5、新生儿与新生儿疾病

新生儿与新生儿疾病 （五）新生儿与新生儿疾病 1.概述 新生儿的分类方法 2.新生儿特点及护理 （1）正常足月儿和早产儿的特点（外观特点和生理特点）（2）新生儿护理 3.新生儿窒息 4.新生儿缺氧缺血性脑病 5.新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿肺透明膜病） 6.新生儿黄疸 7.新生儿溶血病 8.新生儿败血症 9.新生儿寒冷损伤综合征     一、概述 新生儿：从脐带结扎到出生后28天内的婴儿。 新生儿的分类方法： 1.根据胎龄 2.根据出生体重 3.根据胎龄与出生体重的关系 4.按出生后周龄分类 1.根据胎龄（GA） 足月儿：37周≤胎龄＜42周的新生儿 早产儿：胎龄＜37周的新生儿 过期儿：胎龄≥42周的新生儿 2.根据出生体重（BW） 正常出生体重儿： 2500g≤出生体重＜4000g 低出生体重儿： 出生体重＜2500g 极低出生体重儿： 出生体重＜1500g 超极低出生体重儿：出生体重＜1000g 巨大儿： 出生体重＞4000g 3.根据胎龄（GA）与出生体重（BW）的关系 ——分类参照：同胎龄儿平均出生体重 小于胎龄儿（SGA）：出身体重＜第10百分位 适于胎龄儿（AGA）：第10百分位＜出身体重＜第90百分位 大于胎龄儿（LGA）：出生体重＞第90百分位 4.按出生后胎龄分 早期新生儿： 晚期新生儿： 生后一周以内的新生儿 生后第2～4周的新生儿 5.高危儿： 已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。 【例题】男婴，胎龄291天，出生体重3850g，其体重位于同胎龄标准体重的第80百分位，下列诊断哪个是正确而全面的A.过期产儿，巨大儿B.过期产儿，大于胎龄儿C.足月儿，适于胎龄儿D.足月儿，大于胎龄儿E.足月儿，巨大儿 『正确答案』C     二、新生儿特点及护理 1.正常足月儿和早产儿的外观特点 2.正常足月儿和早产儿的生理特点 3.新生儿护理 1.正常足月儿和早产儿的外观特点 正常足月儿和早产儿的外观特点比较 早产儿 足月儿 皮肤 绛红，水肿，毳毛多 红润，皮下脂肪丰满，毳毛少 头 头更大，占全身的1/3 头大，占全身的1/4 头发 细而乱，如绒线头 分条清楚 耳廓 软，缺乏软骨，耳舟不清楚 软骨发育良好，耳舟成形，直挺 乳腺 无结节或结节＜4mm 结节＞4mm，平均7mm 外生殖器 男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂；女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇 男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成，女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂 指/趾甲 未达指（趾）尖 达到或超过指（趾）尖 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底       外 观 皮 肤 耳 壳 乳 腺 外生殖器（男） 外生殖器（女） 跖 纹 2.正常足月儿和早产儿的生理特点 （1）呼吸系统： （2）循环系统： （3）消化系统： （4）泌尿系统 （5）血液系统 （6）神经系统 （7）体温调节 （8）能量和体液代谢 （9）免疫系统 （10）常见的几种特殊生理状态 （1）呼吸系统： 胎儿肺内充满液体，出生时经产道挤压，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟会出现湿肺症状。 肺泡 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周时出现，35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷。 足月儿：生后第1小时内呼吸率可达60～80次/分，1小时后呼吸率降至40～50次/分，以后维持在40次/分左右。如持续超过60～70次/分称呼吸急促。 早产儿：呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则易出现呼吸暂停 （呼吸停止在20秒以上，伴心率＜100次／分及发绀）。 肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病及肺不张。 （2）循环系统： 足月儿：睡眠时平均心率为120次/分，血压平均为70/50mmHg（9.3/6.7kPa）。 早产儿：心率安静时平均为120～140次/分，血压较低。部分早产儿可伴有动脉导管开放。 （3）消化系统： 正常足月儿 早产儿 吞咽功能 出生时吞咽功能已完善，易溢乳 吸吮能力差、吞咽反射弱，易发生哺乳困难及误吸 消化酶 除胰淀粉酶外，其余足够消化蛋白质及脂肪 各种消化酶不足，尤其脂肪消化吸收较差 胎便排出 生后24h内排出胎便，3～4d排完 胎粪形成少、肠蠕动无力，胎便排出常延迟 黄疸 肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因 肝功能更不成熟，黄疸重，且持续时间长，易发生胆红素脑病 肝功能 对各种药物的处理能力低，易发生药物蓄积 肝内糖原储存少，合成蛋白质能力差，易发生低血糖和低蛋白血症       【例题】新生儿消化系统特点中，下列哪项是错误的A.贲门括约肌发达B.幽门括约肌较发达C.下食管括约肌压力低D.胃底发育差，呈水平位E.肠管壁较薄，通透性高 『正确答案』 A     （4）泌尿系统 新生儿：出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。 早产儿：由于排钠分数高，易产生低钠血症。 葡萄糖阈值低，易出现糖尿（低血糖）。 新生儿：肾脏处理酸负荷能力不足，易发生代谢性酸中毒。 早产儿：肾小管排酸能力更有限，普通牛奶人工喂养时，产酸过多，常发生晚期代谢性酸中毒。 （5）血液系统 足月儿：出生时脐血平均血红蛋白值为170g/L，生后数小时由于不显性失水等，血红蛋白值上升，以后逐渐下降，约于第1周恢复至脐血水平。 早产儿：下降幅度大而迅速。 足月儿：白细胞计数为（15～20）×109/L，3～10天降为（10～12）×109/ L。 早产儿：较低为（6～8）×109/L。 足月儿：血容量平均为85ml/kg（50～100ml/kg）。 早产儿：血容量范围为85～110ml/kg。 （6）神经系统 新生儿脑重占体重10%～20%（成人仅2%），但脑沟、脑回尚未完全形成。 脊髓末端约在L3～4腰椎下缘，故腰椎穿刺应在L4～5腰椎间隙进针。 头围每月长1.1cm 由于脑室管膜下存在着胚胎生发层组织，血管丰富，在无明显外伤或窒息情况下，亦常发生脑室管膜下出血和脑室内出血。 足月儿：出生时具备的原始反射有觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥抱反射，如患神经系统疾病时这些反射可消失。正常情况下，原始反射在生后数月应自然消失。 早产儿：神经系统发育不成熟，胎龄越小，以上原始反射很难引出或反射不完整。 在新生儿期：一些病理性神经反射如克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。 （7）体温调节 新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚。 产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，易发生低体温，甚至体温不升。 中性温度——是指机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。 新生儿正常体表温度36.0～36.5℃，核心（直肠）温度36.5～37.5℃。适宜的环境湿度为50%～60%。 室温过高时——早产儿因汗腺发育差，体温易升高；足月儿能通过皮肤蒸发出汗散热，但如水分供给不足时即可发生脱水热。 （8）能量和体液代谢 新生儿每日基础热能消耗为50kcal/kg （209kJ/kg），每天共需热量约100～120kcal/kg（418～502kJ/kg）。 需水量与其体重和日龄有关。 足月儿：每天钠、钾需要量各1～2mmol/kg。 但生后10d内不需补充钾。 ＜32周早产儿：需钠约3～4mmol/kg 早产儿常有低钙血症。 （9）免疫系统 新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，皮肤黏膜薄嫩，易擦伤。 脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液。 血清补体含量低，缺乏趋化因子，白细胞吞噬作用差。 IgG是唯一可通过胎盘的免疫球蛋白（6个月后用完），早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘。 新生儿分泌型IgA缺乏，使新生儿尤其易患呼吸道及消化道感染。 （10）常见的几种特殊生理状态 ①生理性黄疸 ②乳腺肿大 男女足月新生儿均可发生，生后3～5天出现，如蚕豆至鸽蛋大小，是因出生后母体雌激素影响中断所致，不需处理，多数于2～3周后消退。 ③假月经：见于女性新生儿，机制同上 ④“马牙”和“螳螂嘴” 3.新生儿护理 （1）保暖 （2）喂养 （3）呼吸管理 （4）预防感染 （5）皮肤黏膜护理 （6）预防接种 （7）新生儿筛查 （1）保暖 保暖时注意事项： ①新生儿头部占体表面积20.8%，经头颅散热量大，低体温婴儿应戴绒布帽。 ②体温低或不稳定的婴儿不宜淋浴。 ③使用热水袋时应注意避免烫伤。 ④放置母亲胸前保暖时应注意 避免产妇因疲劳熟睡而致新生儿口、鼻堵塞，窒息死亡。 （2）喂养 VK：新生儿生后应立即肌注维生素K1 1mg。 早产儿维生素K1连续用3d。 VC：早产儿生后4天加维生素C。 VA/VD：10天后补充维生素A 500～1000IU/d， 维生素D 400～1000IU/d。 铁：4周后添加铁剂。 早产儿还应补充维生素E和叶酸，1周2次。 喂养方法 正常足月儿喂养 1.母乳 生后半小时哺乳 提倡按需哺乳 2.配方乳（无母乳者） 方法 3小时1次，每日7～8次 奶量 根据所需热量及婴儿耐 受情况计算，从小量渐增 标准 奶后安静、无腹胀 体重增长理想（15～30g∕d，生理性体重下降期除外） 早产儿喂养 方式 母乳、早产儿配方乳（无母乳者） 方法 哺乳 经口 管饲（吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿） 乳量 胎龄愈小，BW愈低，每次哺乳量愈少，间隔时间愈短 标 准 奶后无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养） 及体重增长理想 （每天增长10～15g/kg） 哺乳量不足以供给所需热量者，辅以静脉营养 （3）呼吸管理 保持呼吸道通畅——早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部曲折。 出现青紫——则间断供氧，以维持血氧分压在50～80mmHg（6.7～10.6kPa）。 呼吸暂停早产儿——可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱、枸橼酸咖啡因。 严重呼吸暂停时需用面罩或机械正压通气。 （4）预防感染 严格执行新生儿室的消毒隔离制度 加强脐部、皮肤皱褶处及臀部的护理 有感染者及时治疗，有传染病者及时隔离 （5）皮肤黏膜护理 （6）预防接种 （7）新生儿筛查 有条件地区应开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症的筛查。 【例题】正常足月儿生后可抱至母亲处给予吸吮的时间是A.生后半小时左右B.生后1小时左右C.生后2小时左右D.生后4小时左右E.生后8小时左右 『正确答案』 A     三、新生儿窒息 婴儿出生时无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者。 窒息的本质是缺氧！ 新生儿窒息是导致围产儿死亡或伤残的重要原因之一。 【临床表现】 新生儿Apgar评分标准 体征 出生后一分钟内评分（一评） 0分 1分 2分 心率（P） 0 ＜100次/分 ≥100次/分 呼吸（R） 无 呼吸表浅，哭声弱 呼吸佳，哭声响 肌张力（A） 松弛 四肢屈曲 四肢活动好 弹足底或导管插鼻反应（G） 无反应 有些动作 反应好 皮肤颜色（A） 青紫或苍白 躯干红，四肢紫 全身红 总分 10 分         0～3分为重度窒息 4～7分为轻度窒息 8～10分无窒息 5分钟评分仍低于6分者神经系统受损可能性较大。 3.各器官受损表现及并发症 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病、颅内出血 呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、持续性肺动脉高压、急性肺损伤、呼吸窘迫综合征 心血管系统 缺氧缺血性心肌损害（各种心律失常、心衰、心源性休克） 泌尿系统 肾功能不全、肾衰竭、肾静脉血栓形成 代谢方面 低血糖或高血糖、低血钙、低钠血钠、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒 血液系统 DIC、血小板减少等     【诊断】 病史 + Apgar评分 + 血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 【治疗】 1.复苏 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （ABCDE方案） A（airway）：尽快洗净呼吸道粘液 ——是根本！ B（breathing）：建立呼吸，增加通气 ——是关键！ C（circulation）：维持正常循环，保证足够心排出量 D（drug）：药物治疗 E（evaluation）： 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 ——贯穿整个过程！ 注意事项： 分秒必争，产、儿科医生共同进行； 严格执行A→B→C→D→E方案； 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征。 2.复苏程序 （1）最初复苏步骤——要求在生后15～20秒内完成。 3.复苏时常用药物及剂量 略！ 4.