颅脑损伤的护理查房

颅脑损伤的护理查房 2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房 时间:2015年5月28日16:00 地点:七楼多媒体会议室 主持人:方琼訇 参加人员:详见签名单 护士长:今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***:由我来做下病历简介:姓名:*** 性别:男 年龄:26岁 床号:8床 住院号:******。入院时间:****-*-*入院诊断:多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤(额叶，左侧)，创伤性硬膜下血肿(顶枕部，侧)、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折(额颞骨，左侧;颞骨，右侧)，颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期;胸部损伤:双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折,左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史:患者缘于入院前约2小时被小车撞到(具体不详)，即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等;伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊断性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，有急诊手术指征，拟"多发伤"收住ICU。自被发现以来呈深昏迷状态，未进食，持续导尿管引出血性尿液。 入院体格检查:神志深昏迷，体温:36.2?，脉搏:108次/分，呼吸:32次/分，血压:162/92mmHg。呼吸深快、GCS评分,E1+Vt+M3,4VT，头颅外观无畸形，左额部见一不规则挫裂伤口，长约3.5cm，未缝合，左额颞部见一不规则挫裂口，长约7cm，未缝合，探查见额骨凹陷粉碎性骨折，骨折处见破碎脑组织，双侧眼球向左凝视，眼球无活动，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等，左侧瞳孔直径约5.0mm，直接、间接对光反射消失，右瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消失;鼻外观无畸形，鼻腔见活动性出血，耳廓无畸形，左乳突处见一皮肤挫裂伤，长约2.0cm，未缝合，双外耳道见活动性出血;口唇苍 白，气管插管在位、口腔见活动性出血，口角无歪斜，左面部见多处皮肤挫裂、擦伤，长约0.5-2.0cm，未缝合，颈部抵抗，左胸锁关节处见皮肤挫裂伤，长约2.5cm，未缝合;胸部见挫擦伤，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音;双侧巴氏征阳性。四肢肌张力高，四肢感觉、肌力检查不出来。 入科后即在急诊科行术前准备后，送手术室在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。术毕，由手术室医护人员平车护送我科监护。入科时，患者双侧瞳孔不等圆，对光反射消失，呼之不应，不能配合查体，所有反射均消失，四肢未见活动，意识为深昏迷，自主呼吸微弱，气管插管距门齿23cm，接呼吸机A/C模式通气， 参数 转速和进给参数表a氧化沟运行参数高温蒸汽处理医疗废物pid参数自整定算法口腔医院集中消毒供应 调整如下:VT:510ml，Fio2:40%，RR:16n/min，左眼眶见淤青肿胀，双眼球结膜见水肿，双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血;头部敷料见明显渗血，带入左颈部硬膜下引流管一条，持续导尿管一条，见血性尿液引出。全身皮肤见多处擦伤。 入科后给予1、ICU护理、特级护理、心电监护、重症监护、呼吸机应用等，2、头孢米诺钠、奥硝唑抗感染，奥拉西坦、神经节苷酯钠营养脑神经、地塞米松消肿、酚磺乙胺及尖吻蝮蛇血凝酶止血、混合糖电解质及复方氨基酸营养支持、苯巴比妥抗癫痫，甘露醇及呋塞米脱水利尿，继续输血纠正休克等治疗。5月5日患者因病情需要予行气管气管切开术。 辅助检查: 查颅脑+胸部+全腹部CT(58261)示:"1、考虑左侧额叶脑挫裂伤，2、蛛网膜下腔出血，3、左侧顶枕部硬膜下血肿，4、左侧额颞骨、颧弓、上颌骨、双侧颞骨多发骨折，5、全组副鼻窦及双侧乳突气管(考虑积液)，6、脑肿胀，7、头颅周围软组织肿胀，8、双肺多发肺挫裂伤，9.两侧肋骨可见多发重叠影，10.左肾高密度影，11.肝、胆、胰、脾未及明显异常" 实验室检查: 8-24 血常规:白细胞(WBC)10.57×10,9?L ,血红蛋白Hb96g?L , 红细胞比积(HCT)0.212,红细胞(RBC)2.91×1012?L。 , 生化 钾(K)3.44mmol/L, 钠(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49g?L , 8-26 血常规:白细胞(WBC)14.9.×109?L , 血红蛋白Hb91g?L , 红细胞比积 (HCT)0.241,红细胞(RBC)2.91×1012?L。 , 8-28 血常规:白细胞(WBC)9.9×109?L, 红细胞(RBC)3.18×1012?L, 红细胞比积 (HTC)0.304。 , 8-29 生化: 钾(K)3.29mmol?L，钠(Na)142.8mmol/L。 , 9-2 脑脊液常规:白细胞(WBC)36×10ˆ6?L , 红细胞(RBC)10364× 10ˆ6?L ， 单个核细胞30%，多核细胞70%。 护士长:颅脑损伤患者观察的要点有哪些,这个问题由谁来回答, ***:1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等 7.观察患者皮肤情况。 护士长:颅脑损伤患者的护理问题或护理诊断有哪些, ***:颅脑损伤的护理问题由以下这些 1.脑疝 2.脑组织灌注异常 3.疼痛 4.烦躁、焦虑、紧张 5.呼吸型态紊乱/气体交换受损 6.清理呼吸道无效 7.水电解质紊乱 8.营养失调:低于机体需要量 9.潜在并发症:肢体废用综合征 、尿路感染、便秘 10.潜在并发症:消化道出血 11.自我形象紊乱 12.知识缺乏 13.皮肤完整性受损 护士长:针对以上问题我们如何做好护理措施 ***:颅脑损伤患者的护理措施是 1.保持病室安静，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生。 2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，脑脊液漏者卧向患侧。痰多不易吸出时立即予气管切开。 3.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、冲洗，及时更换污染枕巾。 3.