儿科整体护理病历
儿科护理病历
【病人资料】
李某,男性,12岁,初一学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:36.8? P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
心电图:正常。
胸片:正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】 (一)恐惧
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据 (1)主观资料:紧张,担心疾病的愈后。 (2)客观资料:肉眼血尿。 2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。 (二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。
(2)客观资料:尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失,尿检正常。
(三) 体液过多
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。
1诊断依据
(1)主观资料;主诉尿量减少。
2)((2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿
2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉头痛,视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。
(五)疼痛
咽痛,与炎症反应,感染有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:病人主诉咽痛2周。
(2)客观资料:咽拭子培养 溶血性链球菌。
2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。
【护理计划表】
护理诊断 护理
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
理论依据 效果评估
恐惧 1. 鼓励病人说出恐惧的了解病人心理压消除顾虑,正确认识
原因和心里感受; 力消除 陌生感,疾病,积极配合治疗
2. 向病人介绍病房环尽快适应医院环
境,主管医生和护士; 境 使分泌物从
3. 向病人讲解病情和诱远端移向大气道
发因素及治疗方法预防随咳痰排出,维持
措施,急性期一定要彻气道通畅
底治愈;
4. 观察病人的人情绪反
应
排尿异常 1 卧床休息 及时解决病人的 1周后恐惧消除 休
2 密切观察生命体征 心理问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
减少息良好 体温,脉搏
3 保持室内空气清新,注活动,避免血尿加正常 意保暖 重 预防可能出泌尿通畅 4 鼓励病人多饮水 现的病情变1周后尿检接近正常 5 遵医嘱应用抗生素 化 感冒可能秀
6 观察病人尿液的颜色,发疾病加重 促进
性状,量的变化 排泄,避免出血引
起血块堵塞尿
道 预防泌尿感
染 及时掌握病
情的发展
气体交换受损 1 观察动脉血气的改变 了解通气/血流改入院后动脉血气分析2 持续低流量吸氧 变程度,避免合并能维持在正常范围 3 卧床休息 症 改善吸氧,改维持气道通畅缺氧纠4 协助翻身,观察体位善呼吸 减少耗正 改变对呼吸的影响 能有利于通气/血
5 协助清除痰液 流改善, 维持气
6 深呼吸,有效咳嗽 道通畅,增加换气
量
体液过多 1指导病人进食低盐饮减少钠的摄入 1周后水肿消退 食(2~3g/ 减少水肿
2限制进水量 了解水肿消退和
3 准确记录出入量 发展的情况
4遵医嘱应用利尿剂
头痛 1 卧床休息 由于水钠潴留,肾5天血压平稳 2 监测血压变化,每素分泌增加导致
1/4H并记录 血压升高 若血压无体位性低血压 3 予低盐饮食 下降过快,会出现
4 遵医嘱应用降压药,并头晕,眼花,耳鸣,
注意观察药物疗效的副心慌等症状
作用
咽痛 按医嘱应用有效抗生消炎,预防感染加 3天后咽痛好转 素,并注意观察药物疗重
效 保证每日所需能
2 给予高热量,高蛋白,量及利于吞咽 体温正常 高维生素,清淡的半流以便了解病情好
饮食 转情况
3 口腔护理每日1次,饭
后漱口 4 测体温1/4H
有皮肤完整性受损的1加强皮肤护理,骨突出促进血液循环 无压疮发生
危险 按摩每日2次。
2 翻身2h1次 避免长期局部受
3 加强病人营养 压 提高机体抵抗
4 观察记录病人皮肤受力
压情况,认真交换班
及时发现压疮的
早期征象,及时处
理