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A公立医院医保财务监督机制研究.pdf.doc 湖南大学 硕士学位论文 A公立医院医保财务监督机制研究 姓名:龚爽 申请学位级别:硕士 专业:会计硕士 指导教师:徐莉萍 20120604 己建立 的 公 立 医 院 医 保 财务 监督 机 制 框 架 的 基 础 上 ， 对其医 保 财务 监督 的 运行 现 状 进 行 分 析， 主要 存 在 以 下 几个 问题 : 缺乏独立 的 第 三 方 监督 机 构 ; 忽 视 社会 监 督 的 重 要 性; 现 有 结 算办 法 造 成 医 院 消极 提 供 医 疗服务 和 医 保 财务 监督 的 滞 后性 ; 医 院 内 部医 保 财务 分 析和 控制 环节 薄 弱 等， 通 过 对所 存 在 问题 的 分 析， 总结 出 产 生这 些问题 的 主要 原 因 。 ,,,, , , , , , , , , , ,,, , , , , , , , , ,,, , , , , , ,,, 插 图 索 引 图 ,,湖 南省 直 定 点医 疗机 构医 疗,,费 正常结算流 程 图 ??????????( , 如 今 “看 病 贵 ， 看 病 难 ”的 问 题 困 扰 着 人 民 群众 的 日 常生 活 ， ,,年 ,, 日 ， 国 务 院 办 公 厅 发布 《 关 于 深 化 医 药 卫 生 体制 改 革 的 意 见》 ， 提 出 要有效减轻 居 民的 就 医 费用 负担的 近期目标 和 要建 立 健全覆 盖城乡居民的 基 本 医 疗 卫 生 制 度 的 远期目标 ， 为 群众 提 供 安 全、 有效、 方 便 和 价廉 的 医 疗 卫 生 服务 。其 中 基 本 医 疗 保 险 的 建 立 和 完善 与城乡居民的 日 常就 医 息 息 相 关 ， 基 本 医 疗 保 险 在保 障 公 民基 本 医 疗 、 促进社 会 公 平和 维 护 社 会 稳 定 等 方 面发挥 了 非 常重 要的 作 用 。随 着 医 保 制 度 的 不 断 改 进和 完善 ， 医 院 在整 个 医 保 体系中 起 着 桥梁的 作 用 ， 参 保 者 最初将 医 保 基 金 交 给 医 保 经办 机 构 ， 参 保 者 患者 在医 院 就 医 ， 产 生 日 常的 医 疗 费用 ， 其 费用 的 结算 不 是通 过 医 保 经办 机 构 而 是直 接在医 院 完成 ， 病 人 产 生 的 费用 中 由基 金 支 出 的 部 分 则 由医 院 先 垫付， 次月 医 院 再向 医 保 局 申报 结算 。整 个 医 保 体系的 ,,首 次 通 过 研 究 医 疗 保 险 市场中存 在的有效性 和 不 完 备 性 ， 发 现 医 疗 保 险 领 域 具 备 某种 特定 类型 的市场失 灵。 他 提出 由 于个 体 健 康 状况 的难 以 确 定 而 存 在道 德风险 行 为， 并且 鉴 于保 护参 保 者 的客 观 利 益 ， 减少 由 于政 策 原 因 无 法 区 分道 德风险 问 题 而 带 来 的医 疗 资 源 的损 失 ， 进 而 提出 了建立社会医 疗 保 险 政 策 的最 优原 则 ?。 疗诊断测 试 的 变 化 而 变 化 ，因 为 放 射 科 医 师 助 理 是 否 单 独从 诊疗仪 器供 应 商 那里 取 得 回 扣报 酬我 们不 得 而 知 ，而 他们也 具 有 一定 的 专业 技 能 和 机 会 进 行放 射 科 项 目的 诊疗操作 。其实 对放 射 科 医 师 助 理 的 监 督可 以依 靠 医 保医 师 的 诊疗单 据和 其 他医 疗账单 。