腰椎间盘膨出的椎管狭窄症手术方法探讨

腰椎间盘膨出的椎管狭窄症手术方法探讨 ? l8? 3讨论 骨盆骨折常发生不易控制的腹膜后血肿,引起休克及 并发症,死亡率较高.早期诊断,及时复苏治疗及早期复 位固定是控制出血,降低死亡率的关键. 固定方法主要有二种:外固定支架及切开复位重建钢 板固定.主张外固定支架固定的认为:外固定支架可以有 效减少骨盆容积,控制出血,防止搬动过程中已凝集的血 栓脱落再次出血.有利复苏,为进一步的诊断及相关损伤 的处理提供可靠的帮助:主张内固定的认为:内固定 更符合生物力学,病人可以早期活动及负重,是较为理想 的方法.作者认为应根据具体情况决定手术方式如果病 人一般情况差,合并其他损伤,生命体征不平稳,可行外 固定支架固定:如果病人情况许可,应行切开复位内固定 或内固定加外固定支架固定:外固定支架对前骨盆环可提 供有效的固定,对后骨盆环不能提供垂直方向的稳定.外 固定支架对B型旋转不稳定骨盆骨折固定效果好,切开复 位内固定对C型骨折有良好的固定作用内固定加外固 定支架固定是对切开复位内固定的有效补充手段. 螺旋CT三维重建能再现骨盆骨折的病理解剖全貌, 可精确估计后骨盆环损伤程度,评价骨盆环的稳定性.对 术前手术的 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 ,选择手术切口,术中骨折复位及内固定 广州药2005年第36卷第1期 物的放置相当重要;CT三维重建还可为手术后效果评定提 供参考依据..作者认为螺旋CT二维重建应视为常规检查, 本组后期病例多数行CT三维苇建一但CT三维重建不能完 全代替x线片及平面cT扫描"一 参考文献: 1荣国威,翟桂华,刘沂,等.编译.骨折内固定.第 3版.北京:人民卫生出版}t,1998.338—341. 2刘利民,雍宜民,沈惠良.小稳定型骨盆骨折外固定技 术的应用.中华创伤杂志.2000,16(1):10—13. 3BircherMD.Indicaionandtechniquesofexternalfixationof theinjurypelvic.Injury,1996,27(Supplement2):3一 l9. 4AnthonyP,YangMD.illiamM.eta1.Externalfixation forpelvicringdisruptions.OrthopedicClinNnorthAm, 1997,28(3):331—344. 5张伟佳,候树勋.骨盆骨折的手术治疗.中国矫形外科 杂志,2003,11(21):1451—1453. 马梦昆.不稳定骨盆骨折并存移位髋臼骨折的 6杨震龙, 手术治疗.骨与关节损伤杂志,2002.17(4):247— 248. (收稿日期:2004—11—15) 腰椎间盘膨出的椎管狭窄症手术方法探讨 李健 江苏省南京市江宁区中医院(211000) 【摘要】目的观察腰椎间盘膨出的腰椎管狭窄症的手术治疗,比较膨出的椎间盘切除和不切除的临床效 果方法对l0年间210例手术患者回顾性总结分析,A组:140例,手术只彻底解除受累神经根及硬脊膜囊后方和 侧方的压迫,切除椎管内无菌性炎症性软组织,称椎管内松解术,不切除膨出的椎间盘.B组:70组,施行椎管内松 解术的同时,切除l,3个膨出的椎间盘,摘除髓核.结果A组术后近期优良率为 92.8%,经平均5年的随访,远 期优良率为95.9%:B组术后近期优良率为61.8%,经平均5年的随访,远期优良率 为71.4%,两组经统计学处理, 尸?0,O1,有显着差异.结论此类患者手术时,关键是彻底松解神经根及硬脊膜囊, 切除无菌性炎症组织,对膨出 的椎间盘的切除症持慎重的态度,不确当地切除膨出的椎间盘会使稳定的脊柱失 稳,延长恢复期,影响疗效: 【关键词】腰椎间盘膨出腰椎管狭窄症椎间盘 椎间盘膨出是由于其退行性变,纤维环没有或仅有轻 度破裂而发生局限性或椎体周边膨出.