2-第二讲 心电向量图的操作步骤(1)

2-第二讲 心电向量图的操作步骤(1) 第二讲 心电向量图的操作步骤 本节内容包括电极安装、资料采集、波形划分、图形回放及初步分析、打印等相关内容及注意事项 一、心电向量的电极安装及有关问题 安装时先采取自然坐位(最好自然坐在凳子上)，按弗兰克(Frank)导联定好前正中线第五肋间水平的E点及后正中线上与前胸第五肋间对应的Μ点，将V5的电极放到该处。然后平卧，再在同一横面水平线上，分别把V1电极放在第五肋间平面的右腋中线( I 点),V2电极放在前正中线(E点),V4电极 放在左腋中线上( A点), V3电极 放在V2 与V4 中点(C点), V6电极 放到右側颈项部离中线约1-2厘米处(H点)，最后放四肢电极，左下肢为F点。这就是弗兰克(Frank)导联的连接方法与步骤。 具体电极放置如下面图1-8所示。 图1-8 Frank导联的电极放置具体位置及说明示图 通过这个图，大家需要理解的是:右左间腋中线I、A两点分别放置V1、V4两个电极，构成横向导联X轴;前后E、Μ两点分别放置V2、V5两个电极，构成前后向导联Z轴;右项部离中线旁1-2厘米处放置的V6电极与左下肢电极构成上下向导联Y轴。V2与V4间中点，放V3导联电极。属于参考电极。 肢导联按ECG操作常规安放，其中左下肢电极为F极。 这样安装电极记录出左右、前后及上下三个方向上的X轴、Z轴及Y轴的ECG，叫正交ECG。 VCG的额面(F面)是X轴+Y轴构成的平面;横面(H面)是X轴+Z轴构成的平面 ;右侧面(S面)是Z轴+Y轴构成的平面 。 Frank导联体系三个导联轴构成三个互相垂直的投影面，有利于心脏除极向量的空间定位。一般心电工作站甚至一般ECG机里，在做常规ECG时也有个模块能显示VCG，但这样的VCG与按照Frank导联体系作出来的VCG是有差别的，因为导联体系不同，不利于心脏除极向量的空间定位，不好按照常规VCG知识 1 分析。如果要应用，需要重新研究其正常数据与诊断标准。 注意:第五肋间水平的定位是以胸骨旁第五肋间处为基准点，自然坐位时后正中线与此对应的点为Μ点。所以放V5电极时，患者用自然坐位伸直腰，务必准确定好位置，再放置电极。最好用一次性电极(很多工作站配置有连接一次性电极的专用导联连接线)。如无一次性电极接头，用常规ECG胸电极吸附好后，诉病人仰卧，用大毛巾卷成圆形，垫在放电极近下肢的一侧，也可以用改造后的肢导联电极板固定在该处，这样背部才不会被金属胸电极压痛。 对可疑非典型RBBB或V1、V2导联有r′ 波或所谓的假R′ 波难以确定诊断时，必要在上1、2肋间再做一次向量，即胸导联电极分别向上平移1个肋间，分别在第四肋间层面位置再做一次VCG。因为第四肋间向量才能真实反映常规ECG的V1V2导联的QRS情况。必要时还得做上2肋间,即第三肋间层面的VCG，有利于观察与分析室上嵴图形(CP)、Brugada波、右胸早期复极综合征(ESR)等ECG特征。一般非典型性RBBB、CP、Brugada波在第五肋间V1-V3导联多数没有终末R′，即使有，电压也很低。所以其第五肋间VCG同样是没有终末R′向量，或仅有电压较低的向量，与常规ECG有较大差别。如下图。 图1-9 早期复极综合征常规ECG与四个胸导联层面共42导联心电图 本图的常规ECG是典型的ESR，正常V1、V2导联就没有终末R′，做第五、四肋间层面的VCG还无法显示出上1、2肋间的终末R′向量，需要做上2肋间层面VCG，即第三肋间层面的VCG才能反映出真实的终末向量特征。 