因 此 ，作 者 认 为 医 疗保险 的 支 付 规则 应 考 虑 到 医 院放 射 科 医 师 助 理 的 相关 行为 ，进 而 加 强 对医 院医 保行为 的 监 管 ?’。 ,。张 茂 松 ,,, 也 指出，医 疗卫生 市 场的 失 灵、 医 疗保健服务的 公 共 产 品性 质 、 疾病风 险 的 不 确 点 ， 在 医 院药品 开支中 要积极推 行 政 府的 集中 采购 和 加 大药品 的 财务监督 ， 同时 现 阶段我 国 对于 医 保 系 统 中 的 医 疗 服务提供 者 的 监管 主要体 现 在 资 金 支付 上 ， 采用 不 同的 结算方 式 来 对医 疗 服务的 供 方 进 行 监督 和 激励。郑大喜 等 ,,, 认 为 实 行 按 病 种付 费 是 控 制 医 疗 费 用 不 合理 增长 的 一 种有效手段。制 定 病 种付 费 标 准 是 实 行 按 病 种付 费 的 关 键 环 节， 最 科学 的 方 法是 进 行 病 种成 本核 算?,。姜 新 旺 、 黄 劲 等 ,,,认 为 医 疗 保 险 的 支付 制 度 具 有特殊性， 表 现 在 它 不 是 由 受 保 者 本人 直接 支付 部 分 或全 部 ， 即不 是 由 患方 而 是 由 第 三 者 支付 。因 此患方 减弱 了 费 用 支付 的 风 险 意 识 ， 认 为 费 用 支付 是 医 疗 保 险 部 门 的 事 ， 进 而 放松 对医 方 的 费 用 监督 ， 从 而 产 生 相 关 的 监督 问 题 ?引 。周 钟进 ,,,提出 医 保 基 金 收 支平 衡 是 基 本医 保 制 度 建 立成 功与 否 的 标 志， 此目 标 实 现 的 基 础 是 要通 过 制 定 科学 合理 的 结算办 法， 并 与 医 院以签 署 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 的 方 式 来 做为 保 证， 以此形 成 医 院以及 参保 人 员 的 自我 约束 和 监督 机制 。探 讨通 过 对医 院分 类管 理 ， 有效的 信息 化支持 ， 完 善 具 ,,公立 医 院 医 保 财务监督 机制的 基 础 分析 由 于医 疗 服务 是 公 共 产 品， 具 有外部 性 ， 因 此 由 国 家 以 政府 的 公 权 力 介入 经 图 ,,社 会医 疗 保 险 体系中 各 主体的 委 托 代理 关 系 利 以 此 减轻 患病 时的 经 济 负 担 。 然 而 由 于存 在道德风 险 问题 ， 医 保 患者 倾 向 于过 度 需求 和使 用 医 疗 服务 ， 进 而 导 致 医 疗 费 用 的 过 度 上涨 。 医 保 机构 必 须 采取 一 定 的 约束 机制 来 降 低医 疗 成 本 ， 维 持医 保 基 金 的 有效 运 转。 通 常 对医 保 患者 采用 设 立 起 付 线 、 封 项 线 和共 付 率 等 共 同 负 担 医 保 费 用 的 手段 ， 以 此 降 低过 度 医 疗 需求 的 行 为。 构 与 定点 医 疗 机 构 按照约定的 服 务 项 目 和 支付 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 签 订 协 议， 同 时 定期 检 查监 督 其提 供 的 医 疗 服 务 的 数量和 质 量， 通 过 签 订 协 议医 院 成 为定点 医 疗 机 构 ， 也 可 以 获 得 稳 定的 收 入 来 源 和 顾 客群 。 两者 之间 的 委 托 代 理 关 系 主 要 表 现为:医 保机 构 作 为委 托 人 委 托 定点 医 疗 机 构 为参 保者 提 供 医 疗 服 务 。 