膨出使椎体间接触 面增大,使脊柱的稳定性增加,也是人体适应力的生理性 代偿.中年以后椎间盘多有不同程度的膨出.然而椎间盘 向椎管内膨出的结果使椎管内容量减小,是引起椎管狭窄 症的因素之一.手术治疗腰椎管狭窄症对膨出到椎管内的 推间盘是否必须切除,我们温习了有关文献,多数作者主 张切除膨出的椎间盘.我们针对这个问题,作了临床研究, 证实只要彻底松解神经根及硬脊膜囊,祛除无菌炎症性软 组织病灶,不切除膨出的椎间盘,其近期效果及远期疗效 均比同时切除椎间盘组要好 1资料和方法 将1994—2003年经手术治疗的,手术中证实的,术后 得到随访的2l0例椎间盘膨出的腰椎管狭窄症,按其术中 是否同时切除膨向椎管内的椎间盘分为二组. A组:140例,男93例.女47例年龄23—75岁, 平均42岁.手术中只彻底松解神经根及硬膜囊的后方及侧 方,切除无菌炎症性病灶,不切除膨出的椎间盘j术后随 广州医药2005年第36卷第l期 访1,l0年,平均随访5.7年B组:70例,男4l例,女 29例.年龄2l,71岁,平均43.5岁.术中在A组手术的 基础上同时切除膨出的1,3个椎问盘,全部摘除髓核.术 后随访1,l0年,平均随访6年 1.1主要临床表现:慢性腰痛202例,合并一侧下肢酸胀 麻痛160例,合许两侧下肢酸胀麻痛42例,以臀部痛为主 8例,有问歇性跛行的230例,直腿抬高试验在70.以下出 现症状加重的l0例,直腿抬高超过70.仍无症状加重的40 例.小便功能障碍的3例j 所有病例术前均摄腰椎正侧位及左右斜位X线片,在 平片上就发现粳椎问盘膨出突向椎管的167例,腰椎I度 退化性滑脱的2l例.所有病人均经碘水作腰椎管造影或腰 椎CT,MRI等检查. 1.2手术方式:根据病变范围的大小我们选择推板间孔扩 大开窗术:A组为26例,B组11例;半椎板切除术A组 43例,B组27例,全椎板切除术A组71例,B组32例. 术中均发现相应的椎间盘膨出,纤维环的弹性尚好, 多并有骨唇增生,上下椎体问稳运性好,神经根管和/或主 椎管狭窄,黄韧带肥厚,硬膜外脂肪减少或消失,粘连, 神经根粘连或受压.将对神经根及硬脊膜囊的所有压迫因 素去除以后,前方膨出的椎问盘对神经根及硬膜囊已不再 产生压迫作用 2结果 疗效评定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :优:术后症状完全消失,恢复原工作; 良:症状减轻80%以上,还残留轻微不适,恢复原工作; 可:症状减轻70%一30%,不能参加重体力劳动;差:症 状改善在20%以下. 疗效:A组:近期优97例,良33例,可10例,优良 率为92.8%;远期优101例,良32例;可7例;优良率为 95.9%.B组:近期优31例,良13例,可22例;差4例, 优良率为61.8%;远期优36例,良14例,可18例,差2 例,优良率为71.4%. 3讨论 3.1椎间盘嘭出是引起椎管狭窄常见的主要原因:随着年 龄的增加,椎问盘承受重力及肌肉的应压力,长期负重, 慢性损伤等因素,使椎问盘发生退形性改变,椎间隙变狭 窄,纤维环慢性牵拉使椎体上下缘出现牵拉的骨唇,所以 椎间盘膨出是椎体为增加其稳定性而扩大接触面的生理代 偿机制,但凸向有限容量的椎管内就引起椎管容量的减少, 椎问盘膨出,椎问隙变窄又使两侧小关节面乘受的压力增 加,软骨面损害引起上关节面的增生,使侧隐窝变窄;黄 韧带在退变的同时因相对松弛而变厚又加重椎管容量的减 小,黄韧带的侧方部分的增生对神经根产生卡压;多种原 因引起椎板增厚,向椎管内增生的结果,加重主椎管的狭 窄. 3.2腰椎管狭窄症疼痛的原因是椎管内发生无菌性炎 ':神经根在解剖学上有下列特点:?