体检编号：
Physical Examination No：
体 检 表
Examination table
XXX医院2015年制
照
片
编号/N0：
姓/Surname：名/Given Names：
出生日期/Date： of Birth：性别/Sex：
国籍/Nationality：血型/Blood Type：
签证地址/Address of issue：
一般检查/General Check
身高/Height:厘米/cm体重Weight：千克/kg 脉搏/Pulse rate：
血压BP：
毫米汞柱mmHg 体温Temperature：℃
内外科/Medicine& Surgery
皮肤、巩膜、淋巴结/Skin，Sclera，Lymph Nodes：
头部和颈部/Head & Neck：
胸部和肺部/Chest & Lungs：
心脏/Heart：
腹部/Abdomen：
脊柱和四肢/Spine & Extremities：
神经精神系统/Neuropsychiatric System：
泌尿生殖系统/Genitourinary System：
五官科/E.E.N.T
裸眼视力/Innc.Vision 左/Left：右/Right: 矫正视力/Corr.Vision 左/Left：右/Right:
辨色力/Color Sense：
听力/Hearing 左/Left：右/Right:
眼、耳、鼻、喉/Eyes，Ears，Nose，Throat：
心电图/ECG
胸部X线/Chest X-ray：
实验室检查/Laboratory Tests：
艾滋病病毒抗体/Anti-HIV：
梅毒血清学检测/Syphilis Serology：
乙型肝炎表面抗体/HBsAg：
丙型肝炎抗体/Anti-HCV：
丙氨酸氨基转移酶/ALT(GPT)：
血常规/Blood Routine：
白细胞总数/WBC：
红细胞总数/RBC：
血小板总数/PLT：
血红蛋白/HGB：
粉细胞百分比/NEUT％：
淋巴细胞百分比％：
结论/General Comments：
负责医生姓名印章
Name of doctor in charge Official stamp
负责医生签名
Signature of doctor in charge
签发日期
Date of issue
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