通 常 情 况 下 ， 医 疗 机 构 出 于白利 行 为会 利 用自 身 的 信 息优 势过 度 提 供 医 疗 服 务 ， 造 成 医 疗 费 用过 度 上 涨 。 然 而 由 于医 疗 项 目 的 专业性和 技 术性， 医 保机 构 难 以进行 有 效的 监 管 ， 或者 需 要 付出 高 昂 的 监 管 成 本 。 因此 医 保机 构 通 常 采 用合理 的 支付方式 ， 在 协 议中 确 定医 疗 服 务 项 目 和 药 品 目 录 等 约束医 疗 机 构 的 行 为， 以此 达到 控 制医 疗 费 用的 过 度 上 涨 。 适 宜 的 支付方式 即结算 模 式 ， 不仅 能合理 控 制医 疗 机 构 过 度 提 供 医 疗 服 务 的 行 为， 还 能激 励 其努力缩短 诊治 时 间 ， 提 高 服 务 质 量。 财 务 监 督 概念 界 定中 ， “监 督 ”一 词 ， 《辞 海 》 解 释为监 察、督 促， 这 两个 词 财 务监 督 系统 要 随着 外 部 环 境的 动 态变 化不 断 地 创 新 自 身内 容 ，同 时 调 整 改 进 财 图 ,,公立医 院医 保财 务监 督 机 制 框 架图 疗 机 构 医 疗 费 用 的方 式 。 ,,一 般 包 含 以下 三部 分 含 义:首 先 是 病 例 归 组， 为了 更 不 用 说 医 院 内部 的财务监督 工 作 的有 效 进 行了。 信息披 露 是进 行财务 监督 的首要 前 提 ， 公 开报 告 财务 信息对 公 立医 院 的治 理 和 监督 发 挥 着 重 要 的作用 ， 国家应该 颁 布强 制 性 信息披 露 的规定 ， 让 公 立医 院 的 财务 透 明 化 。 同时 也 为 政 府 监督 和 社 会监督 提 供 了 信息保 障 。 目前 ， 我 国颁 布了 公 立医 院 新财务 会计 制 度 ， 这 些 制 度 在一 定 程度 上 对 公 立医 院 的财务 信息提 出了 要 求， 但 是从 目前 的执 行情况来 看， 无 论 是从 披 露 的数 量 和 质量 上 都 有所 欠 缺 。 致使广 大 医 院 医 保 财务 信息使用 者 获 取 财务 信息的渠 道 狭 窄 ， 打击了 他 们 参 与 社 会监督 的积 极性 。 为 了 更好 的实施 对 医 院 医 保 财务 的外部监督 ， 首先就 应该 加强 医 院 的信息披 露 情况， 而且 公 立医 院 的经 营 活动一 般不 涉 及 到商 业机 密， 因 此 信 息披 露 的内容 可更为 全面。 因 此 ， 医 保 部门应该 与 医 疗 服 务 提 供 方进 行充分 地沟通和 协 商 ， 在建 立起合 医 院 特殊 的 财务特征 ， 即 财务资源 的 公益 产 权 性 质 、 财务信 息 所 具有的 外部 性和 不 对 称 性， 加之 医 疗 信 息 不 对 称 的 原因， 医 院 在 提 供 医 疗 服务的 过 程中 处于 信 息 优 势 ， 患者 医 疗 知 识 的 缺乏 处于信 息 的 劣 势 ， 所 以在 就 医 过 程中 患者 往往处 于被动 地 位 ， 这些都 导 致 了 社 会监督 主 体无 从对 医 院 进 行 监督 。我国 医 院 财务的 社 会监督 尚显 薄 弱， 与发 达国 家 相 比 ， 我国 关于医 院 的 新 闻 媒介监督 、 社 会公众 监督 和 有关社 会组织 的 监督 都 十 分 薄 弱。究 其原因一 方 面 ， 医 院 的 财务资源 是 属 于全社 会所 有的 ， 但 是 这种情 况下 ， 全民 所 有的 产 权 其实也 是 一 种不 完 全的 产 权 ， 医 院 医 保 财务社 会财务监督 包 括 的 主 体广泛 ， 不 像 政府主 体那样 有专门的 组 对 医 院 的 监督 缺乏 事实 上 的 监督 主 体， 许多 利 益 主 体织 机 构 对 医 院 医 保 的 财务活 动 进 行 监督 。