烧伤病人标准护理计划

烧伤病人 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 护理计划 更新时间： 2008-10-15 星期三 烧伤是由于热力、某些化学物质、电流、放射线等作用于人体所引起的组织损害。主要损伤皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨骼、关节，甚至内脏。根据烧伤面积和深度可将烧伤分为轻、中、重、特重度烧伤。临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为局部不同程度的红、肿胀、血浆样渗出物、大小水泡、焦痂等；重症烧伤还可引起一系列全身变化，出现循环、消化、泌尿、神经等系统的症状。烧伤治疗方法主要为维持水、电解质平衡、创面处理、营养支持、防治感染等；在护理方面应郑重注意保护创面、尽力满足病人的生活和生理需要、预防并发症及做好心理护理等。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）自我形象紊乱；（3）自理缺陷；（4）体液不足；（5）体温过高；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）疼痛；（8）睡眠型态紊乱；（9）有窒息的危险；（10）有发生褥疮的危险；（11）有口腔粘膜改变的危险；（12）有废用综合征的危险；（13）潜在并发症--感染；（14）潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎；（15）知识缺乏：出院后自我护理知识。 一、焦虑 相关因素 陌生的医院环境。 对预后的顾虑。 疼痛。 经济因素。 家庭和支持系统。 治疗和护理措施：如烧伤的暴露疗法、困难的静脉穿刺及换药引起的疼痛等。 主要表现 忧郁、不安、丧失信心、压抑。 易激动、无耐心、易怒、哭泣，爱谴责他人。 失眠、易疲劳和虚弱感。 思想集中困难，答非所问。 护理目标 病人了解焦虑产生的原因及一般应付机制。 病人的焦虑症状消除或减轻。 病人对所患疾病有所了解，能主动配合各项治疗和护理。 护理措施 经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述。 提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。 充分调动病人的积极性，鼓励病人表达自己的感受，对病人的焦虑表示理解。 向病人介绍烧伤的治疗和护理方法，强调面对现实和密切配合的重要性。 逐渐与病人一起讨论其病情与治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，以及疾病的转归及预后，让其做到心中有数，树立信心。 争取家属及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧。 遵医嘱交替使用止痛剂，并观察药物效果。 给小儿病人提供玩具及娱乐节目，以转移注意力，减轻创面疼痛。 给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便、保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。 尊重病人的人格，勿以床号取代病人的姓名。 重点评价 病人焦虑的程度。 是否消除或减轻了焦虑症状。 能否正确对待自己的疾病，并能树立信心配合治疗护理。 二、自我形象紊乱 相关因素 烧伤治疗护理方法的特殊性。 因疼痛而致处于某种保护性体位。 与伤前的自我形象比较。 他人的评价。 与同伴比较。 心理社会因素。 主要表现 心情沮丧，对自我缺乏信心。 沉默寡言。 精神不振，睡眠差。 胃肠功能紊乱。 重视以往的能力、力量和外表。 重视他人的评价。 护理目标 能清楚地认识现在的自己。 积极配合治疗护理，使创面顺利愈合。 积极自我修饰。 护理措施 耐心做好心理护理，使病人面对现实，正确认识自己。 讲解疾病的特殊性，治疗护理方法的特殊性及配合治疗、护理的重要性。 对病人的某些积极的处世态度及观点给予适度地赞扬。 保持床单位的整齐、清洁、美观，及时更换渗湿的敷料。 保持正常皮肤的清洁。 伤后48小时起逐渐协助病人进行各关节的功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩。 协助病人重新设计自我新形象，如女病人进行头发护理、戴假发、男病人经常修面。 重点评价 病人能否正确对待自我新形象。 是否愿意自我修饰。 对生活的态度是否积极主动。 三、自理缺陷 相关因素 卧床。 烧伤严重程度、部位。 疼痛。 病情不允许。 身体虚弱。 头面眼睑水肿，视物模糊、视力减退甚至消失。 主要表现 双手不能独立进行操作。 只能平卧或俯卧。 护理目标 病人卧床期间生活需要能得到满足。 病人感觉舒适、安全。 病人能逐渐恢复适应自理。 护理措施 估计病人的自理能力。 向病人说明自理能促进血液循环、预防关节僵硬及肌肉的废用性萎缩等，鼓励其自理。 根据病人的饮食习惯和营养需要制定出饮食计划，以保证充分的营养摄入，恢复体力，加快创面愈合。 进餐前协助病人稍垫高床头，胸前垫毛巾。 进食后协助病人洗脸，漱口。 协助更衣，健康皮肤擦浴，每天1次。 及时提供便器，协助做好便后卫生工作。 病人常用物品及呼叫器放在容易拿到的地方。 重点评价 病人的生活需要是否得到满足。 病人对自理的认识。 病人的自理能力是否逐渐恢复。 四、体液不足 相关因素 丢失过多：与烧伤面积及深度有关。 摄入不足。 老年期的调节机能差，口渴感差。 烧伤后胃肠功能紊乱。 缺乏经口服补充丢失液的重要性方面的知识。 主要表现 液体的排出量大于摄入量。 口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。 