神经根的轴突由 症 薄的袖膜及脑脊液所包绕;?神经根的袖部为上行动脉及 ? l9? 下行动脉的吻合区域,为低血管区;?神经根的轴突无螺 旋波(felicefontana);?神经节的部位不衡定.有时位 于椎板下或神经根管内;?支配椎管内寞椎神经是从神经 根发出的返回支,上述特点决定了神经根的抗压力差, 在低压水平(0.67—1.33KPa)就使其血运,轴浆,体液运 转障碍,传导阻滞,不但影响到下肢神经还可影响到椎管 内窦椎神经. 早期在休息状态下,压力降低,症状缓解或消失,在 活动时压力增高,症状加重,临床上出现间歇性跛行. 反复的刺激,使神经根充血,水肿,瘀血,椎管内组 织及神经内纤维变性,发生无菌性炎症.在慢性炎症的情 况下神经的机能状态发生了变化,有可能因其周围组织的 机械压迫及无菌眭炎症的化学刺激而引起兴奋,造成该神 经所支配区域发生放射痛,即是在这种特定的情况下,神 经纤维有可能担负起感觉器的任务,如果这种情况发生于 粗纤维则产生触觉异常,如果发生于细纤维则产生疼痛; 当压迫发展得更严重时,可能引起神经传导阻滞,而且往 往是粗纤维的传导首先受阻,这时只有细纤维单独起作用, 所以引起的疼痛更为难受j神经根炎破坏了正常的生理 传导,传人纤维可发生短路而加重疼痛. 腰椎管狭窄时,如果神经节位于椎管内,因其神经细 胞对机械性或化学性刺激比神经根更为敏感,更易引起疼 痛. 痛刺激的感受器实际是一种化学感觉器.利用各 种精细的化学技术及根据电子显微镜的观察痛,游离神经 末稍同它所支配的组织周围的细胞间液是直接接触的,这 就使它有可能直接接受这些化学物质的刺激,对细胞膜进 行研究的结果表明,磷脂分子排成双层,构成了膜的支架, 其中镶嵌着许多执行不同功能的蛋白质,这些蛋白质离子 残基象无线电的天线一样,从膜的表面伸出到膜外的液体 环境中,由于这些离子残基带有电荷,因此可同细胞问液 中带有相反电荷相结合.作为痛感受器始游离神经膜也具 有这种模式,致痛物质K,H,胺类及肽类,通常都带 有阳离子,同未梢膜表面某些蛋白质带有阴离子的残基具 有很强的亲合力,于是二耆结合既改变蛋白质的构相和性 质,进而又改变了感受器膜电位,化学性感觉器被激活, 由此可见,无菌性炎症所产生的致痛物质乃是神经末梢的 激活剂,痛刺激的感觉实际上是一化学感受过程 3.3腰椎管狭窄症手术治疗应彻底松解椎管内神经根及硬 脊膜囊.既要彻底去除无菌性炎症组织.又要解除机械性 压迫.手术的范围应根据彻底的原则,当小则小,当大则 大.如果病灶刺激的范围小,选用扩大开窗术式亦可以. 如果上下开窗发现两窗间的组织仍将硬膜囊压成"哑铃 形",则应从两穿会师切除椎板下的黄韧带等无菌炎症性软 组织或行半椎板切除术如果膨出的椎问盘及无菌炎症性 软组织使硬膜囊泛受压,即在造影片上提示影柱呈"搓衣 板"状,则应采用全椎板切除,且一般应切除2—3个全椎 板,但两侧关节突要大部保留,而两侧的黄韧带需彻底切 ? 20? 除=要彻底松解神经根及硬膜囊一 3.4对膨出椎问盘的切除应持慎重态度:对于纤维环形成 疝出,很薄,已破裂者,疝出的纤维环应切除,髓核组织 应尽量取出.否则术后因重力及肌张力,突出的椎间盘仍 对神经根压迫,而产生新的无菌性炎症性刺激;对于膨出 的椎间盘,因其弹性好,只要神经根及硬膜囊的侧方及后 方得到彻底松解,已不构成对其刺激压迫,如果将其切除, 是不必要的;相反如果切除了不仅延长手术时间,增加出 血量,增加术后前方粘连的机会,易损伤神经根,而且破 坏了脊柱的稳定性,特别是多个椎间盘切除,术后脊柱的 稳定性很差,影响效果本文A组B组的术后近期及远 期优良率均显示同时切除椎间盘的效果欠佳,经统计学处 理,A组的优良率明显高于B组,其P?0.01,有显着差 异一B组远期优良率有所上升,说明在恢复过程中脊柱的 稳定性因椎问组枳的愈合而增强有关系.