如 果社 会都 没有主 动 监督 的 意 识 ; 另 公众 的 监督 仅 仅 依靠个 体力量 ， 一 方 面 ， 由于我国 对 医 院 财务的 相 关法 规不 完 善， 不 但 会造 成 监督 成 本 加大、 监督 效 率 低 ， 而且监督 效 尤 其是 缺乏 对 医 院 财务的 强 制 果也 受 影 响。在 国 外， 很 多 性信 息 披露 制 度， 这样 医 院 的 运 行 蒙 了 一 层神 秘的 国 家 为 集中 社 会公众 监督 的 力量 而成 立 专门的 民 间监面 纱 ， 即 使有监督 意 识 往往也 督 组织 。其 中 在 美 国 ， 医 疗 无 从入 手。 机 构 评 审 联合委 员 会和 国 家 质 量 保 证 委 员 会在 医 疗 质 量 监管 中 发 挥 着 重要 的 作 用。英 国 政府也 在 尝试 加强 健康 促进 委 员 会、 国 家 护理标准 委 员 会等行 业 组织 在 为 进 一 步 扩大社 会监督 主 体的 力量 ， 应深 入 挖掘卫 生 部 门和 社 会舆论 监督 资 源 ， 逐 渐 完 善社 会监督 网 络。作为 医 疗 卫 生 管 理的 专业 部 门， 卫 生 部 门对 医 疗 服 务质 量 的 监督 管 理有诸 多 的 优 势 ， 能 与医 疗 保 险 机 构 优 势 互补 、 共 同 协作， 发 挥 共 同 监督 医 院 和 患者 诊疗 就 医 情 况的 协同 作用。新 闻 媒体， 作为 公众 舆论 宣传 工 具， 可 以加强 对 医 疗 保 险 服务和 行 为 的 舆论 监督 ， 利 用网 络、 电 视、 广播 等媒体， 所 有 权 、控制 权 和 经营 权 的 分 离， 出 资 者 、决 策 者 和 经营 者 之 间 职 责的 合 理 配 置 和 权 利 的 分 割 制 衡 ， 形 成 有 效的 决 策 、监督 和 激 励 机 制 。现阶 段 对 公 立 医 院的 治 理 的 研 究主 要是 借 鉴营 利 性的 公 司 治 理 结 构 和 机 制 。营 利 性法 人 治 理 结 构 包 括股 东 会 、董 事 会 、监事 会 和 管 理 层 。在我国， 非 企 业法 人 的 权 力 机 构 一 般 称为 理 事 在理 事 会 领 导 下的 院长负 责制 中， 股东 会 选 举理 事 会 成 员 ， 决 定 医 院的 经营 方 针和 策 略 ， 批 准 公 立 医 院的 财 务 预 决 算， 审核 理 事 会 报 告 和 核 查 监事 会 报 告 ; 理 事 会 是 医 院的 最 高权 力 机 构 ， 行 使 决 策 权 ， 制 定 医 院的 预 算和 财 务 政策 ， 设 置内 部 管 理 机 构 和 规章 制 度; 监事 会 是 代表政府、医 院、社 会 各界 利 益相关者 的 利 益 对 医 院行 使 监督 权 ， 审核 医 院财 务 和 会 计 资 料 ， 监督 理 事 会 和 管 理 层 的 行 为 。院 长由理 事 会 聘 任 ， 是 医 院的 最 高执 行 者 ， 具有 经营 权 ， 主 持 医 院的 全 面工作 ， 对 理 事 会 负 责。 图 ,,理 事 会 领 导 下 的 院长负 责制 ,瓵 医院 简介 图 ,, 不 够， 对 医 保 的相关政 策 不 能 全 面 了 解 ， 不 能 将 医 保 财务上升 到医 院 的战 略层 面 ， 做 到精 细 化操 作 。 