二、采集资料与回放 安放好电极后，再按不同机型的操作程序进行资料采集。正式采集前，应该先预采数秒钟，观察X、Y、Z轴的ECG基线是否平稳，如基线不平稳要检查电极是否松脱或病人肢体活动，并给予纠正。特别注意容易出现电极松脱的是背部与颈部的电极。预览后，进入正式资料采集步骤。 心电工作站做VCG时，采集时间可以自己预先设定，一般设定采集时间为30秒较好，最长可以采集90秒。时间太短得出的图容易失真，特别心动过速伴束支阻滞等宽QRS的时时候。采集时间耗时太长，影响正常门诊ECG工作。 2 我发现部分工作站开机后3-5秒ECG还没有显示完全，不宜马上进入采集，必须看到X、Y、Z轴ECG很稳定后才进行采集。所以病人不合作，就做不了VCG。 其次，一般心电工作站，因为它无法选择某一次受干扰最少的心搏来分析。记录时间长，如有短阵宽QRS心动过速，就有可能会被选为分析对象。 有的仪器采集15秒钟后自动结束该程序进入下一步。但我还是主张采集后再回放一次，才进入分析。如图形不理想，可以再次预览、采集，然后才除去电极。 如心电工作站可以有目的选择某个QRS波进行分析，回放时就可以看清楚那个或第几秒钟的P-QRS-T清晰，或有意选某个室性早搏进行分析。回放时记住它出现时间，再次回放到这里即刻终止回放。截取确定的目标心搏后，回车，进入下一步波形划分。 三、波形划分 波形划分是做VCG必须经过的步骤。做VCG时波形划分与用心电工作站做ECG时P-QRS-T划分一样，需要在叠加正交ECG上进行。在叠加图上划分P-QRS-T波时，不管是P波、QRS波或T波，都必须取该波最先离开基线的导联起点作为起点，最后回到基线的导联终点作为终点。别单独用一个导联。 在叠加图上划分P-QRS-T波群，一般用鼠标移动六条可移动的竖线(P1、P2、Q、S、T1、T2)分别准确划定P波、QRS波及T波起始点与终止点。 如附图1-9、附图1-10。如划分P-QRS-T波群不准确，得出的数据就不准确，影响诊断。 图1-10 P-QRS-T波形划分1 这是旧北泠Cadio-100型心电工作站做VCG时，采样、回放后得出的X、Y、Z轴ECG的叠加图，也就是划分P-QRS-T的实时图。图中P1、P2、Q、S、T1、T2六个点比较明确。划分时就是移动这六条线，使它准确地落在P波、QRS波及T波的起始点上。 房颤或看不到P波的阵发性心动过速等特殊情况，可以把P1、P2与Q波线重叠在一起，使P波时间、P-R间期都为0。所以大家看到我的VCG中房颤图或室速图是没有P环的，QRS起点肯定在O点上。如附图1-12房颤伴预激时无P环的VCG。 3 图1-11 P-QRS-T波形划分2: 这是美高仪心电工作站做VCG时，采样后划分P-QRS-T的实时图,格子放大倍数均为5倍。 图上面的竖线P1、P2、Q、S、T1、T2 也是可以移动的。通过移动这些线准确放置在P波起、止点，QRS起、止点及T波起、止点。 这份正交ECG叠加图的Q波起点，S波止点较明确。由于心率太快，T波与P波很接近，仅一个导联起始点清晰，所以P1、P2取电压最高P波这条曲线为准较合理。这里T1较难确定，划的不准确。这样ST段时间不足1/3格子，即小于0.03秒。T1位置实在不好确定就算S-T1(即ST段长度)为60,80ms进行划分S点与T1点。 本图P1与T1按照重新加上去附加红色线划分较好。 图1-12 房颤合并预激时无P环的额面向量图 这是美高仪心电工作站作出的房颤伴预激的额面VCG，该图仅有QRS环与 T环，无P环。