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腘窝囊肿病历(入院记录).doc

腘窝囊肿病历(入院记录)

徐水月
2017-09-20 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《腘窝囊肿病历(入院记录)doc》,可适用于综合领域

主 诉:右侧腘窝渐大性包块年。  现病史:自诉入院前年无意间发现右侧腘窝部花生米大小包块无疼痛感未经治疗包块逐渐增大包块鸡蛋大小无疼痛感表面无萎缩无色素沉局部皮肤无红肿无溃破。今为求进一步诊治来我院就医门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。患病以来体重无变化饮食及大小便无明显改变。  既往史:患“高血压”病史年患“慢性支气管炎”病史年。一般状况良好无“糖尿病”、“冠心病”等病史否认有“肝炎、结核”等传染病史无药物及食物过敏史预防接种史不详。  个人史:生于屏山未到外地长期居住无毒品接触史在当地种地为生否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史无冶游史。  婚育史:岁结婚已育子女家人体健。 月经史:岁初潮经量一般经期规则无痛经岁绝经。  家族史:家族中无特殊遗传病史。体 格 检 查  T:℃    P:次分   R:次分   BP:mmHg  发育正常营养中等自动体位查体合作神志清楚回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点无肝掌、蜘蛛痣浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿球结膜未见水肿睑结膜无充血巩膜无黄染两侧瞳孔等大等圆直径mm对光反射灵敏。双耳听力正常外耳道通畅无异常分泌物乳突无压痛。鼻外形正常无异常分泌物副鼻窦无压痛。口唇无紫绀口周无疱疹口腔粘膜无溃疡牙龈无红肿伸舌居中咽部无明显充血扁桃体不大。颈无抵抗颈静脉无怒张肝颈静脉回流征阴性,气管居中甲状腺未触及肿大胸廓无畸形胸骨无叩痛乳房无肿块双肺呼吸动度正常无语颤无胸膜摩擦感无叩浊呼吸音清晰无干湿啰音语音传导正常无胸膜摩擦音心前区无隆起无异常搏动心尖搏动点未见触无震颤心界正常心率次分律齐心音低钝各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音未闻及心包摩擦音。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波腹软无压痛及反跳痛未及包块肝脾肋下未触及墨菲氏征阴性麦氏点无压痛腹部叩鼓音移动性浊音阴性肝、双肾区无叩痛肠鸣音次分。脊柱、四肢无畸形脊柱及关节无肿胀压痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。专科情况:右侧腘窝处可见一半球形包块大小约cm×cm×cm表面无萎缩无色素沉局部皮肤无红肿无溃破质地较软无触痛表面光滑境界清活动差膝关节屈曲稍受限。末梢血运好皮肤感觉无异常。余肢体无异常。辅助检查 CT诊断意见:右膝关节骨质增生退变右腘窝囊性占位并下缘旁少量积液。 胸片诊断意见:慢性炎征象。 彩超提示:脂肪肝右侧腘窝囊性占位。 血常规:白细胞数目×~L中性粒细胞百分比%。 肝功未见异常。 凝血图正常。 传染病:乙肝项阴性、TP阴性、HIV阴性、HCV阴性。 心电图正常。                初步诊断:                    右腘窝囊肿                    右膝关节骨质增生退变                    原发性高血压病(级高危组)                           脂肪肝                           慢性支气管炎                       住院医师:                                                          

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