按照 医 院 的新 财务会计 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ， 并结 合 医 疗保 险 的有 关规定 ， 参 保 病人来医 院 门诊或者 住 院 治疗， 首 先 按有关规定 办理住 院 手 续 ， 预 交医 保 费用 中的个 人负 担 部分， 经过 医 院 的一 系 列治疗治愈 出 院 时， 医 保 患 者 出 院 结 账时只 需结 算 医 疗保 险 基 金统筹报 销 后 剩 余 的个 人负 担部分。 医 保 报 销 部分均 以 医 疗保 险 欠 费的形式 转 入 医 院 的财务账目 中。 这一 会计处 理通 过 医 院 住 院 处 医 疗保 险 结 算 窗 口 ， 将 出 院 的参 保 病人办理完手 续 后 的结 算 单 交由 医 院 会计中心处 理。 月 底 医 保 会计工作 , 人员审核 住 院 处 医 保 结 算 窗 口 打 印的医 疗保 险 出 院 结 算 单 ， 并对 其进 行 入 账汇总， 汇总表 ， 按结 算 汇总表 金额开 好 收据 ， 到财务审计处 办 理结 算 费用 支 付 手 续 。 金 ? 一 占 , 表 ,,部 分疾 病分类及定 额 结 算标准 计 处审 核 其 合理 性 ， 重 点 审 查医 院 申 报 的 普通病以外 的 病例， 并 进 行 正 确 地 疾病 分类， 然 后 维 护 到计 算机医 保 系 统 中。 财务审 计 处混合结 算， 制成 基 金支付单 ， 并 制成 每 月 支付报 告， 由 财务审 核 后 ， 局领 导 审 核 ， 然 后 经 厅 领 导 审 核 后 ， 基 金 出 纳 根据 基 金支付单 收 到医 院 开 具 发 票 后 分帐套 支付。 根据 关 于印 发 《湖 南 省省直 单 位 基 本医 疗 保 险 单 病种结 算管 理 办法 ,孕 ,》 的 通知 ， 湖 南 省对 ,个病种制定 了 单 病种包 干 的 费 用标准， 同 时 各 个医 院 投 标， 明确 了 不同 病种中标的 定 点 医 疗 机构 。 对 于参 保 人 员 所 患疾 病属于包 干 计 算病种 范 围 且 需 住 院 治 疗 的 ， 必须到有相 应单 病种包 干 结 算方 式 试点 资格 的 定 点 医 疗 机 构 就 医 。 医 保 机构 对 于各 个医 院 中标的 病种实行 定 额 结 算， 超 过 部 分由 医 院 自 行 承 担 。 同 时 对 于费 用如 何 结 算与 支付有明确 的 规 定 。 为了 避 免医 院 因 控制医 疗 成 本而 将 未 治 愈 的 参 保 者 催赶 出 院 ， 规 定 同 一 病人 出 院 后 ,天 内因 该 病再次 住 院 的 则拒 付上次 费 用， 累 计 出 现 类似情况 的 取消单 病种定 点 资格 。 医 保 局对 定 点 医 疗 机构 实行 末 位 淘汰和补充 的 动 态管 理 。 每 季 度 对 各 定 点 医 院 收 治 的 单 病种病人 人 数 进 行 排 名， 收 治 病人 最 少 的 两家定 点 医 疗 机构 被 淘汰， 同 时 视情况 补充 两家定 点 医 院 并 予以公 布 。 现 行政府对 医院医保 财务 的 监督 主要 是 通过 医保 经 办 机 构 控 制 医院医保 费 用 的 支付来 实 现 ，制 定结 算 制 度和年 终的 考 核 标准来 达 到 提 高 医院服务 质 量 ，降低 医疗 成本 的 目的 。在 整 个医保 系统 中 ，医保 经 办 机 构 承担 对 医院医保 报销费 用的 支付，同 时在 医保 经 办 机 构 下 设的 监管 部 门 对 医院的 医疗 保 险 相 关 协 议 的 执 行情 况进 行监，缺乏一定的 公 正 性 和专业 性 。