头部引流管的护理 摇高床头15-30º，更换头部引流袋时注意无菌操作，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管脱出，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。 4.保持术部敷料干燥固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。 5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。 6.饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40度,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。 7.体位 予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。 8.加强基础护理 : 保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿;保持床铺平整、 清洁，按时翻身、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染;保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔;对躁动不安的患者给予约束带约束(注意观察约束处皮肤)，床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。 体温过高(,38.5?)应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。 9、心理护理:颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 让同病房的已康复的病人给其现身说法。 护士长:该患者有颅底骨折，脑脊液漏，那么谁来说下发生脑脊液漏时我们该如何护理, ***:这个问题由我来回答，脑脊液漏的护理: ?病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏。 ?确定是脑脊液漏，注意: a 卧位，前3~7天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用， c抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。 d每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。 e 禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。 f 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。 g 病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。 h 遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理 多数漏口在伤后1~2周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可考虑行硬脑膜修补术。 护士长:颅脑损伤的患者观察意识是非常重要的，那谁来阐述下意识障碍的分类, ***:意识障碍的分类 (1) 嗜睡:病人持续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。 (2) 意识模糊: 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、精神错乱。 (3) 昏睡:病人处于熟睡状态，不易唤醒，可在强烈刺激下被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。 (4) 浅昏迷:意识大部分丧失，无自主活动，对光声刺激无反应，对痛苦刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。 (5)中昏迷:患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱(这是与轻度昏迷的区别)，有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。 (6) 深昏迷:意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。 护士长:观察意识形态对病情的判断至关重要，那么我们该如何判断患者意识发生变化, ***:从患者表现方面:患者原处深昏迷状态逐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转;意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。 如何观察:通过对话，呼唤姓名，定时定向力的测定来进行判断。对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者，观察患者是否有呻吟，是否出现吞咽反射、咳嗽反射 护士长:GCS评分是判断损伤严重程度的重要依据，那谁来说下GCS评分表: ***:GCS昏迷记分法:总分15分，表示 意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下罕有生存。分值越低表示意识障碍越严重。伤后评分3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24h内，意识恶化再次昏迷6h以上的患者，归为重度颅脑损伤，其中3-5分者为特重型患者。 睁眼反计分 言语反记分 运动反记分 应 应 应 自动睁4 回答正5 遵医嘱6 眼 确 活动 呼唤睁3 回答错4 刺痛定5 眼 误 位 刺痛睁2 语无伦3 躲避刺4 眼 次 痛 不能睁1 只能发2 刺痛肢3 眼 声 曲 不能发1 刺痛肢2 声 伸 不能活1 动 护士长:颅脑损伤患者生命体征及瞳孔的观察非常重要，颅脑损伤患者生命体征及瞳孔会起哪些变化, ***:生命体征 生命体征包括:意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。 血压:颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差差加大，表现出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。 呼吸:特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。 脉搏:评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中脑慢而有力，晚期则快而弱。 评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。 