复苏后处理 （1）密切监护； （2）新生儿转运； （3）呼吸平稳、面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物； （4）凡进行气管插管或脐血管插管可疑有感染者，需给抗生素防治感染； （5）重度窒息儿应推迟喂养，给予静脉补液50～60ml/（kg·d）。 【例题】（1～3题共用题干） 新生儿出生时，身体红，四肢青紫，心率90次/分，呼吸20次/分，呼吸不规则，四肢能活动，弹足底有皱眉。1.Apgar评分为A.3分 B.4分C.5分 D.6分E.7分 『正确答案』D     2.诊断可能为A.新生儿重度窒息B.新生儿轻度窒息C.新生儿颅内出血D.新生儿缺氧缺血性脑病E.新生儿败血症 『正确答案』B     3.处理中最重要的是A.清理呼吸道B.维持正常循环C.预防感染D.母乳喂养E.记录尿量 『正确答案』A     四、新生儿缺氧缺血性脑病（HIE） 围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤称为缺氧缺血性脑病。 是新生儿窒息后的严重并发症，病死率高，可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑瘫、共济失调等。 （一）临床表现 生后1周内尤其12小时内，出现过度兴奋、嗜睡、甚至昏迷等意识障碍，肌张力及原始反射和脑干功能（瞳孔改变、眼球震颤、呼吸节律）的改变及惊厥、脑水肿、颅内高压等表现。 临床可分为轻、中、重三型。 新生儿缺氧缺血性脑病临床分度 项目 轻度 中度 重度 意识 兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 多见或频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻度 严重 瞳孔改变 无 常缩小 不对称或扩大，对光反射消失 EEG 正常 低电压，可有痫样放电 爆发抑制，等电位 病程及预后 症状持续72h以内，预后好，少有后遗症 大多数2周内症状消失，不消失者如存活，可能有后遗症 病死率高，多在1周内死亡，存活者症状持续数周多有后遗症         （二）辅助检查 1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB） ——正常值＜10U／L，脑组织受损时升高。 2.神经元特异性烯醇化酶（NSE） ——正常值＜6μg／L，神经元受损时此酶活性升高。 3.脑电图 ——可出现异常棘波，有助于确定脑病变严重程度，判断预后和对惊厥的鉴别，为首选检查。 4.头颅B超——本检查简便价廉，能在床边操作。 可发现脑室变窄或消失（提示有脑水肿），脑室周围损伤的诊断敏感，但对矢状旁区损伤不敏感。 可在病程早期（72h内）进行，动态监测。 5.CT扫描——主要了解颅内出血的范围和类型。对HIE的诊断只能做参考。适宜检查时间生后4～7天。 6.磁共振成像（MRI）——对超声及CT不能检测的某些部位的病变（如大脑皮层矢状旁区、丘脑、基底节梗死等）有助于诊断。弥散加权磁共振（DWI）对早期（1～2天）缺血脑组织的诊断更敏感。 注意： 若不考虑病程，诊断首选脑电图； HIE后1～2天首选MRI； 确定新生儿缺血缺氧性脑病损害严重程度和判断预后首选脑电图； 对于矢状旁区损伤的HIE首选MRI检查。 【例题】有助于确定新生儿缺血缺氧性脑病损害严重程度和判断预后的检查首选A.脑氢离子磁共振波普B.头颅CTC.头颅MRID.脑电图E.颅脑超声检查 『正确答案』D     【诊断】 【治疗】 1.支持疗法 2.控制惊厥 3.治疗脑水肿 4.恢复脑功能 1.支持疗法 （1）供氧、纠正酸中毒：要求24小时血气恢复正常。 （2）纠正低血糖：按6～8mg/（kg·mim）输注葡萄糖，使血糖＞3.3mmol/L（60mg/dl） 注意防止高血糖。 （3）纠正低血压：保证充分的脑血流灌注，可用血浆等纠正低血压，必要时可用多巴胺或多巴酚丁胺。 （4）补液：每天液量控制在60～80ml/kg。 （5）保持适宜的环境温度：维持正常体温。 2.控制惊厥 （1）苯巴比妥钠：——首选！ 负荷量为20mg/kg， 15～30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后加用10mg/kg；维持量每日为5mg/kg。也可用苯妥英钠，用法和用量相同。 （2）地西洋（安定）：——后备军！ 在上述药物效果不显著时可加用，剂量为每次0.1～0.3mg/kg，直接静脉推入。 3.治疗脑水肿 （1）限制液体入量为主要 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。 ——基础！ （2）呋塞米（速尿）：剂量每次1mg/kg，必要时4～6小时可重复应用。——首选！ （3）甘露醇：每次可用0.25～0.5g/kg静注，每4～6小时一次。——严重者可选！ （3）地塞米松：剂量每日0.5～1mg/kg，分次静滴，48小时后减量，一般仅用3～5天。目前对是否使用尚有争议。