首 先，医保 机 构 作 为 医疗 保 障体 系中 的 一员 ，既 是 参 与者 又 是 监督 者 ，在 实 施监督 的 过 程 中 缺乏被 监督 或 者 被 审 核 的 环 节，进 而 医保 机 构 实 施监督 的 公 正 性 易 受 到 质 疑; 其 首 先，医院容 易 产生过 度医疗 行为 。现 阶 段 医院医保 的 结 算 采用 后 付制 ，这 次 ，医疗 行为 的 合理性 的 把 握 需要 专业 性 很 强 的 医疗 和审 计人 才 参 与，然而 医保 机 构 在 人员 结 构 上 缺乏专业 性 人才 ，也 造成了 对 医疗 机 构 是 否存 在 乱开药、虚报账 目等问 题难 以 及 时发 现 ， 存 在 “查 实 难 、处 理难 、定性 难 ”等。 医 院医 保 管理 部 门 只 注 意 基金 安 全而 疏忽 了 医 院医 保 财 务 ， 导 致医 院医 保 财 务 管 键是 制 定准确 有效的 医 保 总 控 预 算 指标。大部 分 医 院财 务 人员 对医 保 政策 的 驾 驭 能 力不足 ， 对编制 医 保 财 务 预 算 重视 程 度不够 ， 由于 对医 保 政策 了 解不全面 和 对 临床科室 实际 情 况的 不了 解， 简单的 把医 保 总 控 指标按 比 例 分 解到 每 个临床科室 进 行 控 制 ， 导 致编制 出 来的 预 算 指标不科学， 同 时 也 缺 乏有效的 实时 监督 ， 造 成 总 控 预 算 指标出 现 偏 差 。 才 给 拨付， 这样 就 造 成医 院一 定的 财 务 负 担 。而 且 来医 院就 医 的 医 保 患 者 参保 的 类型不同 ， 医 保 会计工作人员 在 月 末 申报 结算 时 ， 需 要 到 不同 的 医 保 经办机 构 申 报 ， 加 大了 工作量 ， 造 成医 保 费 用审 批延 迟。 的 配置远 远 不能满 足医 院 长 远 发展的 需 求 。 此 这 就使 政府 监督和 社 会 监督缺乏 一定的 信 息保 障 ， 不能有效 行 使 监督权 力 。因 为 在 医疗服务市场中 ， 在 医疗服务市场中 ， 医院处于医疗信息 的 垄 断 地 位， 医患 双 方 存 在 严 重的 信息 不 对称， 这就容易 造 成 医疗服务经营 的 暗箱 操作 ， 进而容易 产 生 医生 诱导需 求 过度医疗、开 贵药 等 不 规 范 医疗行为 。 因 此 ， 要 实 现有效 的 医 院医保财务外 部 监督 ， 医疗服务信息 和 医院医保财务及管 理 信息 的 披露 制 度至 关 重要 。 内 部 监 督主 体 本 着公 正 性 和专业 性 的 原 则 ， 建 立由 具 备医院 管理 、 医药 知 识、 财 务知 识等 方 的 医疗行 为、 就医行 为和管理 方 式 ， 解决三 者 复 杂 的 委 托代理 问 题。对 医疗机 构， 要 监 督其 对 各 项 政策的 贯 彻实 施 情 况 ， 并 规 范 就诊中的 医疗服 务行 为， 审 核 医院 医保 的 药 品 目 录 、 医疗处方 、 保 证合理 使 用医保 费 用; 对 参保 患 者 ， 对 其 就 医行 为进 行 规 范 ， 杜绝小 病大 养 ， 冒 名 住院 和挂床 住院 等现 象; 对 医保 经办 机构， 一方 面 要 保 证所制定 的 各 项 政策执行 时 具 有 可 操 作 性 ， 完 善 现 行 医保 支付结 算 政 医院 医保财 务 状 况 、 对 医保资 金 预 算 提 出 相 关建议、 审 查 医保患 者是否 合 规 就 医、 监 督医护人 员是否 存 在 不 合 理的 违 规 违 法 行为、 监 控 垫 付医保资 金 的收 回情 况 ， 对 可能发 生的 财 务 风 险 进行预 警并 提 出 解决 措施。 