中脑受损:瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 脑疝:早期:瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。 中期:患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。 晚期:俩侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。 药物性瞳孔:双侧瞳孔散大:阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小:吗啡，水合氯醛中毒。 注意综合分析判断病情变化。 护士长:颅脑损伤患者颅内压增高提示着病情变化，危及生命，必须马上做出处理，那么颅内压增高的典型临床表现是什么?要观察哪些内容, ***:临床表现是头痛 、呕吐、视神经乳头水肿 库兴三联:血压升高、心率减慢、呼吸不规则 颅内压增高观察内容 1、严密观察意识、瞳孔变化: 正常瞳孔 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 直径 不等大，患侧瞳孔短暂缩 大小 小继之进行性散大 忽大忽小 3-4mm 对光反射 灵敏 迟钝或消失 迟钝或消失 2、观察头痛、呕吐症状: 剧烈头痛、颈项强直 、喷射性呕吐 3、观察生命体征: 呼吸:不规则的呼吸、血压:血压进行性升高、脉搏:缓慢 颅内压增高患者该如何护理 1、呼吸道护理: 保持呼吸道通畅，防止发生误吸，间断给予吸痰，必要时应用机械通气。 2、体位护理:头部抬高30，以利颅内静脉回流，降低颅内压 3、吸氧 : 防止血管扩张、减少脑的血流量，有益于降低颅内压 4、脱水治疗的护理:20,甘露醇250ml 快速，激素 5、避免患者情绪过于激动.，保持大便通畅.，避免使用镇静剂 6、静点甘露醇的注意事项: • 开启后应及时使用，余液弃去。20?以下时，药液会有结晶现象，使用前 应加热使结晶完全溶解，以免影响疗效。 • 急性肺水肿和严重失水者禁用 • 老人应用易引起肾功能不全，应注意观察患者尿量，长期应用的患者需检 测血电解质、肾功能，有肾功能异常者宜选用其他脱水剂。 • 严格遵医嘱定时定量给药，并注意观察脱水效果及病情变化。 • 使用时宜选择粗大血管，并嘱患者穿刺肢体避免随意活动，以免药液外漏 而造成组织水肿和皮肤坏死。 护士长:该患者还进行了气管切开手术，谁来讲下气管切开的适应症, 气管切开术的适应症有以下几点 1. 重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍。逐渐加重或出现间断呼吸时。 2. 颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷，脑脊液、血液分泌物有误吸的可能时。 3. 脑干损伤出现呼吸困难时。 4. 头颅、面颅严重变形损伤有呼吸道阻塞时。 5. 咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。 6. 合并胸腹部、颈髓损伤有呼吸障碍时。 护士长:做好气管切开护理对病人预防肺部感染非常重要，那我们该如何做好气管切开患者的护理, 1、正确的体位放置 术后患者取头高15?,30?卧位,软枕垫于患者肩颈部,头轻度后仰，分泌物易滞留在下肺,常变换体位,以减少滞留。 2、 套管的护理 套管系带打手术结,松紧度适宜,以放入一指为宜。为避免口腔内分泌物,胃内容物误吸入气管，防止气体内呼吸道返流(呼吸机应用时),气囊充气压力应控制在2.4 kPa以下,2 h,4 h放气1次,10 min/次,15 min/次,避免长时间压迫内壁,引起黏膜缺血坏死。 3、充分湿化气道 长期机械通气的患者呼吸道黏膜脱水,分泌物稠厚不易排出,易引起感染。雾化吸入液行雾化吸入,每2 h,4 h雾化1次,15 min/次,20 min/次,雾化前吸净痰液,雾化后立刻翻身拍背吸痰,以清除呼吸道分泌物。 4、口腔护理，2次/d，以保持口腔清洁;盐水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜;凡士林纱条覆盖双眼，保护角膜。本组1例出现角膜炎，经滴氯霉素眼药水，3次/d， /d，炎症消退。各项操作均应遵守无菌原则戴口罩，使用涂红霉素眼药膏，4次 一次性无菌手套。接触患者前后应洗手等，尽可能使用一次性输液器、导尿管、尿袋、电极板等。呼吸机管道中段应低于患者头部，防止管内积液倒流，积水过多应及时倒出。 5、氧气的湿化 常用蒸馏水作为氧气湿化液,每天更换吸氧鼻导管及湿化瓶气管切开患者进行氧疗时,应在湿化瓶内氧气管口装配有细砂样多微孔金属头的给氧装置,以使氧气经过湿化瓶时形成许多细小气泡,增加氧气与水的接触面积,加大氧气湿化程度。 6、氧饱和度的监测 如发现SpO2下降,首先检查传感器是否松动,当其低于90%时应先吸痰,看有无痰液堵塞,检查套管是否脱出。如吸净痰液后SpO2仍低应给予增大氧气流量;如血氧饱和度仍未上升,宜做动脉血气分析,真正做到合理有效的给氧。 7、正确有效的排痰保证有效痰液引流,以保持呼吸道通畅。临床实践中,我们 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 了三步排痰顺序,即:一吸、二拍、三吸。 1)、一吸 即吸入药物,通过气管滴药(每次滴入药液20 ml,30 ml,24 h滴入药液总量不超过500 ml)或雾化吸入将药物吸入支气管肺内,起到溶解、稀释干燥痰液及灭菌的作用，使粘痰变稀易于咳出。 2)、二拍 即翻身拍背，吸入药物后协助患者翻身,叩击背部使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身同时固定呼吸机各管道以防脱开，拍背应自下而上,从边缘到中央,手成勺状以增加共振力量,使痰松动,同时嘱患者咳嗽,将痰咳出。 3)、三吸 即吸痰，由于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失,即使采用上述 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 仍不能有效排痰,此时应予吸痰。使用呼吸机的患者吸痰时可致血氧分压降低,在吸痰前应加大吸氧浓度。如痰液过多,在2次吸痰中间应连接呼吸机呼吸10次后再吸引,以免缺氧。吸痰时选择外径为气管内径1/2的无菌硅胶吸痰管,作双侧主支气管吸引,左右旋转,导管边吸边上提,每次吸痰不超过15 s,以免造成缺氧。吸痰应轻柔迅速,同时观察病情，如发生紫绀或心率过快,应立即停止。 8、气管切口的护理由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤。使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。 9、拔管 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住 1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。 护士长:今天的查房我们共同回顾性的学习了颅脑损伤患者的相关知识，学习是永无止境的，让我们一起不断学习，共同进步，谢谢大家。