(注意:本图及以后使用类似的图，为了适应版面，上下部分均 经过剪贴处理，泪点经过加描) 4 目前有的医生在使用心电工作站做ECG时，不进行人工划分P-QRS-T，完全用电脑自动得出的数据，不够准确，容易误诊。在网上偶尔见到工作站做的ECG诊断一度AVB，实际P-R间期正常的，就是此原因造成。 一般划分P-QRS-T时，多数X、Y、Z轴ECG叠加图的QRS终止点几乎同时回到基线，但部分QRS波终止点不是同时回到基线时，一般以最后回到基线点为准，但有的差别太大了，比较难确定，如Brugada波与早期复极综合征的P-QRS-T波形划分中QRS波终止点较难确定，目前好像还没有一致看法。 图1-13 Brugada波正交心电图的P-QRS-T波形划分 这是典型的Brugada波患者的ECG与X、Y、Z轴ECG的叠加图。J点如果划到Z轴ECG的R′ 波顶点---即所谓J波顶点60ms处或划到Z轴R′ 波终点178ms都是不符合实际情况的。这里X、Y、Z轴ECG的QRS回到基线时间完全不一致，X轴ECG的QRS波后半部分几乎都在基线上，而Y轴与Z轴在较后才分别缓慢回到基线。我取Y轴接近回到基线的明显转折处，得出其QRS时限78ms,该时限刚好与V4、V5导联QRS时限相符。但不是所有Brugada波患者的正交ECG能看清楚如此明确的转折点。所以如何划分值得大家去摸索。 其次，ESR时QRS波终点的确定也与Brugada波患者的ECG一样无定论。根据ESR的J波定义，所谓J波就是J点抬高，使QRS波与ST段交界处隆起形成的，所以一般认为J波顶点就是QRS终点，即J点。实际是否如此,大家可以看看下面两份图。 5 图1-14 早期复极综合征心电图波形划分与横面向量图 1 本图左侧ECG的V3-V6导联符合典型ESR的ECG特征，如果按照V5导联所谓J波的顶点往上画J点线，V1-V3导联R′ 波的顶点均在J点线上。常规横面QRS环(右上)无法确定其S型的终末向量(形成J波的向量部分)的下突最突出点是QRS波的终点，还是S型末端是QRS的终点。但在其上1肋间层面的横面QRS环上终末R′向量的顶点距离QRS环的终点还很远，该处刚好是QRS环终末向量的泪点开始变得较密集起点，其QRS环终点应该在R′向量的根部与T环的交接反折处。这样的话，该ECV的QRS波与ST段的交接点—J点就不在所谓J波的顶点，而是J波降支根部与ST段交接处。也就是说所谓J波实际上还是QRS的一部分，应该称之为R′(r′)波，而不宜称J波。划分P-QRS-T波时，应该划到r′ 波降支根部。 图1-15 早期复极综合征心电图的P-QRS-T波形划分2 本图左上ECG的V3-V6导联也符合典型ESR，左下为X、Y、Z轴ECG 6 的叠加图，右侧为其额面与横面VCG的QRS环。如果ECG的V3-V6导联所谓J波的顶点算QRS终点的话，横面VCG呈S型终末向量下突最远点及X、Y、Z轴ECG叠加图中X轴R′顶点就是QRS终点，显然不符合实际。在这个X、Y、Z轴ECG叠加图中以R′ 波的顶点作为QRS终点的话， X、Y、Z轴没有一个轴的ECG回到基线，不符合划分QRS的原则;如果把横面向量环指向左前的终末S向量的下突最远点最为QRS终点，S向量的下突最远点以后的泪点仍较稀疏，不符合T环的泪点明显密集的特征，所以还是以S型终末向量末端的泪点算QRS的终点为妥。这样的该ECG的QRS与ST段的交接点—J点也是不在所谓J波的顶点上，而在J波降支根部与ST段交接处。这样所谓的J波还是QRS的一部分。 