对 于 监 督委员会 成员的 选 拔 ， 应 该 遵 循公 平 公 正 的原 则， 成员应 包 括 熟悉医保政 策 、 财 务 方面 、 基本 医疗 知 识 等知 识 的综合 经 营管 理型 人 才， 必要 时可以外 聘相 关专 制 度 的 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 要 充 分考虑 当前 的医保政 策 和医院 的实 家 作 为其成员。 医保财 务 际情 况 ， 强化信 息 沟 通 ， 监 督委员通 过 建立相 应 的监 督制 度 来 保障 监 督执 行效既保障 医保基 金 的合 理使 用又要 保护各相 关利 益 者的 利 果， 监 督制 度 包 括 : 事 前 监 益 。 在 医院 内部 医保资 金 督一 一 医保资 金 预 算 制 度 ， 事 中 监 督一 一 医患 的就 监 督过 程中 ， 监 督委员会 的主 要 工 作 有 以下几 点 : 第 医行为和医保费用发 生的 合 规 一 ， 制 定医保财 务 控 制 的标 性 、 医保财 务 的分析 和决 策 制 度 ， 事 后 监 督一 一 准， 主 要 是通 过 医保资 金 的预 算 和医院 全 成本 核算 ， 各个 科 室和部 门 的执 行效果奖惩 并 加以细 化和规 范;第 二 ， 制 度 。 规 范医院 医保财 务 的 工 作 流 程， 从 医保患 者登 记 、 就 诊 、 医保资 金 的 申报 到 医保 ,,三甲 公 立医 院试 行 病种 预付 医 疗费用 的结算模式 不 仅能 直接影响 到 医 院的医 疗行 制 的结算制 度 为， 而 且对医 疗费用 的 控 制 能 产生 明 显 的作 用 。合理 的医 保 费用 结算模式 能 对医 保 患 三方形成良 好的制 约关系 ， 解 决 他 们 之间 多重的委 托代 理 问 题: 首 先 按病种 付 费能 对不 同种 类不 同 程度的疾 病治疗制 定 标 准 费用 ， 解 决 了 医 保 患 者 与 医 生 间 的信 息 不 对称问 题;其 次这 种 结算方式 能 够 促 使医 院降低 疾 病的医 疗成本 ， 督促 医 院对医 生 医 疗行 为的 监 督;最后按病种 预付 制 能 够 使医 保 经 办 机 构 对医 院实 施 有 效 监 控 ， 防 止 过 度医 疗， 增 加医 保 费用 的行 为。 费 方式 的实 现 途 径。 对 实 行 按 病种付 费 的病种实 施 临 床 路径，监 督 医院 小 病大 医分解病种等行 为。 医保财 务 管 理人 员 应 树立预 算 管 理全 局观 ，预 算 编 制 、 执 行 、 考评是 一个 完 整的 系 统，各 环 节 都 要 严 格 控 制 ，各 临 床科室 都 必 须 认 真 组织实 施 分 解 后 的 预 算 指标 ，形 成 全 方位 的 预 算 管 理体系 ，实 现对整个 经 营 活动的 最 终 控 制 。预 算 指标 的 编 制 需 要 结合各 部门 实 际 情 况 和 资 金 状 况 ，对需 要 优 先和 重 点 发 展 的 项 目，给 予资 金 上 的 倾 斜 ，调 整不 合理的 支 出 结构 ，科学 配 置 医疗资 源 ，促进医保健康 发 展 。另 外 ，要 根 据 实 际 情 况 反 复 进行 系 统、 全 面的 调 查 研 究 ，及 时根 据 法规 、 政 策 、 经 营 情 况 的 变 化对预 算 指标 进行 调 整，体现预 算 指标 的 科学 性 和 合理性 。在 对医保患者 的 诊 疗过 程 中 ，针对每一个 患者 都 应 该进行 详尽 的 成 本预 算 工 作 ，尽 力做 到 细 致 化地 核 算 ，并 且 对某类 病 种 成 本的 预 算 结果做 好 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ，为以 后 相似病 种 的 成 本核 算 提 供参 考。