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颅脑损伤的护理查房.doc

颅脑损伤的护理查房

Joanna玉玲
2018-01-07 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《颅脑损伤的护理查房doc》,可适用于活动策划领域

颅脑损伤的护理查房年ICU科第二季度业务教学查房重型颅脑损伤的护理查房时间:年月日:地点:七楼多媒体会议室主持人:方琼訇参加人员:详见签名单护士长:今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时颅脑损伤都占全身部位损伤总数的其发生率仅次于四肢骨折而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理首选由责任护士进行下病情介绍。***:由我来做下病历简介:姓名:***性别:男年龄:岁床号:床住院号:******。入院时间:******入院诊断:多发伤开放性特重型颅脑损伤脑干损伤开放性脑挫裂伤(额叶左侧)创伤性硬膜下血肿(顶枕部侧)、创伤性蛛网膜下腔出血颅骨骨折(额颞骨左侧颞骨右侧)颅底骨折头皮挫裂伤休克代偿期胸部损伤:双肺肺挫裂伤多发性肋骨骨折,左肾挫裂伤左颧弓骨折左上颌骨骨折全身多处软组织挫裂擦伤。现病史:患者缘于入院前约小时被小车撞到(具体不详)即致人事不省呼之不应头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血呼吸深快四肢冰冷无呕吐无四肢抽搐、大小便失禁等伤后急呼我院""救护车送入我院即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗并急请神经外科、普外科会诊予行腹腔诊断性穿刺未抽出液体考虑病情危重有急诊手术指征拟"多发伤"收住ICU。自被发现以来呈深昏迷状态未进食持续导尿管引出血性尿液。入院体格检查:神志深昏迷体温:脉搏:次分呼吸:次分血压:mmHg。呼吸深快、GCS评分,EVtM,VT头颅外观无畸形左额部见一不规则挫裂伤口长约cm未缝合左额颞部见一不规则挫裂口长约cm未缝合探查见额骨凹陷粉碎性骨折骨折处见破碎脑组织双侧眼球向左凝视眼球无活动左眼眶淤青、肿胀双侧睑结膜苍白双侧瞳孔不等左侧瞳孔直径约mm直接、间接对光反射消失右瞳孔直径约mm直接、间接对光反射消失鼻外观无畸形鼻腔见活动性出血耳廓无畸形左乳突处见一皮肤挫裂伤长约cm未缝合双外耳道见活动性出血口唇苍白气管插管在位、口腔见活动性出血口角无歪斜左面部见多处皮肤挫裂、擦伤长约cm未缝合颈部抵抗左胸锁关节处见皮肤挫裂伤长约cm未缝合胸部见挫擦伤双肺呼吸音增粗可闻及痰鸣音双侧巴氏征阳性。四肢肌张力高四肢感觉、肌力检查不出来。入科后即在急诊科行术前准备后送手术室在全麻下行“开颅血肿清除术去骨瓣减压术”。术毕由手术室医护人员平车护送我科监护。入科时患者双侧瞳孔不等圆对光反射消失呼之不应不能配合查体所有反射均消失四肢未见活动意识为深昏迷自主呼吸微弱气管插管距门齿cm接呼吸机AC模式通气参数调整如下:VT:mlFio:RR:nmin左眼眶见淤青肿胀双眼球结膜见水肿双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血头部敷料见明显渗血带入左颈部硬膜下引流管一条持续导尿管一条见血性尿液引出。全身皮肤见多处擦伤。入科后给予、ICU护理、特级护理、心电监护、重症监护、呼吸机应用等、头孢米诺钠、奥硝唑抗感染奥拉西坦、神经节苷酯钠营养脑神经、地塞米松消肿、酚磺乙胺及尖吻蝮蛇血凝酶止血、混合糖电解质及复方氨基酸营养支持、苯巴比妥抗癫痫甘露醇及呋塞米脱水利尿继续输血纠正休克等治疗。月日患者因病情需要予行气管气管切开术。辅助检查:查颅脑胸部全腹部CT()示:"、考虑左侧额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、左侧顶枕部硬膜下血肿、左侧额颞骨、颧弓、上颌骨、双侧颞骨多发骨折、全组副鼻窦及双侧乳突气管(考虑积液)、脑肿胀、头颅周围软组织肿胀、双肺多发肺挫裂伤两侧肋骨可见多发重叠影左肾高密度影肝、胆、胰、脾未及明显异常"实验室检查:血常规:白细胞(WBC)×,L,血红蛋白HbgL,红细胞比积(HCT),红细胞(RBC)×L。,生化钾(K)mmolL,钠(Na)mmolL。白蛋白gL,血常规:白细胞(WBC)×L,血红蛋白HbgL,红细胞比积(HCT),红细胞(RBC)×L。,血常规:白细胞(WBC)×L,红细胞(RBC)×L,红细胞比积(HTC)。,生化:钾(K)mmolL钠(Na)mmolL。,脑脊液常规:白细胞(WBC)׈L,红细胞(RBC)׈L单个核细胞多核细胞。