四、回放与初步分析 划分P-QRS-T波形后回车，就可以得出VCG的实时图。下面分别是北泠与美高仪心电工作站在波形划分后，回车得到VCG实时图。 图1-16 划分P-QRS-T后向量图实时图1—Brugada波 这里的VCG就是选择兰色框框的这个正交ECG来划分P-QRS-T波群而 得的三个面的VCG。在未划分P-QRS-T波前回放，各面向量环的泪点颜色是一样 的，划分P-QRS-T波，回车得出的VCG就清楚地分出P环、QRS环与T环，这图 带蓝色的小圆部分是P环，黄白色的是T环，红色的是QRS环。并自动得出相 关数据。 7 图1-17 划分P-QRS-T后回车得出的向量图实时图2 这是美高仪心电工作站做得的正常VCG。该数据是从该版面其它部位剪下移过来的。这里P环、QRS环及T环都是一种颜色，不好分辨，需要单个面的VCG单独回放，才能得出不同颜色的清楚分出P环、QRS环及T环图形。 前面所述，划分P-QRS-T波群后回车得到VCG实时图。但在电脑上这份实时图定标电压是1mV=20mm的，P环极小，很难观察其方位与特点，QRS环初始向量与终末向量泪点也难分辨，T环的泪点特征也不好分析。这时一般需要在电脑上把各个QRS环环体分别放大数倍至十数倍进行初步观察分析。观察与分析P环可以放大8-16倍，分析QRS-T环一般放大4-8倍。在放大情况下观察其形态、方位、泪点与运行情况，了解有无异常。熟练的操作人员，经过放大观察分析，即可在发报告处描述其特征，并作出诊断。特别正常VCG，分析后就可以直接打印报告，不需要打印后再手写报告。 8 图1-18 放大4或10倍的同一份A型额面向量图 这是美高仪心电工作站单独放大的额面VCG。图中有两幅分别放大1mV=40mm、1mV=100mm的A型预激的额面VCG，放大1mV=40mm的P环泪点无法辨认，而放大1mV=100mm的P环泪点清晰可辨，当然P环在这样的放大倍数下还不够清晰，往往还可以放更大些。其次，QRS环起始处的预激deltal向量泪点也清晰可辨。 但是需要注意的是放大的目的是方便观察P环及QRS环起始处局部特征与微小改变，对于整体而言，放大后QRS环就不完整了，如本图放大10倍时QRS环的大部分不在图片范围内里了，额面电轴的测量，最大向量的确定，最大向量处泪点特征就无法确定。所以不是特殊需要，不需要打印QRS环不完整的放大图 。 9 五、打印向量图 打印VCG报告前，一般要在放大情况下分别观察P、QRS、T环是否异常，得出初步印象并确定打印倍数。然后分别打印有参数各面VCG与 P、QRS、T环分开记录的各面VCG。一般打印图片，如果无特殊需要，按照电脑自动打印，一般定标电压是1mV=20mm，特殊情况下比例可取0.5mV=20mm或0.25mV=20mm使初始向量更清晰。 我以为，VCG的报告采取双面打印比较合理。正面打印ECG，并在ECG报告处作ECG诊断与描述VCG特征并作出诊断;背面打印三个面VCG。需要特殊放大的另外打印。如下面ECG与VCG。 图1-19 美高仪向量图报告-1-ECG 10 图1-20 美高仪向量图报告-2-VCG 11 图1-21 北泠Cadio-100型工作站的常规打印VCG-1 这是常规打印的VCG，在该版面上也没有书写报告处，需要在ECG单波图上纸发报告(图1-23)。该图最大缺点是没有向量环在各个方位的面积，不方便诊断分支阻滞、心室肥大等。 12 图1-22 北泠Cadio-100型工作站放大2倍的打印VCG-2 这是比常规打印图放大2倍，即1mV=40mm的VCG片。