关于全椎板切除 术后脊椎的稳定性尚好的,张春礼通过对家犬及新鲜尸体, 采用视频图象机,分析三维,三维研究方法进行运动学研 究.结果发现全椎板切除及次全椎板切除确未引起明显的 椎间失稳 广州医药2005年第36卷第1期 参考文献: lKuslichSDThetissueor/ginof1()wbackpainandsciatica: areportfopainresponsestotissuestinmlationduringopera— tionsonthelumbaspineusingLocalanesthesiaorfl~opclu north(Am),199122:181. 2StoaieckLS,Structuralpot.pertiesofspinalnerveroot:prot iencomposition.?XPNeul.ol,198691:41. 3郭士绂,主编.临床骨科解剖学.天津:天津科学技术 出版社,1988.262. 4韩济生.痛觉生理的某些进展.中西医结合软组织疼痛 学术会议论文汇编(上海),1984.1. 编着.痛感受器的化学激活,痛与镇痛.上 5翁恩琪, 海:上海科学技术出版社,1987.69. 6冀振亮.椎间盘的组织]:程学.中国矫形外科杂志, 2004,12(19):1492—1494. 7张春礼.颈椎减压融合术对颈椎稳定性影响的运动学研 究.中华骨科杂志,1995.15(11):1. (收稿日期:2004—12—21) 多区域剥离结扎加皮桥短缩术治疗环状混合痔 周旺伟 广东省佛山市南海区中医院肛肠科(528200) 【摘要】目的运用新术式治疗环状混合痔.方法应用多区域剥离结扎法加皮桥短缩术治疗环状混合痔, 术后观察伤口疼痛,出血,水肿,尿潴留,赘皮残留等并发症及创面愈合时间,治愈率等指标.结果术后伤口疼痛 I度38例,占44.2%,?度44例,占512%,llI度4例,占4.6%;术后排尿困难10例, 占l1.6%;术后24小时 内出血1例;肛门水肿9例,占10.5%;无赘皮残留;平均创面愈合时间(13.2?3)天; 治愈85例,好转1例,总 有效率100%一结论多区域剥离结扎法加皮桥短缩术术后并发症少,无严重后遗 症,既保持肛管的解剖生理功能, 叉使肛管皮肤平整,美观,提高了手术质量: 【关键词】多区域剥离结扎法皮桥短缩术环状混合痔 环状混合痔的手术目前仍是肛肠学科的难点之一,切 除过多易导致肛管皮肤缺损,直肠黏膜外翻,肛管狭窄等 后遗症,切除过少又不能完全消除痔病变,往往有赘皮残 留,治疗不彻底.为解决此矛盾,我们从1999年起,采用 多区域剥离结扎法加上皮桥短缩术治疗环状静脉曲张混合 痔,取得满意疗效,无严重并发症及后遗症,现报告如下. 1资料与方法 符合1994年 1.1资料:本组86例均为肛肠科住院患者, 国家中医药局《中医病证诊断疗效标准》之环状混合痔诊 断,内痔和外痔呈环状外翻.其中,男46例,女40例, 年龄20—66岁,平均年龄51.3岁,病程5,33年,全部 病例均无明确其他系统器质性病变,全身情况良好. 1.2治疗方法 12,1手术方法:患者取左侧卧位.在腰俞麻醉或局部浸 润麻醉下,常规消毒肛管直肠,扩肛,充分暴露痔核全貌. 根据环状痔的类型,痔块的数目和位置,精心设计剥扎方 案,分作4—6个区域剥离结扎.先用皮钳将痔块提起,弯 止血钳沿直肠纵轴方向夹住痔块的内痔部分基底部,将痔 块的外痔部分沿皮肤放射状皱纹作窄长的梭形切口,内至 齿线,外达痔块基底部外缘0.5cm,切口宽度约为痔块的 1/2,提起切口内的痔变组织,剥离切除外痔静脉丛至齿 线,内痔基底部用7号丝线结扎,于线下0.5cm剪除已游 离的痔组织.修剪切口两侧重叠的多余皮肤,使切口呈线 状.用同法逐一处理其余点位的混合痔,一次性将4—6个