护士长:颅脑损伤患者观察的要点有哪些,这个问题由谁来回答,***:观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。观察颅内压的变化。观察各种引流管是否固定通畅引流液的颜色、性质、量。观察患者呼吸形态血氧饱和度变化。观察患者尿道口皮肤粘膜情况。观察患者出入量情况尿液的量、颜色、性状等观察患者皮肤情况。护士长:颅脑损伤患者的护理问题或护理诊断有哪些,***:颅脑损伤的护理问题由以下这些脑疝脑组织灌注异常疼痛烦躁、焦虑、紧张呼吸型态紊乱气体交换受损清理呼吸道无效水电解质紊乱营养失调:低于机体需要量潜在并发症:肢体废用综合征、尿路感染、便秘潜在并发症:消化道出血自我形象紊乱知识缺乏皮肤完整性受损护士长:针对以上问题我们如何做好护理措施***:颅脑损伤患者的护理措施是保持病室安静减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征注意瞳孔和意识变化如有异常及时报告医生。保持呼吸道通畅持续给氧以改善脑缺氧及时清理呼吸道分泌物吸痰头部抬高度并偏向一侧脑脊液漏者卧向患侧。痰多不易吸出时立即予气管切开。颅底骨折耳鼻腔有液体流出者用消毒纱布覆盖切忌用棉花填塞不可掏、挖、冲洗及时更换污染枕巾。头部引流管的护理摇高床头º更换头部引流袋时注意无菌操作并将引流袋悬挂于床头保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管脱出若引流管被血凝块或沉淀物阻塞应用双手顺行捏挤至引流管通畅。外出检查时应夹闭引流管防止引流液倒流引起逆行感染。保持术部敷料干燥固定观察渗血渗夜情况污染时及时在无菌操作下更换敷料术区疼痛难忍时遵医嘱予对症治疗。遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化严密监测有无电解质紊乱情况。饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食鼻饲的温度为度,灌注速度不易过快以免造成食管反流引起吸入性肺炎注食时应抬高床头º,注食前后分别予ml温开水冲洗鼻饲管注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食若出现咖啡色样液则暂停进食及时报告医生若回抽物为未消化食物则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间肠内营养不能满足机体需要应静脉补充营养。体位予气垫床使用抬高床头º,以利于静脉回流、降低颅内压头部予垫冰枕、冰帽降低脑组织代谢减少脑耗氧量最大限度保护正常脑组织予定时翻身拍背以利于痰液排出保持皮肤清洁干燥、预防压疮由大到小活动肢体各关节以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。加强基础护理:保持病室安静空气流通绝对卧床休息采取头部抬高促静脉回流降低颅内压减轻脑水肿保持床铺平整、清洁按时翻身、拍背一般每小时次必要时每小时次预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理加强口腔及会阴护理防止口腔溃疡和尿路感染保持大便通畅三日无大便时予以开塞露通便注意动作要轻柔对躁动不安的患者给予约束带约束(注意观察约束处皮肤)床旁加护床栏必要时遵医嘱给予镇静剂。体温过高(,)应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等以降低脑代谢缓解脑缺氧减轻脑损害。及时更换病号服防止感冒。、心理护理:颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击我们理解家属的行为鼓励家属面对现实树立战胜疾病的信心向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法。护士长:该患者有颅底骨折脑脊液漏那么谁来说下发生脑脊液漏时我们该如何护理,***:这个问题由我来回答脑脊液漏的护理:病人鼻内或耳内有渗出液流出通知医生协助检查是否有脑脊液漏。确定是脑脊液漏注意:a卧位前~天患侧处于低位取头高卧位起到自行减压作用c抬高头部体位维持到脑脊液漏停止后三天。d每日清洁消毒鼻前庭或外耳道次切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。e禁忌挖耳抠鼻堵塞冲洗耳鼻腔及从耳鼻腔滴药。f禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。g病人应避免咳嗽打喷嚏或擤鼻涕等动作可引起脑膜炎。