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侵袭性深部酵母菌感染致溶骨性破坏.doc

侵袭性深部酵母菌感染致溶骨性破坏

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2017-09-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《侵袭性深部酵母菌感染致溶骨性破坏doc》,可适用于综合领域

侵袭性深部酵母菌感染致溶骨性破坏临床肺科杂志年月第卷第期侵袭性深部酵母菌感染致溶骨性破坏范晓云刘荣玉汪伟民汤一珍陆友金张妍蓓赵卉张志红【摘要】报告我科近期收治例侵袭性深部酵母菌感染引起溶骨性破坏的病例初病时曾怀疑肺结核,肺癌骨转移,后骨髓,血及皮下脓肿穿刺液均培养出同一种酵母菌,同时发现全身多处骨质破坏结合复习文献探讨了真菌感染致溶骨性损害以由于』临床无特征性,常易误诊确诊需作真菌培养马尔尼菲青霉菌感染引起多见,此真菌特征为温度双相性,可产生红色色素两性霉素B脂质体及伊曲康唑治疗有效【关键词】酵母菌深部真菌感染马尔尼菲青霉菌Osteoi~iclesionbyprogressivesystemicyeastfungusinfectionFANXiaoyun,LIURongyu,WANGWeiminetalDivisionofRespiratoryDiseases,DepartmentofInternalMedicine,InstitueofGeriatrics,ThestAffilatedHospitalofAnhuiMedicalUniversityAnhuiChina【Abstract】Onecaseofosteolyticlesioncausedbyprogressivesystemicyeastfu"gusinfectionW$reportedinthestudyDifferentialdiagnosesofpulmonarytuberculosis,andlungcarcinomawithosseousmetastasiswereconsideredMycologicalcultureofbonemarrow,peripheralbloodandpucturefluidofsubcutaneousabscessconfirmedthediagnosisofthesameyeastfu"gusinfectionThepaperconductedliteraturereviewinthestudyareaandexploredthemostlikelyinfectionbyponicilliummarneffeithatmightcauseosteolyticdamagesSincethereWasnospecificclinicalmanifestationforpenicilliummarne~rinfection,ithasbeenoftenmisdiagnosedTheconfirmationofthediagnosisofthediseaserequirescultureofpathogenicfungusfromclinicalspecimensThefu"gusisthermallydimorphicandproducesredpigmentAmphotericinBliposomeanditmconazoleareeffectiveintreatingponicilliosismarneffei【KeyWords】yeastfontssystemicfu"gusinfectionponicilliummarneffei随着大量抗生素,动静脉导管和其他插管的使用,以及组织器官移植,化疗等治疗手段在临床的应用,酵母菌感染的病人呈上升趋势…,但深部真菌感染引起骨质损害非常少见,现将我科近期收治的例患者报告如下患者男性,岁,农民安徽人,因反复咳嗽,咳痰月,不规则高热,发现皮下包块月于年月'