—— 一般不主张使用！ 【例题】足月女婴，自然分娩，出生体重3kg，娩出时Apgar评分4分，抢救10分钟后评9分。生后2小时出现凝视、哭声单调，继而全身抽搐，肌张力偏高，为控制惊厥，应首先采用A.肌注呋塞米（速尿）3mgB.肌注地塞米松15mgC.20%甘露醇10ml静脉推注D.苯巴比妥60mg 15～30分钟内静滴E.肌注维生素K1 1mg 『正确答案』D     五、新生儿呼吸窘迫综合征-RDS （新生儿肺透明膜病） 新生儿呼吸窘迫综合征又称新生儿肺透明膜病，其临床特点为生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。 其病理特征为：肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。 大多为早产儿，胎龄愈小发病率愈高。 （一）病因和发病机制 肺泡表明活性物质缺乏→肺不张→肺透明膜形成。 【发病高危因素】 易发因素 早产 肺泡表面活性物质由肺泡Ⅱ型细胞产生，妊娠28周出现于羊水，35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷。 糖尿病母亲婴儿 剖宫产 窒息 （二）临床表现 ——呼吸窘迫进行性加重最特征！ 时间：出生时多无症状，生后1～3h（6h内）开始，第2天死亡率最高，能活3天以上则“大 吉” 呼吸窘迫：呼吸加快＞60、青紫、三凹征、 呼气性呻吟 肺部体征（呼吸音减弱、叩诊实音） 循环功能不全：心音减弱、低血压、 动脉导管开放、休克 （三）辅助检查 1.肺部X线片：——是目前确诊RDS的最佳手段！ （1）毛玻璃样改变：两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影。 （2）支气管充气征：在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管 （黑色）影。 （3）白肺：严重时双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失。 （4）肺容量减少：非CPAP或机械通气条件下。 2.肺成熟度评估： （1）羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值： ≥2提示肺已成熟；1.5～2为可疑；＜1.5提示肺未成熟 （2）胃液泡沫试验： 无泡沫为阴性，提示无表面活性物质（支持诊断）； +～++为可疑； ≥+++可排除新生儿呼吸窘迫综合征。 3.其他检查： （1）血气分析： PaO2↓、 PaCO2 ↑ 、PH ↓ 、BE ↓ （2）血电解质 胃液泡沫试验方法： 1.操作：取生后1小时内婴儿胃液1ml加无水乙醇1ml，置入直径约1cm的玻璃试管内，以拇指盖住管口用力振荡15秒钟后静置15分钟。 2.结果： 无泡沫者为阴性； 试管边缘1/3 或不足1/3周有泡沫为+； 液面周边大于1/3至整个管周有泡沫为+ +； 试管周边有两层或更多泡沫为+ + +。 3.原理：表面活性物质有助于泡沫的形成，而无水乙醇则阻止泡沫的形成。 （四）诊断 （五）鉴别诊断 （1）B组β溶血性链球菌（GBS）感染性肺炎： 国内少见，孕妇有羊膜早破史或妊娠后期感染史。 （2）湿肺： 多发生于足月小样儿或剖宫产儿。 病情较轻，病程较短，呈自限性，纠正缺氧后，大多数在24～48小时症状消失。 （3）胎粪吸入性肺炎： 有窒息史或胎粪吸入史，胸片有不规则斑片状阴影，肺气肿明显。 （六）治疗 1.纠正缺氧，使PaO2维持在50～70mmHg。 鼻塞持续正压呼吸（CPAP）：压力在5～8cmH2O。 机械通气：经上治疗PaO2＜50mmHg，PaCO2＞ 60mmHg， 或频发呼吸暂停，则应插管用呼吸机正压通气（IPPV） 2.肺泡表面活性物质替代疗法：如固尔苏，宜尽早用。 每次100～200mg/kg，经气管插管滴入肺中，无需更换体位，必要时间隔6～12小时可重复使用100mg/kg。 3.基本治疗： 纠正酸中毒、预防继发感染、能量供给、适宜入液量（60～80ml/kg）。 4.关闭动脉导管： 可用吲哚美辛（消炎痛），共用3剂，每剂间隔12小时，剂量分别为0.2、0.1、0.1mg/kg，以静脉滴注者效果较好。 也可选用布洛芬口服，首日剂量为 10mg/（kg·d），之后24小时、48小时再重复1次，每次5mg/kg。 【预防】 不可避免发生早产的孕妇，产前给予肾上腺皮质激素（如倍他米松或地塞米松），以预防早产儿发生新生儿呼吸窘迫综合征或减轻其症状。 预防均需在分娩前7天至24小时给予。 六、新生儿黄疸 黄疸在其他任何年龄都常见，但在新生儿，血中未结合胆红素过高可引起胆红素脑病（核黄疸），常导致死亡和严重后遗症。 因此，对每个黄疸患儿均应尽快找出其原因，及时治疗。 （一）新生儿胆红素代谢特点 1.胆红素生成多 新生儿每天胆红素生成量约为成人的2倍多，原因如下： ①红细胞数量相对较多且破坏亦多 ②红细胞寿命短 ③其他来源的胆红素生成较多 2.