h遵医嘱使用抗生素并加强口腔护理多数漏口在伤后~周自行愈合若超过一月仍未停止漏液的可考虑行硬脑膜修补术。护士长:颅脑损伤的患者观察意识是非常重要的那谁来阐述下意识障碍的分类,***:意识障碍的分类()嗜睡:病人持续处于睡眠状态但可被轻度刺激或言语唤醒醒后能正确而缓慢地回答问题但反应迟钝停止刺激后又可入睡。()意识模糊:表现为定向力障碍思维和语言不连贯可有错觉、幻觉、躁动不安、精神错乱。()昏睡:病人处于熟睡状态不易唤醒可在强烈刺激下被唤醒但醒后答话含糊或答非所问且很快又再入睡。()浅昏迷:意识大部分丧失无自主活动对光声刺激无反应对痛苦刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。()中昏迷:患者对各种刺激均无反应眼球无转动各种反射减弱(这是与轻度昏迷的区别)有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变并可出现病理反射。()深昏迷:意识完全丧失对各种刺激甚至是强刺激均无反应。护士长:观察意识形态对病情的判断至关重要那么我们该如何判断患者意识发生变化,***:从患者表现方面:患者原处深昏迷状态逐渐出现咳嗽、吞咽等反射说明病情在好转意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷提示颅内压增高病情发生变化。如何观察:通过对话呼唤姓名定时定向力的测定来进行判断。对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者观察患者是否有呻吟是否出现吞咽反射、咳嗽反射护士长:GCS评分是判断损伤严重程度的重要依据那谁来说下GCS评分表:***:GCS昏迷记分法:总分分表示意识清醒分以下为昏迷分以下罕有生存。分值越低表示意识障碍越严重。伤后评分分伤后昏迷在小时以上或在伤后h内意识恶化再次昏迷h以上的患者归为重度颅脑损伤其中分者为特重型患者。睁眼反计分言语反记分运动反记分应应应自动睁回答正遵医嘱眼确活动呼唤睁回答错刺痛定眼误位刺痛睁语无伦躲避刺眼次痛不能睁只能发刺痛肢眼声曲不能发刺痛肢声伸不能活动护士长:颅脑损伤患者生命体征及瞳孔的观察非常重要颅脑损伤患者生命体征及瞳孔会起哪些变化,***:生命体征生命体征包括:意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重对神经外科工作具有重要指导意义。血压:颅脑外伤初期时血压可以下降当血压升高脉压差差加大表现出现颅内压增高症状此时极易发生脑疝应提高警惕。呼吸:特别注意观察呼吸频率节律幅度形态判断呼吸道是否通畅是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时呼吸深而慢到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。脉搏:评估脉搏的脉率节率强弱鉴别异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢而到中脑慢而有力晚期则快而弱。评估双侧瞳孔的对光反射瞳孔的大小对称性等圆对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。中脑受损:瞳孔时大时小双侧交替变化对光反射消失伴有眼球歪斜桥脑损伤双侧瞳孔极度缩小对光反射消失伴有中枢性高热。脑疝:早期:瞳孔略微缩小但时间很短很难观察到继而患侧瞳孔中度扩大对光反射迟钝或消失对侧正常。中期:患侧瞳孔散大眼球固定对侧瞳孔中度扩大对光反射迟钝或消失。晚期:俩侧瞳孔散大眼球固定对光反射消失。药物性瞳孔:双侧瞳孔散大:阿托品中毒。双侧瞳孔缩小:吗啡水合氯醛中毒。注意综合分析判断病情变化。护士长:颅脑损伤患者颅内压增高提示着病情变化危及生命必须马上做出处理那么颅内压增高的典型临床表现是什么要观察哪些内容,***:临床表现是头痛、呕吐、视神经乳头水肿库兴三联:血压升高、心率减慢、呼吸不规则颅内压增高观察内容、严密观察意识、瞳孔变化:正常瞳孔小脑幕切迹疝枕骨大孔疝直径不等大患侧瞳孔短暂缩大小小继之进行性散大忽大忽小mm对光反射灵敏迟钝或消失迟钝或消失、观察头痛、呕吐症状:剧烈头痛、颈项强直、喷射性呕吐、观察生命体征:呼吸:不规则的呼吸、血压:血压进行性升高、脉搏:缓慢颅内压增高患者该如何护理、呼吸道护理:保持呼吸道通畅防止发生误吸间断给予吸痰必要时应用机械通气。、体位护理:头部抬高以利颅内静脉回流降低颅内压、吸氧:防止血管扩张、减少脑的血流量有益于降低颅内压、脱水治疗的护理:,甘露醇ml快速激素、避免患者情绪过于激动保持大便通畅避免使用镇静剂、静点甘露醇的注意事项:•开启后应及时使用余液弃去。以下时药液会有结晶现象使用前应加热使结晶完全溶解以免影响疗效。