无效。十三、精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍准入标准:精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍的诊断标准见《CCMD中国精神障碍分类与诊断标准》。(一)精神分裂症:症状标准:①联想障碍②妄想③情感障碍④幻听⑤行为障碍⑥意志减退。病程标准:精神障碍的病期至少持续月排除标准:以上症状非由脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍。(二)偏执型精神障碍(妄想型精神障碍)症状标准:以系统妄想为主要症状,内容较固定,并有一定的现实性,不经了解,难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容病程标准:符合症状标准至少已持续个月排除标准:排除器质性精神障碍,精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。(三)心境障碍(躁狂抑郁症):躁狂发作、双相障碍、抑郁发作躁狂发作:符合症状标准和严重程度标准至少持续周双相障碍:目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准,以前有相反的临床相或混合性发作,如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作抑郁发作:符合症状标准和严重程度标准至少已持续周排除器质性精神障碍,精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂或抑郁。十四、结核病(肺结核、肺外结核)准入标准:(一)肺结核的确诊标准:结核主要临床表现痰菌检查结果阳性胸片检查:渗出型和渗出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞(除净化空洞外)为活动性的特征性主要征象未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性征象。增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。(二)肺外结核病的诊断必须根据病情和相关检查(如结肠镜、腹腔镜检查、泌尿系统造影、脑脊液等检查)做出。

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