该图片由于把P环与T环分开打印，比较好分析。 13 图1-23 北泠Cadio-100型工作站的ECG数据与单波图-3 ECG诊断与VCG描述诊断，可以在此空白处。 14 下面是三个励志小故事，不需要的朋友 可以下载后编辑删除!!!谢谢～～～ 你可以哭泣，但不要忘了奔跑 15 2012年，我背着大包小包踏上了去往北京的火车，开启了北漂生涯。彼时，天气阴沉，不知何时会掉下雨滴，就像我未知的前方一样，让人担忧。 去北京的决定是突然而果决的，我在宿舍纠结了一天，然后在太阳逃离窗口的时候打电话告诉父母，我要到首都闯一闯。消息发出去之后，并没有预料之中的强烈反对，父亲只给我回了一个字:好。 就这样看似毫无忧虑的我，欣喜地踏上了北上的路。有些事情只有真正迈出第一步的时候，才会迎来恐惧。当我踏上北上的列车时，才惊觉对于北京，除了天安门、央视大楼这些着名建筑，我知之甚少。俗话说无知者无畏，可于我而言，这句话并不适用，因为在坐上火车那一刻，我就开始对未来胆战心惊，毫无底气。 火车开动之后，我的心情变得更加复杂而紧张，甚至一度心生退意。人类果然是一个无解的方程式，看似无畏的勇气背后不知藏下了多少怯懦和犹豫。 旁座的姐姐见我一人，开始和我有一搭没一搭地聊起了天。几分钟后，我们竟如同许久未见的好友一般，开始聊起了各自的生活。 我说出了自己的恐惧与未见，期冀从她那里得到些许安慰和鼓励。出乎意料地，她并没有说一些心灵鸡汤般的哲理语句，反而给我讲了一个故事，一个让我在很长一段时间都印象深刻，每次想起便会荷尔蒙再度升高的故事，一个她自己的故事。 那是一段并不愉快的经历，整段经历是蜿蜒前行的。 高考中，她因为做错了三道大题，成为家里的罪人。朋友极尽嘲笑，亲戚们也开始暴露自己毒舌的属性，父母当时并没有过多指责，因为他们正在跟自己的兄弟姐妹们为了祖母的遗产争得死去活来。那被人类歌颂的血缘、亲情，在所有的利益面前瞬间分崩离析。那时的她，像极了一个被遗弃的孩子。或是为了远离当时一片狼藉的场面，家境拮据的她，怀着可能被众叛亲离的勇气，报考了一个三本院校。 当她怀揣着自己暑假赚的6000块钱踏进学校的时候，她以为一切喧闹终将与自己隔绝。但是事实上，天真的想法只维系了几天，便不攻自破。专业老师并不看好这个寡言少语的孩子，因为在她看来，法律专业除了要掌握专业知识之外，利索的嘴皮子也是一名律师出人头地不可缺少的法宝，而这个孩子，显然并没有这方面的天赋。 糟糕的情况在不断地蔓延，那段时期，她如同造物者手中的失败品，什么都做不好，注意力像手中的沙子一般怎么握都握不住。课文理解不了，丧失阅读能力，法律条款、单词统 16 统在跟她作对，连最简单的问题都会堵住她的嘴。考试更不用提了，考前总是睡不好觉，刚迈进考场全身就开始发抖，像个从来没有上过战场的士兵一样。 她一直溺在泪水中，从未上岸，深度抑郁，一度心生退学的想法。她深夜给母亲打去电话，想要获取安慰，家人说当初你自己做的决定，于是她只好自己硬撑着。为了防止自己再胡思乱想，她报了八门选修课，把自己的时间填得满满的。为了应付每科超过6000字的论文，她总是第一个跑到食堂去打饭，背日语，背法语，做英语听力，背法律常识虽不至于像匡衡一样凿壁偷光，但是只要有光的地方，她都待过。 一个追着阳光跑的人，是永远不会输在路上的。 在不停歇的灌输之下，大脑勉强接受了来自外界的压迫。虽不能到达天才的地步，但是起码恢复了正常的记忆功能。四年的大学生涯也在马不停蹄中准备落下帷幕，为了能够拿到好的工作机会，她到处参加比赛，只是为了让自己在与聘用单位较量时能够多一点筹码。