依 据 成 本预 算 的 数 据 合理制 定定额支 付 的 标 准，以 此 降 低 医院的 日常 开 销，同时节 约 了国 家 的 医保费 用 的 开 支 。对于医院本身而言 ，较 低 额度的 医疗保险费 用 的 上 报 审 批 也会 更为快捷 ，这 也能 在一定程 度上 缓 解 医院 的 资 金 压 力。 目前 ，我 国 建 立的 具 有 中国 特色 的 医疗保险制度， 仍 处 于 不断 改 进 完善阶段， 新的 政 策规定 不断 出 台，这 就 要 求 医院 医保管 理 和 医保财 务工作 人 员 时刻学习 医 保政 策， 医院 医保财 务相关 工作 人 员 不但要 具 备 财 务知识 ，还 应 具 备 相应 的 医学 首 先 提 高 高 等 院 校 对医疗保险这 种交 叉 专业人 才 培和 药 学知识 。 对医保财 务相关 专业人 才 的 培养 ，需 要 院 养 的 认 识 ，虽 然我 国 现 阶 校段医疗保险专业大 、政 府 和 医疗机都 设置构 在的 共医学院 校 ，医学院 校 在 医学同 努 力。 教育上具 有 明 显的 比 较 优 势 ，但是 医疗保险专业除了医学外 ，还 涉 及经 济 学、金 融保险学和 法 学等 知识 。 因此 通 过 院 系 合 作 和 校 校 合 作 进 行 联 合 培养 ，弥补 医学院 校 在 社 会科学类 专业师 资 缺 乏 的 不足 。 的 平 台，这 样 能 够 有 效 的 宣 传现 行 医保政 策， 加强 医保机 构 和 社 会成员 对定 点 医 首 先 ， 以 区 域 为 单位 ， 相关 政 府 机构 提 供 医保监 督 的 网络信 息平 台， 在 这 个 ,,完 善医院 医保财 务 监 督 的 相关 法 律 法 规 在 完 善医院 医保财 务 监 督 的 相关 法 律 法 规 中 ， 要 明确 各界 监 督 主 体 及 其监 督 在 公立医院 管 理 及 其财 务 会 计相关 的 规 章制 度上 也 要 进 行完 善。 我 国现阶 段 公立医院 管 理 的 相关 制 度不 够 完 善， 医院 的 管 理 者 大部分 都 是 从 医务 人员 中 选拔 出来 ， 缺 乏 一定 的 管 理 方 面的 专业 知识 ， 而 且 公立医院 享受国家 的 财 政 拨 款 ， 其 医院 的 经 营 效 益问 题 也没 有收到重 视 ， 这 就容易 造 成过度医疗行为 和医疗资 源 的 浪费。 那么需 要 出台相应的 公立医院 管 理 制 度， 明确 其内部的 治 理 结 构 和高 层管 理 人员 的 选拔， 在 公立医院 财 务 会 计制 度中 也要 对 医保财 务 的 相关 制 度作 出规 定 ， 特 别是 医保财 务 的 预 算、会 计核 算、成本 控制 等 方 面， 同 时也要 对 医院 医保财 务 的 强 制 性信 息披露 的 内容范 围 作 出明确 的 规 定 。 进 而 完 善相关 的 法 律 体 系 来 为 医 院 医保财 务 监 督 机制 韵 实 施 营 造 一个 健康发展 的 制 度环 境。 对预算 、 成本 、 会 计 核算 等 每 个 环 节 进 同 时，也要对医 院 的 工 作 人 员 进 行定 期 , , , , , , , ,,,,, , , ,,,,, , , ,,,,,,, , , 医 院 ， ,,， ,,,: ,— , 展， ,,， ,,,, ,,, ,,,,, , ,,,,,,瓽 ,,,篧 ,,,,,,,,,, , , ,,,,,, , ,,,,,,,,,,,瓹 ,,,,,篧 ,,