脉搏、呼吸加快，血压下降。 皮肤粘膜干燥，皮肤弹性差。 血细胞比容增高，血清钠增高。 皮肤苍白，肢端发凉，出冷汗。 烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝。 护理目标 病人生命体征平稳。 不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。 护理措施 取头低足高位，以保证脑部血液供应。 伤后48小时内观察每小时尿量（一般成人30-50mL/h，儿童15-20mL/h，婴儿10mL/h）、颜色、比重、认真做好记录，并根据尿量调节输液速度。 观察意识和表情：有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。 观察皮肤色泽及肢体温度。 进食流质饮食，口渴明显者，给予口服补盐液，但每次口服量不应超过200mL。 严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化并记录。 遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗透压及水、电解质平衡。 准确记录24小时出入水量，休克期准确记录每小时出入水量，然后按伤后时间每8小时进行1次入量和出量小结，认真填写护理记录单。 定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。 尽量少搬动病人，以防止体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。 受伤48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，提高机体免疫力，增强抗病能力。 重点评价 尿量、颜色及比重。 生命体征及神志的变化。 24小时出入水量。 皮肤色泽及温度。 体温过高 相关因素 烧伤、创伤后血凝块、渗出物吸收。 机体脱水和排汗能力减退。 创面处理不妥。 环境温度过高。 某些药物及输液、输血的副反应。 创面及全身感染。 二重感染。 机体调节机能差。 主要表现 体温升高、超出正常范围，心率、脉搏增快。 皮肤潮红，肢端温暖。 寒颤高热，痉挛或惊厥。 病人诉闷热，口渴。 胃肠功能紊乱，出现食欲减退，恶心呕吐。 烦躁、谵妄、呓语、幻觉，表情淡漠，甚至昏迷。 创面出现小出血点和坏死斑。 护理目标 体温下降至正常范围或接近正常范围。 症状减轻或消失。 病人感到安全、舒适。 护理措施 每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温骤升时要随时测量。 遵医嘱按时、按量使用抗生素。 协助医生正确处理创面。 观察药物以及输液输血反应，异常时遵医嘱及时处理。 高热时采用温水擦浴、醇浴、冰敷等方法降温。 遵医嘱使用药物降温并观察效果。 保持室温在28-32℃。 高热出汗后及时擦浴更衣、换敷料。 鼓励病人多饮水，通常每天水分的摄入量增至3000mL，以预防因脱水严重而造成的体温升高，补充高热后排汗过多丢失的水分。 加强营养：进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，提高机体抗感染能力。 提供清洁、安静的环境，使病人得到充分休息。 口腔护理2-3次/天，口唇涂石蜡油或凡士林预防嘴唇皲裂。 重点评价 体温、脉搏、呼吸的变化曲线。 高热的主要原因。 处理高热的效果。 病人有无脱水现象。 营养失调：低于机体需要量 相关因素 烧伤后机体代谢率增高。 经创面丢失过多。 创面感染。 高热。 疼痛致食欲下降。 药物副作用致食欲下降。 胃肠功能紊乱，吸收障碍。 营养知识缺乏：偏食。 因经济困难，摄入量不能满足机体的需要。 10、喉头水肿致吞咽困难。 11、情绪紧张，焦虑，恐惧。 主要表现 体重减轻，低于标准体重的20%，消瘦。 食欲减退，恶心、呕吐，腹泻。 贫血，低蛋白血症。 皮肤弹性差。 创面苍白、水肿、延迟愈合。 机体免疫力下降。 护理目标 病人能讲述引起营养不足的因素。 病人及家属认识到营养的重要性，并能配合饮食计划的实施。 增加口服营养物的摄取，以适应新陈代谢、创面修复的需要。 病人处于正氮平衡状态，体重增加或减轻不明显。 创面按期愈合。 护理措施 对病人进行口服营养的健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。 向病人及家属推荐食物营养成份表，介绍食品的种类，传授调制食品的技术。 和病人及其家属一起制定切实可行的饮食计划，即要根据病人当时的全身情况、饮食习惯、经济状况来定，力求高蛋白软食、半流、流质相结合，进食次数5-6餐/天，并做到色香味俱全。 为病人提供洁净、清新的就餐环境，祛除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。 护士应重视饮食计划的落实，并协助准备及喂食等。 注意集中治疗和护理，并注意动作轻柔，操作技术熟练，以减轻对病人的不良刺激和痛苦。 病人创面疼痛明显时，按医嘱在进餐前给予止痛剂。 进餐前调整好病人的体位，一般取半坐卧位或抬高床头。 就餐前30分钟嘱病人少喝水。 进食前后做口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔炎，促进食欲。 进餐时不要催促病人，允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。 按医嘱给予静脉补充能量。 如体温过高，应按医嘱及时使用退热剂。 准确记录出入水量，计算出每天口服营养热量并与标准热量比较，以估计病人目前的营养状况。 根据病人各期的病情及心理特点，进行开导、安慰、鼓励及健康教育，以增加其战胜疾病的信心。 重点评价 病人及家属对饮食营养的认识、理解情况。