转运胆红素能力不足 白蛋白较低、酸中毒等影响胆红素与白蛋白联结。 3.肝功能发育不成熟 ①肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低 ②形成结合胆红素功能差，DUPGT量少、活性差 ③排泄结合胆红素功能差，易致胆汁淤积 4.肠肝循环增加 ①由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆素原（尿胆原、粪胆原等）； ②新生儿肠内β葡萄糖醛酸苷酶的活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠壁吸收经门静脉而达肝脏，因此加重了肝脏的负担。 5.新生儿期多种因素可加重黄疸 缺氧、饥饿、低血糖、寒冷、脱水、便秘、酸中毒、药物因素、多种疾病（头颅血肿或颅内出血）等出现时则更易发生黄疸或使原有黄疸加重。 （二）新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别 特点 生理性黄疸 病理性黄疸 黄疸 足月儿2～3天出现，4～5d达高峰， 5～7d消退早产儿3～5天出现， 5～7d达高峰，7～9d消退 早，可在生后24h内出现 持续时间 足月儿最迟2周消退；早产儿最迟3～4周消退 持续不退，足月儿＞2周，早产儿＞4周黄疸退而复现，或进行性加重 血清胆红素程度 足月儿＜221μmol/L（12.9mg/dl）早产儿＜257μmol/L（15mg/dl） 足月儿＞221μmol/L（12.9mg/dl）早产儿＞257μmol/L（15mg/dl） 每日胆红素升高 ＜ 85μmol/L（5mg/dl） ＞ 85μmol/L（5mg/dl） 血清结合胆红素 ＜ 34μmol/L（2mg/dl） ＞ 34μmol/L（2mg/dl） 一般情况 良好，不伴有有其他症状 引起病理性黄疸的疾病表现         A.血清胆红素85 ≥μmol/LB.血清胆红素≤ 171μmol/LC.血清胆红素<221μmol/LD.血清胆红素＞257μmol/LE.血清胆红素＞342μmol/L1 早产儿病理性黄疸 『正确答案』D     2 足月儿生理性黄疸 『正确答案』C     3 当发生胆红素脑病 『正确答案』E     A.出现 B.达高峰 C.自然消退 D.肝脏进行性增大 E.肝功能损害 1 新生儿生理性黄疸常在7～14d 『正确答案』C     2 新生儿生理性黄疸多在4～5d 『正确答案』B     3 新生儿生理性黄疸常在出生后2～3d 『正确答案』A     （三）病理性黄疸病因分类 病因分类 常见疾病 胆红素生成过多 （1）红细胞增多症：如母-胎或胎-胎输血（2）血管外溶血：如各种出血性疾病（3）免疫性溶血病：如新生儿溶血病（4）感染性疾病：如新生儿败血症（5）肠肝循环增加：如母乳性黄疸（6）红细胞酶缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（7）红细胞形态异常：如遗传性球形红细胞增多症（8）血红蛋白病：如地中海贫血 病因分类 常见疾病 胆红素代谢障碍 （1）新生儿窒息（2）先天性甲状腺功能减低症 胆汁排泄障碍 （1）新生儿肝炎（2）先天性胆道闭锁（3）胆汁黏稠综合征     【例题】导致新生儿胆红素生成过多的疾病是A.新生儿败血症B.胆汁粘稠综合征C.先天性胆道闭锁D.新生儿窒息E.先天性甲状腺功能减低症 『正确答案』A     七、新生儿溶血病 新生儿溶血病系指母、婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，同时发生同族免疫反应而引起的溶血。 （一）发病机制 ABO血型系统 Rh血型系统 抗原 A/B D/E/C/d/e/cD抗原性最强，其次为E 抗体产生 胎儿RBC进入母体；植物、寄生虫和其它病原体 胎儿RBC第二次进入母体 多见 母亲是“O”型血，胎儿为“A”或“B”型血 母亲为Rh（-）胎儿为Rh（+） 发病 多见多见于第一胎 少见一般发生在第二胎 病情 轻，很少发生胆红素脑病 重，极容易发展为胆红素脑病       （二）临床表现 ●早期出现黄疸（出现早/上升快） ●贫血（溶血） ●肝、脾大（髓外造血） ●胎儿水肿 ●胆红素脑病 胆红素脑病（核黄疸）——最严重的并发症 当未结合胆红素超过临界值： 足月儿＞342μmol/L（20mg/dl） 早产儿＞257μmol/L（15mg/dl） 即可通过血脑屏障与神经组织结合发生胆红素脑病。 【Rh与ABO血型系统溶血的比较】 临床特征 Rh 血型系统 ABO血型系统 贫血 重、早 轻、晚 黄疸 重、早，24h内 轻、中度，2～3天 胎儿水肿 常见 罕见 肝、脾大 明显 少见 胆红素脑病 高度危险 很少       【胆红素脑病的分期及临床表现】 分 期 表现 持续时间 警告期 嗜睡、反应低下、吸吮无力，拥抱反射减弱，肌张力减低 12～24h 痉挛期 双眼凝视、肌张力增高、角弓反张，前卤隆起，惊厥，发热 12～48h 恢复期 吃奶及反应好转，抽搐减少，呼吸好转，肌张力渐恢复 2周 后遗症期 出现手足徐动，眼球运动障碍，听觉障碍，牙釉质发育不良（胆红素脑病四联症）。