与此同时，她还要忙毕业论文。在有限的时间内打一场不能失败的战争，是那时她的唯一目标。 上天果然不会亏待努力的人，她的毕业论文很惊艳，老师甚至生出了让她留校任教的打算，不过还是被她拒绝了，因为她已经进入了当地最着名的一家律师事务所。 在刚进入事务所的时候，她过去光鲜的外衣再次黯然失色。为了能够追赶同事的步伐，她过上了每天哒哒哒飞速敲打键盘的生活。为了跟进一个案子，她常常整夜都在做准备，等到一切就绪时，晨光也恰好如期而至。如今，她已经成为北京最着名的律师事务所的招牌律师之一。这次她本可坐飞机回京，只是因为贪恋沿途的风景才会与我相遇。 在最难熬的时光要学会一路狂奔，不要多想，也不要把希望寄托在别人身上，人生来便是要努力的，你可以哭泣，但是不要忘了奔跑。她拍着我的肩膀，身上散发着莲花的香味，清新而让人愉悦。 17 终点站很快到达，天空依然阴沉着，不知下一秒云上染墨，雨滴降落，还是阳光冲破云雾，普照大地。 当我与她告别，重新背着沉重的行李，阔步向前，我知道等待我的不一定是美好的未来，但是只有拼一拼，才足够对得起自己。 每个人都有一个蜕变的过程，这个过程只能自己咬着牙度过，熬过了便化茧成蝶，熬不过，便像蒲公英一样，被生活的风吹着走。 一辈子走好一条路 有两个西班牙人，一个叫布兰科，一个叫奥特加。虽然他们同龄，又是邻居，但家境却相差很远。布兰科的父亲是一个富商，住别墅，开豪车。而奥特加的父亲却是一个摆地摊的，住棚屋，靠步行。 从小，布兰科的父亲就这样对儿子说:“孩子，长大后你想干什么都行，如果你想当律师，我就让我的私人律师教你当一名好律师，他可是出名的大律师;你如果想当医生，我就让我的私人医生教你医术，他可是我们这里医术最高的医生;如果你想当演员，我就将你送去最好的艺术学校学习，找最好的编剧和导演来给你量身定做角色，永远让你当主角;如果你想当商人，那么我就教你怎样做生意，要知道，你老爸可不是一个小商人，而是一个大商人，只要你肯学，我会将我的经商经验全都传授给你!” 奥特加的父亲则总是这样对儿子说:“孩子，由于爸爸的能力有限，家境不好，给不了你太多的帮助，所以我除了能教你怎样摆地摊外，再也教不了你任何东西了。你除了跟我去学摆地摊，其他的就是想也是白想啊!” 两个孩子都牢牢地记住了自己父亲的话。布兰科首先报考了律师，还没学几天，他就觉得律师的工作太单调，根本就不适合他的性格。他想，反正还有其他事情可以干，于是，他又转去学习医术。因为每天都要跟那些病人打交道，最需要的就是耐心，还没干多久，他又觉得医生这个职业似乎也不太适合他。于是，他想，当演员肯定最好玩，可是不久后，他才知道，当演员真的是太辛苦了。最后，他只得跟父亲学习经商，可是，这时，他父亲的公司因为遭遇金融危机而破产了。 最终，布兰科一事无成。 奥特加跟父亲摆了几天地摊后，就哭着不肯去了，因为摆地摊日晒雨淋不说，还常遭人白眼。可是，一想到除了摆地摊，再也没别的事可干，他又硬着头皮跟父亲出发了。可是， 18 还没干几天，他又受不了了，又吵着闹着不肯去了。因为没事可干，不久，他又跟着父亲出发了。 慢慢地，他竟然从摆地摊中发现，要想永远摆脱摆地摊的工作，就得认真地将地摊摆好。结果，几年后，他终于拥有了自己的专卖店。30年后，他拥有了属于自己的服装集团。如今天，该集团在世界68个国家中总计拥有3691家品牌店，一跃成为世界第二大成衣零售商。奥特加(AmancioOrtega)以250亿美元个人资产，位列《福布斯》2010年世界富豪榜第9位。 人并不是选择越多越好，因为多了反而拿不定主意，无法坚持到底。