•急性肺水肿和严重失水者禁用•老人应用易引起肾功能不全应注意观察患者尿量长期应用的患者需检测血电解质、肾功能有肾功能异常者宜选用其他脱水剂。•严格遵医嘱定时定量给药并注意观察脱水效果及病情变化。•使用时宜选择粗大血管并嘱患者穿刺肢体避免随意活动以免药液外漏而造成组织水肿和皮肤坏死。护士长:该患者还进行了气管切开手术谁来讲下气管切开的适应症,气管切开术的适应症有以下几点重型颅脑损伤有呼吸功能障碍。逐渐加重或出现间断呼吸时。颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷脑脊液、血液分泌物有误吸的可能时。脑干损伤出现呼吸困难时。头颅、面颅严重变形损伤有呼吸道阻塞时。咽喉部、气管内有分泌物滞留全身症状逐渐恶化有高热及呼吸困难时。合并胸腹部、颈髓损伤有呼吸障碍时。护士长:做好气管切开护理对病人预防肺部感染非常重要那我们该如何做好气管切开患者的护理,、正确的体位放置术后患者取头高,卧位,软枕垫于患者肩颈部,头轻度后仰分泌物易滞留在下肺,常变换体位,以减少滞留。、套管的护理套管系带打手术结,松紧度适宜,以放入一指为宜。为避免口腔内分泌物,胃内容物误吸入气管防止气体内呼吸道返流(呼吸机应用时),气囊充气压力应控制在kPa以下,h,h放气次,min次,min次,避免长时间压迫内壁,引起黏膜缺血坏死。、充分湿化气道长期机械通气的患者呼吸道黏膜脱水,分泌物稠厚不易排出,易引起感染。雾化吸入液行雾化吸入,每h,h雾化次,min次,min次,雾化前吸净痰液,雾化后立刻翻身拍背吸痰,以清除呼吸道分泌物。、口腔护理次d以保持口腔清洁盐水棉签擦洗鼻腔湿润鼻黏膜凡士林纱条覆盖双眼保护角膜。本组例出现角膜炎经滴氯霉素眼药水次dd炎症消退。各项操作均应遵守无菌原则戴口罩使用涂红霉素眼药膏次一次性无菌手套。接触患者前后应洗手等尽可能使用一次性输液器、导尿管、尿袋、电极板等。呼吸机管道中段应低于患者头部防止管内积液倒流积水过多应及时倒出。、氧气的湿化常用蒸馏水作为氧气湿化液,每天更换吸氧鼻导管及湿化瓶气管切开患者进行氧疗时,应在湿化瓶内氧气管口装配有细砂样多微孔金属头的给氧装置,以使氧气经过湿化瓶时形成许多细小气泡,增加氧气与水的接触面积,加大氧气湿化程度。、氧饱和度的监测如发现SpO下降,首先检查传感器是否松动,当其低于时应先吸痰,看有无痰液堵塞,检查套管是否脱出。如吸净痰液后SpO仍低应给予增大氧气流量如血氧饱和度仍未上升,宜做动脉血气分析,真正做到合理有效的给氧。、正确有效的排痰保证有效痰液引流,以保持呼吸道通畅。临床实践中,我们总结了三步排痰顺序,即:一吸、二拍、三吸。)、一吸即吸入药物,通过气管滴药(每次滴入药液ml,ml,h滴入药液总量不超过ml)或雾化吸入将药物吸入支气管肺内,起到溶解、稀释干燥痰液及灭菌的作用使粘痰变稀易于咳出。)、二拍即翻身拍背吸入药物后协助患者翻身,叩击背部使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身同时固定呼吸机各管道以防脱开拍背应自下而上,从边缘到中央,手成勺状以增加共振力量,使痰松动,同时嘱患者咳嗽,将痰咳出。)、三吸即吸痰由于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失,即使采用上述方法仍不能有效排痰,此时应予吸痰。使用呼吸机的患者吸痰时可致血氧分压降低,在吸痰前应加大吸氧浓度。如痰液过多,在次吸痰中间应连接呼吸机呼吸次后再吸引,以免缺氧。吸痰时选择外径为气管内径的无菌硅胶吸痰管,作双侧主支气管吸引,左右旋转,导管边吸边上提,每次吸痰不超过s,以免造成缺氧。吸痰应轻柔迅速,同时观察病情如发生紫绀或心率过快,应立即停止。、气管切口的护理由于痰液分泌物刺激术后病人颈部切口易感染应及时清洁切口周围皮肤用碘伏消毒皮肤。使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收一般每日更换气管垫次如有分泌物增多或出血多时应及时更换并保持清洁干燥。、拔管拔管应在病情稳定呼吸肌功能恢复咳嗽有力能自行排痰解除对气管切开的依赖心理时才能进行堵塞试验。堵管时一般第一天塞住第二天塞住第三天全堵塞如堵小时后无呼吸困难睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用酒精消毒后用蝶形胶布拉拢天即可愈合愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。护士长:今天的查房我们共同回顾性的学习了颅脑损伤患者的相关知识学习是永无止境的让我们一起不断学习共同进步谢谢大家。

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