日入院,患者于年月拔藕时不慎划破左手中指,未注意,数日后手指化脓,抗炎治疗后手指痊愈,出现咳嗽,吐痰,痰中带血,于月中旬感颈部疼痛,后颈部不能直立,月日外院颈椎MRI示环椎骨质破坏,胸腔CT示右肺下叶占位,右肺中叶片状阴影,考虑肺癌可能,左锁骨上肿块吸取出脓液,见大量中性粒细胞,少量坏死物,表现炎性改变,结核待排年月日骨ECT示多处骨骼异常,结合临床考虑骨转移可能,于月日开始抗痨治疗,年月以来全身皮肤不断出现新的皮下结节,伴有不规则高热,体温最高达~C因诊断不明转来我院,既往体健否认不洁性生活史体检:T:~C,P:次分,R:次分,BP:mmHg,体重一般状况差,消瘦,贫血貌左颈部可扪及数枚豌豆大小质硬的淋巴结,活动度好,无痛,全身皮肤有大小不等多个皮下脓肿,表面无红肿,有波动感,尤以左侧胸壁脓肿最大,直径约厘米,两下肺呼吸音低下,心脏正常,腹软,肝脾肋下未及外生殖器未见明显异常入院时查血常规:WBC:×L,N:,L:,M:,RBC:×LHB:gLHct:,pit:×L尿常规:尿蛋白,尿隐血(一),尿胆原(),胆红素(一),WBC及RBC(一)大便常规(一)血清总蛋白g,L,白蛋白g,L,球蛋白O作者单位:安徽医科大学第一附属医院干部呼吸内科g,L,总胆红素moLL,直接胆红素moLL,间接胆红素moLL,ALT和AST正常,肾功能正常HBsAg,HBsAb,HBeAgHBeAbHBcAbPreSHAVIgMHCVAbTPAb皆阴性,多次HIV阴性,ESR:mmh,肿瘤五项指标除sF高达lngml以外均正常,多次痰找抗酸杆菌,细胞学检查均阴性,血,皮下脓肿穿刺液,骨髓均培养出同一种酵母菌,药物敏感实验对两性霉素B,氟康唑,伊曲康唑均敏感由于实验室条件限制而未能进一步分型骨髓检查示:增生性贫血骨髓象骨盆平片:右侧髂骨翼外上缘见"虫蚀样"密度减低区(图)胸片:右下心缘旁见片状阴影,左肺透亮度增高,左侧锁骨外侧段溶骨样破坏(图)胸腹CT:右肺多发斑片状致密阴影,伴纵隔淋巴结肿大,右侧胸部,腹后壁脊柱旁及脊柱棘突旁多发低密度阴影伴邻近椎体附件骨质破坏(图),头颈部MRI:右侧咽后壁及咽旁间隙,右颈部皮下脓肿可能C骨髓炎患者经以上特殊实验室检查诊断为侵袭性深部酵母菌感染,从上述图例中可见全身广泛的溶骨性破坏患者住院后先予抗炎,抗结核治疗,待培养出酵母菌后,乃改用抗真菌治疗,开始用大扶康mgd治疗d仍高热,后改用伊曲康唑mgd,d天后改为mgd静滴d后改为口服mgd,运用伊曲康唑第d起体温逐渐下降,在伊曲康唑治疗d时因考虑马尔尼菲青霉菌而加用两性霉素B脂质体,从mgd静滴开始,逐渐增至,,,Omgd,加入GSml内避光静滴h,患者一般状况改善,治疗d时体温完全正常,原皮下结节逐渐全部消除两性霉素B脂质体运用过程中出现肾功能损害,低血钾,予保肾,补钾等处理后好转,用至大约g时,患者出现严重的白细胞,血小板下降,故将两性霉素B脂质体减量,无好转,直至停药最后改用伏立康唑和一氟胞嘧啶,目前患者仍在临床肺科杂志年月第卷第期治疗之中图骨盆平片显示右侧髂骨翼外上缘"虫蚀样"密度减低区图全胸片显示左侧锁骨外侧段溶骨样破坏图胸部CT显示右侧脊柱棘突旁脓肿伴棘突骨质破坏讨论侵袭性深部酵母菌感染常常侵犯呼吸系统,泌尿系统,消化系统等,但引起溶骨性损害的并不多见真菌感染引起骨质破坏的临床表现及影像学检查均无特异性,且难以与肿瘤骨转移,结核等感染相鉴别,故明确诊断很困难本例是一罕见的病例,外院曾考虑肺癌骨转移,结核菌感染但患者血,骨髓及皮下结节穿刺液均培养出同一种真菌,结合临床考虑马尔尼菲青霉菌病,并以抗真菌性药物治疗有效马尔尼菲青霉菌病是由马尔尼菲青霉菌(penicilliummarneffei)引起的一种少见的深部真菌感染性疾病年,Capponi等首次从越南竹鼠肝脏中分离获得,并证实了其在鼠类的致病性"我国的广西银星竹鼠也是其中间宿主,可以引起人类局限性或播散性深部真菌病年DiSalvo等报告了例霍杰金淋巴瘤患者的脾脏化脓性结节中找到病原体,这是人类首例自然感染病例HIV感染合并马尔尼菲青霉菌病是Piehl等于年在美国第一次报道以后各地报告病例逐渐增多,主要是在东南亚地区和中国南部或曾到此旅游者马尔尼菲青霉菌病已成为东南亚地区爱滋病患者最常见,最重要的机会性感染之一,但研究发现马尔尼菲青霉菌也可感染无明显免疫力下降的健康人群本例患者既往身体健康马尔尼菲青霉菌重要的病原学特点是青霉菌中唯一的双相菌不同的培养条件表现形态不同条件下菌落呈暗红色,表面绒毛状,其周围逐渐出现红葡萄酒样色素,扩散入培养基中而使之呈现特征性的红葡萄酒色显微镜下,培养时马尔尼菲青霉菌呈菌丝相,可见分支分隔菌丝体,分生孢子梗透明,表面光滑,有典型帚状枝,瓶梗,个,多为双轮生,稍有不对称但在组织中或培养时菌落呈灰白色,表面光滑为酵母相,培养基无颜色变化显微镜下,培养标本可见圆形,椭圆形的酵母样细胞,其形态与组织胞浆菌形态极为相似,常易误诊仔细辨认,细胞外马尔尼菲青霉菌菌体较长,横径与长径为:,:,两端钝圆,略弯曲,呈腊肠形,可见横隔将其分为两段马尔尼菲青霉菌病临床表现常缺乏特征性,在免疫正常和免疫反应低下的病人中表现有所不同,免疫力低下者更容易感染,当机体免疫功能尚正常时,多表现为局限型,主要表现在肺部时,易于肺结核混淆,主要表现为发热,肝脾淋巴结肿大时,需与淋巴瘤等相鉴别如机体免疫功能降低时,大多表现为播散性,常见于长期使用皮质激素,免疫抑制剂,免疫功能缺陷如艾滋病等患者最常见的全身表现为:不规则发热,体重减轻,贫血等播散型还表现为:()皮肤损害,多见于面部,躯干,耳廓,手臂等处()多数病人有肝,脾,淋巴结肿大()部分病人有肺部症状,如咳嗽,咯血等()极少数有溶骨损害本例患者虽无长期使用皮质激素,免疫抑制剂等,免疫功能亦无明显缺陷,但临床表现符合播散型表现,说明马尔尼菲青霉菌感染严重此病的确诊需做真菌培养及温度试验一旦高度怀疑,需及时从临床获得标本如痰液,血液,脓液,组织活检(如皮损,淋巴结等)以及骨髓做真菌培养,关键是想到这个疾病应作温度试验对马尔尼菲青霉菌病的治疗,建议用二性霉素B和伊曲康唑替代氟康唑,因文献已多次报道该菌对氟康唑不敏感或易产生耐药性,治疗易复发由于此症少见,临床表现无特异性,诊断不易考虑,由于该菌在不同温度条件下形态有很大差别,而很多实验室真菌培养常规只作cc一种条件,故很难发现霉菌相的特征,极易造成误诊,漏诊,所以正确的培养方法对检出该菌十分重要故临床抗炎,抗结核治疗无效的患者要想到真菌感染可能,如发现真菌感染伴溶骨性破坏时,应及时想到马尔尼菲青霉菌病等一些少见病患者的预后与能否尽早诊断及尽快地抗真菌治疗密切相关参考文献KaoA,BrondtME,PruittWR,etaTheepidemiologyofcandi临床肺科杂志年月第卷第期demiaintwoUnitedStatescitiesresultsofpopulationbasedactivesurveivlanceClinInfectDis:,仉建国,翁习生,叶启彬,等霉菌性脊拄炎一例报告中华骨科杂志:,DuongTAInfectionduetoPenicilliumlnameffeianemergingpathogen:reviewofreportedcasesClininfectDis,,:,lODisalvoAFInfectioncausedbyPenicilliummameffei:descriptionoffirstnaturalinfeetioninmanAmJClinPatho:,PiehlMR,KaplanRI,HaberMHDisseminatedpenicilliosisinapatientwithacquiredimmunodeficiencysyndromeArchPatholLabMed,,:,尹松梅,吴裕丹,聂大年,等爱滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌感染例临床分析中华实用内科杂志,,:l,收稿日期:呼吸病研究气管插管患者非计划性拔管的原因及预防代家枝田玉珍机械通气已经被广泛应用于临床抢救中,但在所有机械通气中,