反而是那些没有选择的人，最终获得了成功。 把理想推远一点 比尔?拉福是美国当代的著名企业家。 19 比尔从商的志向来自他的父亲，他的父亲在商界滚打多年却始终没有取得什么骄人的成绩。受父亲影响，比尔从小就立志要做一位成功的商人，更何况他的父亲也认为他做事机敏果断，敢于创新，非常具有商业天赋，所以一直鼓励比尔去读经济或者商贸类大学。 让父亲没有想到的是，比尔在高中毕业后，却来到麻省理工学院学习工科中最基础最普通的机械制造专业。比尔的父亲生气地指责比尔说:“你一定是忘记了自己的理想，要知道，你并不是要做一位出色的工人，而是做一位成功的商人，你为什么不读商业贸易，反而要来学机械制造呢?你这不是拉近理想，分明是把理想推得更远了!” 比尔不赞同父亲的观点，他觉得适当把理想推远一点是正确的，因为工业商品在商贸中占了绝对的大多数，如果不具备工科知识，就不能了解产品的性能、生产制造等各方面的情况，将来很难保证能在经商中占到优势，更何况工科学习不仅是增强工业技能，还能帮助一个人建立严谨求实的思维能力，培养一种脚踏实地的工作态度，这些素质都是经商所不能缺少的。 听了比尔的解释，他的父亲终于明白了比尔的想法，比尔也得以留在麻省理工学院继续读书，四年的大学，比尔没有拘泥于本专业，他同时还学习了许多化工、建筑、电子等方面的基本知识，毕业后，立志从商的比尔并没有立刻带着这些知识投身商海，而是考入了芝加哥大学继续攻读经济学的硕士学位，这期间，比尔掌握了大量的经济学基本知识，掌握到了决定商业活动正确性的众多因素。 取得学位后，按理说比尔应该可以向理想进发了，可是他不仅没有立刻下海经商，反而还进一步把理想推远了:他又花了三年时间进入别的私人学校学习法律知识，之后又进入了一所法学院旁听法律课程，同时他还学习了一些微观经济活动的专业经济学以及企业管理知识!完成这一切之后，比尔又考进了政府部门工作，直到这时，他的父亲终于忍不住了，他指责比尔已经彻底忘记了自己的理想，他提醒比尔说他应该努力让自己成为一名成功的商人，而不是去从事政治。 比尔有自己的想法，因为经商必须要具备很强的交往能力，要想在商业上获得成功，必须要深知处世规则，善于人际交往，然而这种能力是在任何学校都学不到的，只有在实践中才能磨炼出来，而磨炼这种能力的最佳去处就是政府部门。比尔在政府部门一干就是5年，他也在工作中培养起了深思稳重、沉着冷静的个性。 5年的政府工作结束后，比尔开始慢慢向商业靠近，他应聘到一家公司去熟练商情与商务技巧，因为 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现突出，两年后，公司打算出高薪让他担任副总经理，但比尔却辞职了，他 20 意识到自己是时候正式向自己的理想迈开脚步了，随后，他开办了自己的拉福商贸公司，这时，比尔已经是一位35岁的中年人。 因为比尔的准备工作实在充分，在接下来的商务操作中，他几乎能考虑到每个细节，能应对一个合格的商人应该能应对的一切，并且能够嗅到各种商机，避免各种法律纠纷，他之前所学的每一点知识和所做的每一步准备，都在他之后的商业活动中发挥出了不可忽略的作用，生意进展异常顺利。 也正因如此，在此后短短的25年时间里，比尔的公司从最初20万美元的资产发展成了现在200亿美元，比尔本人也成为美国商业圈的一个神话人物。 对于比尔的成功，2011年诺贝尔经济学奖得主托马斯?萨金特就曾在一本书中这样评论:“急于求成在很多时候往往是欲速则不达，而适当推远理想反而是一种备战人生的最佳方式，比尔所拥有和依赖的，就是这种独特的智慧!” 21