常遗留脑瘫、智能落后 病后2月或更晚，持续终生       （三）辅助检查 1.产前检查 常规检测母、子血型，若母为O型或Rh阴性时应检查父亲血型。 Rh血型不合者于妊娠12～16周，28～32周和36周时检查母血抗体，如滴度增高，进一步检测羊水胆红素浓度，增高即可确诊。 胎儿水肿及并发腹水时B型超声波检查可协助诊断。 2.产后检查 检查项目 Rh 血型系统 ABO血型系统 血型 母亲Rh（-）婴儿Rh（+） 母亲“O”型婴儿“A”或“B” 贫血 Hb↓，网织红细胞↑有核红细胞↑ Hb↓ 免疫血清血 改良Combs试验 + + 抗体释放试验 + + 游离抗体含量（评价是否继续溶血） + +         注意： 改良直接抗人球蛋白试验（即改良Coombs试验）阳性与抗体释放试验阳性均表明患儿红细胞已致敏，故均为确诊试验。 游离抗体试验有助于估计是否继续溶血及换血后的效果，但不是确诊试验。 （四）诊断 病史：母儿血型不合、流产、死胎、输血史 + 临床表现：早期出现黄疸进行性加重、贫血、水肿 + 实验室检查：母儿血型不合、Coombs（+） （五）治疗 1.产前治疗——了解 （1）血浆置换：孕妇血中Rh抗体1：64时应考虑血浆置换术以清除Rh血型抗体。 （2）宫内输血：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，而肺未成熟者可行宫内输血。 （3）苯巴比妥：孕妇分娩前1～2周口服苯巴比妥60mg/d，以诱导胎儿葡萄糖醛酸酶的产生。 （4）提前分娩：羊水中胆红素明显增高，且卵磷脂与鞘磷脂（L/S）之比大于2者可考虑提前分娩，以免进一步发展为胎儿水肿或死胎。 2.新生儿期治疗 （1）光照疗法 （2）药物治疗 （3）换血疗法 （1）光照疗法： 波长：427～475nm 强度：160～320W 距离：20～40cm 注意事项：翻身、避免脱水、眼睛及生殖器遮盖保护 光疗指征：足月儿胆红素＞205μmol/L（12mg/dl） 早产儿胆红素＞171μmol/L（10mg/dl） 避免青铜症：结合胆红素＞68.4μmol/L（4mg/dl）时不予光疗。 （2）药物治疗： 肝药酶诱导剂：口服苯巴比妥； 输注白蛋白或血浆； 纠正缺氧、酸中毒； 静脉滴注丙种球蛋白； 肠道益生菌。 （3）换血疗法： 换血意义： 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血； 换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病； 换入RBC，纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 换血指征： ①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L（4mg/dl），血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。 ②生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L （0.7mg/dl）者。 ③总胆红素已达到342μmol/L（20mg/dl）者。 ④不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。 ⑤小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。 换血量：150～180ml/kg（约全血量的2倍） 血型选择： Rh溶血→Rh系统与母亲同型、ABO系统同患儿； ABO溶血→AB型血浆+O型红细胞（最好）。 （六）预防 Rh阴性孕妇：在流产或娩出Rh阳性婴儿3天内肌注抗D-IgG300μg，此剂量可中和10ml胎儿血，以避免产妇被致敏。 在流产、羊膜穿刺后，因产前出血或宫外孕输过Rh阳性血时，亦应采用同样剂量预防。 【例题】新生儿出生体重3.2 kg。生后48小时血清总胆红素257 μmol/L（15 mg/dl），结合胆红素34.2 μmol/L（2 mg/dl）。首选治疗方案是A.光照治疗B.抗生素疗法C.肌注苯巴比妥钠D.换血疗法E.应用利尿剂 『正确答案』A     【例题】足月婴，生后1天内出现黄疸，拒哺。查体：嗜睡，面色苍白，Hb 90 g/L，血清未结合胆红素342 μmol/L。1.此患婴的可能诊断是A.新生儿肝炎B.新生儿胆管发育不佳C.新生儿溶血病D.新生儿败血症E.新生儿硬肿症 『正确答案』C     2.首选的检查是A.肝功能B.血常规C.血培养D.血型E.肾功能 『正确答案』D     3.首选的治疗是A.