较勾常见的严重并发症之一是气管插管非计划性拔管气管插管患者自行拔管如发现不及时或处理不当,有可能成为患者的致死原因患者可因失去有效的呼吸道而发生窒息,完全依赖机械通气的患者则出现呼吸暂停,有自主呼吸的患者可能出现肺泡低通气,引起急性缺氧,甚至循环骤停,从而延长患者机械通气的时间,治疗费用也会增加我科从年至年对例气管插管患者,采取积极预防措施,临床收到满意效果气管插管患者非计划性拔管的预防加强沟通,做好心理护理和知识宣教有研究表明,对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题,如冷,热,呼吸费力,疼痛,大小便,卧位不适,胸闷等,以点头或摇头表示是与不是,或将患者常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给患者看,让患者指出想要表达的意思,可以取得较好的沟通效果音乐疗法也具有良好的心理作用给病情稳定,清醒的患者听一些曲调舒缓的音乐,可以减少其恐惧,焦虑心理,减轻由于置管所致烦躁情绪,降低自行拔管的几率,在治疗护理过程中对待患者要细心,耐心,还应注意向患者家属做必要的解释工作,以取得他们的理解与支持,配合治疗插管方式的选择经口插管比经鼻插管较易发生插管,对慢性呼吸道疾病的患者,尽可能选用经鼻气管插管,因经鼻插管容易固定,口腔护理容易进行,而且经鼻插管管径细,对咽喉部刺激小,又不影响进食,进水,患者可耐受较长时间,相对不易拔管有力的插管固定正确固定气管插管,每日检查并及时更换固定胶布或固定带,气管插管的固定方法,确定深度后用胶带在导管外露的刻度作一个标记,对于气管插管比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加一条系带,长度依据患者头颅大小,绕过枕后沿乳突或耳廓上的插管上系紧,再环绕圈打结,松紧可以容纳一指左右,推动插管不滑动为宜,采用此方法意外脱管率明显降低作者单位:安徽省铜陵市人民医院呼吸内科注意气囊情况气管插管带充气套囊时,要特别测量并记录气管插管的外留长度,若外留部分变长说明导管有部分脱出,外留部分变短说明有下滑要及时复位,有充气囊时每h放气一气,每次,min,套囊充气量要预先测好,以能带动呼吸器并保证预定潮气量为宜,避免压迫气道黏膜形成溃疡或造成套囊破裂合理使用镇静剂对长期留置气管插管的患者或躁动的患者,合理地使用镇静剂,可以防止呼吸拮抗,减轻患者的不适对于术后疼痛,心情紧张,不耐受气管插管以及对被动体位不适的患者,应及早使用镇静,镇痛或肌松剂及时有效的肢体约束护士应在充分评估插管患者耐受程度的基础上,对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者,给予肢体约束约束前护士应详细向患者解释约束的目的,约束时利用附有软垫的约束带固定双手,要注意松紧适宜,其松紧度在于设法使患者手掌无法握拳,可在患者手掌心绑一大小适中的软垫或给患者戴上厚软手套,每h松解约束带次并协助被动活动,使患者身体处于舒适体置规范护理操作程序加强巡视,使用呼吸机的患者在翻身,吸痰时至少应有两人合作,保持头颈部与气管导管活动的一致性,更换位位时,先摆正头位再转动躯体,翻身时将气管插管与头部一起转动,动作不可过猛吸痰时由左手食指及中指夹住插管,无名指与小指置患者口角处,夹紧固定,拇指阻断负压,右手持吸痰管,旋转上提,时间小于Sec,禁止反复提拉吸痰时注意观察心率及血氧饮和度的变化,为了防止或减轻吸痰时出现的憋气,吸痰前后充分给氧min非常重要在患者易拔管的高危时段(pm一am,am一am)增加巡视次数,观察气管插管深度,及时发现,阻止患者的拔管行为,搬运患者过程中派熟悉情况的人看护管道小结通过对气管插管非计划性拔管危害性的充分认识,并采取有效的预防措施,使拔管发生率降到最低限度,从而确保患者的生命安全,全面提高对重症监护患者的护理质量收稿日期

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