输注葡萄糖液B.应用抗生素C.应用病毒唑D.换血疗法E.光照疗法 『正确答案』D     八、新生儿败血症 新生儿败血症是指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长繁殖、产生毒素，造成的全身性严重的炎症反应。 发病率、死亡率均较高，尤其是早产儿。 （一）病因 1.病原菌： 我国以葡萄球菌最常见，其次为大肠杆菌等G-杆菌； 近年来表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌等机会致病菌所致感染有增加趋势。 2.感染途径→决定发病时间 （二）临床表现 一般表现 不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升、反应低下等非特异症状——“五不一低下” 各系统表现（较特异） 黄疸 生理性黄疸迅速加重或退而复现（有时是唯一表现） 肝脾大 轻～中度大 出血倾向 皮肤黏膜瘀点、瘀斑、针眼渗血，消化道出血、肺出血等 休克 面色苍灰、皮肤呈大理石样花纹，血压下降、尿少或无尿，硬肿等 其他 呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹；呼吸窘迫或暂停、青紫 合并症 肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎等       （三）辅助检查 1.外周血象：血白细胞总数＜5×109/L或＞20×109/L、中性粒细胞中杆状核细胞比例≥20%、粒细胞内出现中毒颗粒或空泡、血小板计数＜100×109/L 2.细菌培养 血培养：阳性可确诊，但阴性结果不能除外诊断； 脑脊液、尿培养 3.急相蛋白：C反应蛋白（CRP）反应最灵敏，感染6～8小时内即上升。CRP≥15ug/ml提示败血症，如持续增高证明感染尚未控制。 （四）诊断 （五）治疗 1.抗菌疗法： 早用药、静脉给药、联合给药、足疗程（一般1～2周，重症者2～3周） 根据药敏试验选择敏感抗生素 葡萄球菌感染：宜选择耐酶青霉素、第一代头孢菌素、万古霉素； G-杆菌：宜选用氨苄青霉素或第3代头孢菌素。 厌氧菌：甲硝唑。 2.治疗并发症：抗休克、纠正酸中毒和缺氧； 3.清除感染灶 4.支持疗法 5.免疫疗法 【例题】（1～2题共用题干）女，8天，足月顺产，母乳喂养。近2日来哭声低弱，不吃奶，黄疸加重。体检：体温不升、面色发灰，脐部有脓性分泌物。血清总胆红素221μmol/L（13mg/dl），直接胆红素17μmol/L（1mg/dl），子血型“O”，母血型“A”。1.引起黄疸的原因是A.母乳性黄疸B.新生儿肝炎C.新生儿败血症D.新生儿Rh溶血E.新生儿ABO溶血 『正确答案』 C     2.关于新生儿败血症，错误的是A.临床表现常不典型B.可出现黄疸C.可伴肝脾肿大D.易并发脑膜炎E.均有高热 『正确答案』E     九、新生儿寒冷损伤综合征 又称新生儿硬肿症，指新生儿期多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬及水肿，主要由受寒引起，表现为低体温、皮肤硬肿，重者可发生多器官功能受损。 寒冷季节，生后1周内新生儿、早产儿及低出生体重儿多见，或有严重感染、窒息史。 （一）病因 （二）临床表现 一般情况：“五不一低下” （不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、反应低下） 低体温（肛温）：重度＜30℃ ←中度→ 35 ℃ ≤轻度 硬肿 顺序：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身 面积：头颈部20%、双上肢18%、前胸及腹部14%、 后背及腰骶部14%、臀部8%、双下肢26% 肤色：早期如熟虾，严重者面色苍白或发灰 多器官功能受损 病情分度： 新生儿寒冷损伤综合征病情分度 程度 硬肿范围 体温（肛温） 器官功能改变 轻度 ＜20% ≥35℃ 无或轻度低下 中度 ～50% ≥30℃肛温＜35℃ 功能损害明显 重度 ＞50% ＜30℃ 明显低下，肾衰竭、DIC、肺出血、休克         （三）治疗 1.复温——是治疗的关键。 轻度患儿（肛温≥30℃）立即置入30℃的暖箱内，调节箱温于30～34℃，力争6～12小时患儿体温恢复正常。 重度患儿（＜30℃）置于箱温高于肛温1～2℃的暖箱中复温，每小时提高箱温1℃（不＞34℃），使患儿体温在12～24小时恢复正常。 2.热量和液体补充： 开始热量按每日50kcal/kg（210kJ/kg），逐渐增至每日100～120kcal/kg（419～502kJ/kg）。 输液量一般控制在每日60～80ml/kg，速度不宜过快。 3.控制感染 4.纠正器官功能障碍 【例题】治疗与护理新生儿硬肿症的首要措施是A 供给足够的热量B 供给足够的液体C 逐渐复温D 预防各种感染E 加强皮肤护理 『正确答案』C